超聲技術對功能性三尖瓣關閉不全患者手術前、后右心室功能的評估.pdf

1、目的:
　　 通過實時三維超聲心動圖技術及應變和應變率成像技術對于功能性三尖瓣關閉不全患者接受手術治療前、后右心室功能的評價,了解實時三維超聲心動圖技術及應變和應變率成像技術對于右心室功能評價的準確程度和實際應用價值。
　　 資料和方法:
　　 1.一般資料:
　　 1.1病例組:自2008年10月至2009年3月,選擇33例在我院心臟外科接受手術治療的左心瓣膜疾病合并功能性三尖瓣關閉不全患者,其中風濕性

2、瓣膜病變27例(單純二尖瓣病變11例,二尖瓣、主動脈瓣雙病變11例,單純主動脈瓣病變5例),退行性瓣膜病變6例(均為退行性二尖瓣病變)。男性患者12例,女性21例,年齡26-71歲(平均年齡54.5±13.0歲);所有病例三尖瓣反流均為繼發(fā)于瓣環(huán)擴大所致,呈功能性關閉不全,排除三尖瓣器質性病變(主要依靠術前心超檢查及手術過程中實際探查所見三尖瓣情況為排除依據(jù))。根據(jù)術前二維超聲心動圖檢查結果,入選病例中三尖瓣輕度反流9例,中度反流10例

3、,重度反流14例。據(jù)此,我們將入組患者分為輕度反流組(n=9)、中度反流組(n=10)和重度反流組(n=14)3組作為研究對象。術前心功能分級(根據(jù)NYHA標準):Ⅱ級11例;Ⅲ級21例;ⅠⅤ級1例。所有入選病例組患者均接受全麻+體外循環(huán)下心臟外科手術。在糾正左心瓣膜相應病變的同時,根據(jù)術中實際所見三尖瓣瓣葉情況及測量所得瓣環(huán)直徑,行三尖瓣成形術21例(重度反流組14例+中度反流組7例),三尖瓣未予處理12例(輕度反流組9例+中度反流組

4、3例)。
　　 1.2空白對照組:取健康志愿者9例,男性4例,年齡22-46歲,平均年齡29.4±8.6歲。健康志愿者均無心血管疾病病史及家族史,體檢、超聲心動圖、心電圖、胸部X線攝片等檢查無異常。
　　 2.手術方法:所有入選病例組患者均接受全麻+體外循環(huán)下心臟外科手術,在糾正左心瓣膜相應病變的同時,根據(jù)術中實際所見三尖瓣瓣葉情況及瓣環(huán)直徑,行三尖瓣成形術21例(重度反流組14例+中度反流組7例),三尖瓣未予處理12例

5、(輕度反流組9例+中度反流組3例)。合并左心瓣膜手術為:二尖瓣置換術(MVR)11例,二尖瓣+主動脈瓣雙瓣替換術(DVR)11例,二尖瓣成形術(MVP)6例,主動脈瓣置換術(AVR)5例。21例施行TVP處理的病例中,行De Vega成形術者14例,加用人工瓣膜成形環(huán)固定術行成形術者7例(佰仁思“C”形環(huán).5例,Edwards MC3環(huán)2例)。術中判斷成形是否成功主要依靠注水試驗觀察成形術之效果,如瓣葉閉合良好,僅殘余輕微至輕度反流,則

6、視為成形術成功,不再予以糾正;如局部反流明顯,則再進一步作環(huán)縮加強修復,予以糾正。
　　 2.1 De Vega法:用3-0帶墊片聚丙烯線連續(xù)縫合,環(huán)縮擴大的前后瓣環(huán),第一道縫合從前隔瓣交接開始,沿前瓣環(huán)和后瓣環(huán)順時針方向,一針間隔3-5mm,直至超過后隔瓣交界;第二道在第一道縫線外側2-3mm處,平行于第一道,每道需縫11-12針,間距和深度均勻,兩頭針穿過墊片,收緊縫線至瓣口能通過2指-2.5指寬(約30-32mm測瓣器),

