血糖波動(dòng)與ICU危重患者血清炎癥因子水平及病情預(yù)后的相關(guān)性研究.pdf

1、背景與目的
　　 由于應(yīng)激的關(guān)系，ICU 危重患者入院時(shí)普遍存在血糖升高現(xiàn)象，而高血糖又會(huì)加重危重患者心、腦、腎等重要器官功能的損傷，使病情進(jìn)一步惡化。應(yīng)激過程中的高炎癥因子血癥可能是引起患者血糖升高的原因之一，它和由其引起的高血糖狀態(tài)相互促進(jìn)，共同影響患者的預(yù)后。高血糖對(duì)機(jī)體組織器官的損害主要通過兩種方式體現(xiàn)，一是持續(xù)性血糖升高，二是較大的血糖變異度，即血糖波動(dòng)幅度。近年來的基礎(chǔ)和臨床研究表明[1，2]，血糖波動(dòng)可作為糖尿病慢

2、性并發(fā)癥的另一重要的獨(dú)立影響因素。而關(guān)于血糖波動(dòng)對(duì)ICU 危重患者炎癥因子和預(yù)后的影響目前尚缺乏系統(tǒng)性臨床觀察。本文通過對(duì)58例新入ICU危重患者進(jìn)行72 h 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring system，CGMS）計(jì)算平均血糖波動(dòng)幅度（mean amplitude of glucose excursions, MAGE），檢測(cè)患者血清中TNF-α（tumor necrosis factor,

3、TNF-α）、CRP（C-reactive protein, CRP）及IL-6（interleukin-6, IL-6）等炎癥因子水平，并對(duì)患者的預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行分析，以探討危重患者血糖波動(dòng)與炎癥細(xì)胞因子和患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床治療提供依據(jù)。
　　 方法
　　 一、對(duì)象選擇及分組
　　 選擇2010年1月至2011年1月入住我院ICU病房，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ（Acute Physiology and C

4、hronic Health Evaluation Ⅱ， APACHE Ⅱ）評(píng)分＞10分，符合應(yīng)激性高血糖診斷并且糖化血紅蛋白為4％～6％的非糖尿病危重患者，共60例，失訪2例，余58例，男性36例，女性22例，平均年齡（55.3±8.9）歲，其中腦出血14例，顱腦外傷13例，感染性疾病11例，腫瘤手術(shù)后9例，嚴(yán)重創(chuàng)傷7例，心肺復(fù)蘇后4例。入選患者入院12 h內(nèi)佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（continuous glucose monitorin

5、g system, CGMS）監(jiān)測(cè)患者平均血糖波動(dòng)幅度(mean amplitude of glucose excursions， MAGE)，測(cè)定空腹血清CRP、TNF-α和IL-6水平，整體分析MAGE與炎癥因子水平變化及APACHE II評(píng)分的關(guān)系；追蹤觀察28天預(yù)后。分組：（1）按患者入院24 h內(nèi)最差血清指標(biāo)值的APACHE Ⅱ7評(píng)分分為：A組11～19分（27例）；B組20～25分（21例）；C組＞25分（10例）。同時(shí)選擇

6、門診健康體檢者20例，男性11例，女性9例，平均年齡（53.8±4.6）歲，作為正常對(duì)照組。比較MAGE與APACHE II評(píng)分的關(guān)系。
　　 治療方法：入選患者采用0.9％氯化鈉注射液來代替葡萄糖注射液，如遇不能替代的特殊患者，可在葡萄糖補(bǔ)液中成比例加入胰島素（4～6 g葡萄糖加入1U胰島素）治療。同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，通過靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式提供適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)以維持機(jī)體細(xì)胞能量需要。對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激患者為避免影響血糖再度升高給

7、予相對(duì)低熱量營(yíng)養(yǎng)支持。并根據(jù)病情需要在血糖持續(xù)大于10mmol/L時(shí)，啟動(dòng)胰島素降糖治療。另外，如果遇到特殊患者，必須應(yīng)用明顯影響血糖的藥物從而對(duì)血糖波動(dòng)可能產(chǎn)生較大影響的，不入選研究。
　　 二、檢測(cè)項(xiàng)目及方法
　　 1．APACHE Ⅱ評(píng)分
　　 應(yīng)用APACHE Ⅱ評(píng)分軟件將患者入住ICU后第1個(gè)24 h內(nèi)12 項(xiàng)參數(shù)的最差值自動(dòng)計(jì)算出APACHE Ⅱ的總評(píng)分。
　　 2．平均血糖波動(dòng)幅度測(cè)定

8、>　　 采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS，美國(guó)Medtronic MiniMed 公司）給患者連續(xù)佩戴72 h后，通過專用軟件下載動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)圖譜進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以第一個(gè)連續(xù)完整的24 h動(dòng)態(tài)圖譜為主要計(jì)算依據(jù)計(jì)算平均血糖波動(dòng)幅度（Mean Amplitude of Glycemic Excursions, MAGE），因危重患者在最初入院24h內(nèi)接受醫(yī)源性干預(yù)相對(duì)較少，故所得MAGE 數(shù)值更貼近患者自身血糖水平。
　　 3．血清

9、TNF-α和IL-6水平測(cè)定
　　 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定，試劑盒購(gòu)自美國(guó)RB 公司。
　　 4．血清CRP水平測(cè)定
　　 采用比濁法完成。
　　 5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 所有檢測(cè)數(shù)據(jù)采用x±s表示，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；指標(biāo)之間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)；單因素分析采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用多元線性回歸分析、Logist

10、ic回歸分析。
　　 結(jié)果
　　 （1）58例危重患者入院24 h MAGE和血清CRP、TNF-α及IL-6水平較正常值均明顯升高，與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且MAGE與血清CRP、TNF-α及IL-6水平呈正相關(guān)；APACHE Ⅱ評(píng)分越高，MAGE、血清CRP、TNF-α及IL-6水平越高。
　　 （2）Pearson 相關(guān)分析顯示危重患者入院24 h內(nèi)MAGE與炎癥因子CRP、TNF

11、-α、IL-6及APACHERⅡ評(píng)分顯著相關(guān)（r分別為0.622，0.505，0.509，0.597；P＜0.01）。
　　 （3）多元線性回歸分析結(jié)果顯示，MAGE和IL-6對(duì)ICU 病例APACHERⅡ評(píng)分的影響作用較大（P＜0.05）。
　　 （4）死亡與存活病例比較結(jié)果顯示，死亡病例入院MAGE及APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯高于存活病例（P＜0.01）。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：MAGE 可影響患者預(yù)后，

12、其OR=4.401（95％CI：2.185～6.618，P<0.05）。
　　 結(jié)論
　　 （1）危重患者入院24 h內(nèi)血糖波動(dòng)（MAGE）及血清炎癥因子CRP、TNF-α、IL-6水平較正常值均顯著升高，且MAGE與血清炎癥因子水平呈正相關(guān)。
　　 （2）危重患者入院24 h內(nèi)MAGE與APACHERⅡ評(píng)分顯著相關(guān)。
　　 （3）MAGE、IL-6及性別對(duì)危重患者APACHERⅡ評(píng)分的影響作用較大。