凝血功能與危重癥患者預(yù)后的相關(guān)性研究.pdf

1、目的和背景:
　　凝血功能紊亂是重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU）中常見現(xiàn)象。由于創(chuàng)傷、感染、休克等各種原因，危重患者易出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，繼發(fā)炎癥反應(yīng)失控，凝血系統(tǒng)激活引起纖維蛋白沉積在各種器官，引起各臟器缺血和壞死，還可激活白細胞、血小板上的受體，導(dǎo)致血小板活化、血管細胞活化，從而引起白細胞活化，刺激血管內(nèi)皮產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)激活提高凝血和纖維蛋白形成，從而導(dǎo)致重要臟器缺血性損害和系統(tǒng)性炎癥反

2、應(yīng)引起凝血系統(tǒng)紊亂、纖維蛋白沉積、微血栓形成。炎癥反應(yīng)與凝血系統(tǒng)“交叉對話”，互相激活，互相影響。由于創(chuàng)傷、感染等各種原因造成生命或器官功能立即出現(xiàn)短暫或較長期的病理生理障礙,需要立即進行有效的氣道管理、呼吸循環(huán)支持、腦功能復(fù)蘇以及糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。因多重打擊，危重患者死亡率較高，有研究顯示住院天數(shù)超過3天者死亡率接近35％。有些患者癥狀不嚴重，但病情發(fā)展迅速，易被忽視，為防止?jié)撛诘奈Ｖ夭』颊卟∏檠杆賽夯?，了解危重患者臨床預(yù)后

3、迫切需要，評估危重患者疾病嚴重程度和預(yù)后、識別死亡風(fēng)險危險因素對臨床醫(yī)生有很大價值。APACHEII評分常被用作評估危重患者死亡率，其分值與危重疾病患者的預(yù)后呈正相關(guān)，隨著評分升高，預(yù)后逐漸變差，死亡可能性越大。然而它相對復(fù)雜，評分指標多，主觀性大，對個體死亡預(yù)測有一定偏差。所有危重患者尤其是合并MODS的患者幾乎均存在凝血功能紊亂，包括促凝因子活性增加、纖溶系統(tǒng)受抑、抗凝血因子活性下降等，嚴重凝血系統(tǒng)激活最終引起凝血因子消耗和出血傾向

4、，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生，是臨床常見急危重出血綜合征。凝血功能紊亂不僅是危重患者出現(xiàn)多器功能障綜合征的表現(xiàn)，更是其重要的觸發(fā)因素，不僅貫穿于重癥患者整個病理過程，也是危重疾病發(fā)生和發(fā)展主要因素之一，凝血指標在臨床檢測上相對快速、方便，然而目前單個凝血指標異常尤其是 D-二聚體異常是否能預(yù)測危重癥患者的預(yù)后還不太明確。為進一步明確危重患者中凝血功能紊亂發(fā)生率及其與危重患者預(yù)后相關(guān)關(guān)系，本文通過觀察危重癥患者入院后24小時內(nèi)凝血

5、指標；探討凝血功能對危重癥患者預(yù)后的判斷價值。
　　方法:
　　選取2013年1月至2013年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU住院患者940例，其中男性577例，女性363例，年齡平均（53.25±19.49）歲，排除預(yù)先使用抗凝劑如口服華法林、鼠藥中毒者。記錄患者入院24 h內(nèi)的血凝試驗及其他相關(guān)臨床資料。按出院時結(jié)局分為存活組及死亡組。存活組包括799例，死亡組共計141例，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析

6、。連續(xù)性數(shù)據(jù)變量以均數(shù)±標準差（x±S）表示，分類數(shù)據(jù)用百分率表示。根據(jù)方差是否齊性選擇應(yīng)用t檢驗或者校正t檢驗，如不滿足方差齊性則應(yīng)用非參數(shù)檢驗。多因素分析應(yīng)用logistic回歸分析；計算優(yōu)勢比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.單因素分析顯示：死亡組141例，占收錄患者總數(shù)的15%，其中男性90例，女性51例，平均年齡58.04±18.

7、17歲，研究危重患者所有參數(shù)中死亡組患者年齡、血小板、PCT、血糖、乳酸水平、ALT、AST、白蛋白、D-二聚體、PT、FIB、APACHEII評分均比生存組偏高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），是患者死亡的危險因素，而生存組與死亡組患者的性別、血鈉、直接膽紅素、間接膽紅素、肌酐、BNP。肌鈣蛋白、APTT、TT之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
　　2.多因素logistic回歸結(jié)果顯示：以患者出院結(jié)局為因變量，考慮AP

8、ACHEII評分主觀性因素較大，多因素分析時予以剔除，將年齡、PLT、PCT、血糖、乳酸水平、ALT、白蛋白、D-二聚體、PT、FIB作協(xié)變量，進行l(wèi)ogistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，與危重患者死亡有關(guān)的危險因子是：D-二聚體（OR=1.021，95%CI：1.002-1.04，P=0.032）、乳酸（OR=1.144，95%CI：1.037-1.262，P=0.007）。
　　結(jié)論:
　　1.凝血功能異常與危重患者預(yù)后