7、達到注水無明顯反流。
　　 2.2人工瓣膜成形環(huán)固定術:以2-0滌綸線間斷褥式縫合,將適當型號的人工瓣環(huán)固定于三尖瓣環(huán)上,使擴大的瓣環(huán)縮小恢復瓣膜關閉的功能。
　　 3.數(shù)據(jù)采集:術前所有受檢者接受各項入院常規(guī)實驗室(胸部X線攝片、常規(guī)心電圖、傳統(tǒng)二維超聲心動圖等)以及血生化檢查。術前分別采集可用于三維超聲心動圖及組織多普勒應變和應變率成像方法分析的右心室相關超聲圖像及信息,保存于相應工作站用于后續(xù)進一步研究、分析。術后

8、3個月隨訪,復查傳統(tǒng)二維超聲心動圖及上述之三維超聲心動圖及多普勒成像技術檢查,檢查方法同術前。對于所保存的圖像和數(shù)據(jù)分別利用4D-RV function和Q-Lab專用軟件測量及計算術前及術后右心室舒張末、收縮末容積及右心室射血分數(shù)(RVEDV、RVESV、RVEF)及右心室相應各節(jié)段收縮期峰值應變(根據(jù)右心室游離壁及室間隔基底段、中間段及心尖段收縮期峰值應變e曲線測量各段應變值)。
　　 1.4統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0

9、統(tǒng)計軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計量資料以算術平均數(shù)士標準差的形式表現(xiàn),計量資料采用t檢驗,等級資料和非時間相關事件分析采用x2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。參數(shù)之間的相關分析采用Pearson相關分析。
　　 結果:
　　 1.所有患者術后均順利出院,無重大圍手術期并發(fā)癥。術后隨訪3個月。中度反流組及重度反流組患者術后肺動脈收縮壓較術前減小。接受三尖瓣成形手術患者術后3個月三尖瓣瓣環(huán)均有不同程度減小。所有患者術后3個月復查

10、超聲心動圖提示:輕微或無明顯三尖瓣反流8例,輕度三尖瓣反流21例,中度三尖瓣反流4例(其中2例為術前中度反流組未行三尖瓣成形術,2例為行De Vega三尖瓣成形術病例)。所有患者術后3個月心功能(NYHA標準)均恢復至Ⅰ-Ⅱ級。
　　 2.術前中度反流組、重度反流組RVEDV、RVESV較輕度組及對照組增大,RVEF值減小。術后3個月,中度反流組、重度反流組病例的RVEDV、RVESV較術前明顯減小,RVEF相應提高。
　

11、　 3.術前中度反流組、重度反流組右心室游離壁基底段收縮期最大應變較輕度反流組及對照組明顯降低。術后3個月,所有接受TVP患者右心室游離壁基底段收縮峰值應變較術前明顯提高。
　　 4.De Vega成形法和加用人工成形環(huán)成形法兩者術后短期療效無顯著差別,兩者術后均表現(xiàn)出右心室容積減小,右心室游離壁基底段相應收縮期最大應變提高。
　　 結論:
　　 1.功能性三尖瓣關閉不全患者右心功能受損,右室容量(尤其是中度、

12、重度關閉不全患者)較正常人顯著增加,右心室游離壁(主要是游離壁基底段)相應收縮期最大應變隨著功能性三尖瓣關閉不全的程度加重而明顯減低,右心功能下降。在糾正左心相應瓣膜病變的同時,對于功能性三尖瓣關閉不全的正確干預,能有效地改善手術后患者的右心功能,影響患者長期預后。
　　 2.實時三維超聲心動圖(RT-3DE)以及應變和應變率成像(SRI)技術能準確定量評估功能性三尖瓣關閉不全患者的右心功能,為臨床全面了解患者心功能及病情估價、