腮腺良性腫瘤區(qū)域性切除術(shù)與淺葉切除術(shù)的循證醫(yī)學(xué)分析.pdf

1、目的：目前，手術(shù)是治療腮腺腫瘤的主要手段，但無論是切除范圍還是手術(shù)方式都存在一定爭議。腮腺淺葉切除術(shù)（superficial parotidectomy，SP)是常用的手術(shù)方式之一，此術(shù)式大體步驟主要分為解剖面神經(jīng)各分支、結(jié)扎腮腺導(dǎo)管，最終切除包含腫瘤在內(nèi)的腮腺淺葉。該術(shù)式特點(diǎn)為：安全、切除范圍充足，復(fù)發(fā)率低。區(qū)域性切除術(shù)也稱腮腺淺葉部分切除術(shù)(partial superficial Parotidectomy)是一種創(chuàng)傷較小的腮腺良性

2、腫瘤切除方法，此術(shù)式步驟包括：解剖面神經(jīng)及其部分分支，保留了腮腺主導(dǎo)管及大部分分支導(dǎo)管和部分腮腺淺葉組織，這一術(shù)式既能保證腫瘤的完整切除，去除了復(fù)發(fā)因素，又保留了部分腮腺功能，改善了手術(shù)后的面部畸形，同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率得到減少。手術(shù)治療腮腺良性腫瘤的常見并發(fā)癥為：面癱、Frey綜合征、涎瘺、面部凹陷畸形等。
　　方法：本研究收集有關(guān)于區(qū)域性切除術(shù)和腮腺淺葉切除術(shù)的文獻(xiàn)，查閱文獻(xiàn)中比較兩種手術(shù)方法在術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥率，通過系統(tǒng)回

3、顧病例數(shù)據(jù)及并對其進(jìn)行Meta分析，為臨床術(shù)式選擇提供理論依據(jù)。
　　1、材料與方法
　　1.1、文獻(xiàn)檢索
　　在Pubmed，中國知網(wǎng)(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索比較區(qū)域性切除術(shù)和腮腺淺葉切除術(shù)手術(shù)方法的相關(guān)文獻(xiàn)，自1976年至2016年8月為文獻(xiàn)檢索時間。檢索方法為：中文的檢索詞即：腮腺腫瘤，區(qū)域性切除，部分切除術(shù)，腮腺淺葉切除；英文檢索詞：parotid, parotid neoplasm, partial s

4、uperficial parotidectomy, subtotal parotidectomy, segmental resection等，同時通過追溯文章中的參考文獻(xiàn)和采取高級檢索的方式以助于獲得更多文獻(xiàn)。
　　1.2、文獻(xiàn)的篩選
　　納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：
　　1)研究設(shè)計僅包括病例對照研究或隊列研究，個案報道和非對照研究等排除在外；
　　2)原發(fā)于腮腺的實質(zhì)性、上皮性腫瘤作為研究目標(biāo)，且臨床診斷必須為良性。涉及

5、復(fù)發(fā)，多發(fā)，惡性腫瘤和非涎腺來源腫瘤應(yīng)給予排除；
　　3)文獻(xiàn)內(nèi)應(yīng)明確并詳細(xì)描述兩種不同術(shù)式。本研究中，區(qū)域性切除術(shù)定義為：切除腮腺腫瘤及瘤周部分正常腺體，不解剖面神經(jīng)或僅解剖腫瘤涉及的部分面神經(jīng)分支；腮腺淺葉切除術(shù)定義為：解剖出面神經(jīng)，切除包括腫瘤在內(nèi)的全部或大部分腮腺淺葉。未明確描述手術(shù)方法者不予采納。
　　4)實驗組為區(qū)域性切除術(shù)，對照組為腮腺淺葉切除術(shù)；
　　5)病例數(shù)量≥5例，并且資料完整方可納入；
　

6、　6)論文中需包括面癱，復(fù)發(fā)，F(xiàn)rey綜合征，涎瘺等其中至少一項才可納入。如作者發(fā)表了數(shù)據(jù)及時間重復(fù)的多篇文章，則選擇最新者、或者數(shù)據(jù)最完整者。
　　1.3、資料提取
　　按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2位研究者分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取，出現(xiàn)分歧時，討論后、或者征求第三者意見后方可確定。資料提取內(nèi)容包括：
　　1)一般情況：包括第一作者，發(fā)表年份及研究者國別等；
　　2)研究設(shè)計分類；
　　3)病例例數(shù)；

7、　　4)隨訪時間；
　　5)復(fù)發(fā)及各種并發(fā)癥例數(shù)及發(fā)生率；
　　6)結(jié)論。
　　本研究納入的文獻(xiàn)大部分為回顧性研究，僅Ruohoalho J等的研究屬于前瞻性研究。
　　1.4、統(tǒng)計方法
　　采用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。統(tǒng)計分析指標(biāo)選用比值比(OR)值及其95％可信區(qū)間(CI)。納入研究的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時使用I2定量分析異質(zhì)性的大小。當(dāng)I2<50

8、%時，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；當(dāng)I2≥50%時，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用漏斗圖評估發(fā)表偏倚，結(jié)合Egger回歸進(jìn)一步分析。
　　結(jié)果：
　　2.1、檢索結(jié)果
　　通過檢索和文獻(xiàn)回顧，共檢索出212篇相關(guān)文獻(xiàn)，依照研究方法中納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對文獻(xiàn)進(jìn)一步篩選，獲得20篇文獻(xiàn)用于Meta分析。20篇文獻(xiàn)出版于1997年至2016年，其中來自德國2篇，中國12篇，美國，以色列，荷蘭，希臘，西班牙，芬蘭各1篇。2

9、0篇文獻(xiàn)共包括2376例患者，行區(qū)域性切除和淺葉切除的患者例數(shù)分別為1099例和1277例。每篇文獻(xiàn)研究至少涉及復(fù)發(fā)、Frey綜合征、面神經(jīng)損傷，涎瘺的發(fā)生等情況之一。
　　2.2、復(fù)發(fā)率
　　12篇研究包含了術(shù)后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率在行區(qū)域性切除術(shù)組和行淺葉切除術(shù)組中分別為1.14%(8/704)和0.62%(5/806)，納入各研究間無異質(zhì)性(P=0.98, I2=0.0%)，使用固定效應(yīng)模型。術(shù)后復(fù)發(fā)率在區(qū)域性切除術(shù)組和淺葉切

10、除術(shù)組兩組中未見統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.42)。
　　2.3、面神經(jīng)麻痹
　　16篇研究包含了暫時性面癱。術(shù)后暫時性面癱發(fā)生率在行區(qū)域性切除術(shù)組和行淺葉切除術(shù)組中分別為11.82%(101/854)和27.69%(239/1058)，納入的各研究間出現(xiàn)異質(zhì)性，但I(xiàn)2較低(P=0.09, I2=33%)，使用固定效應(yīng)模型。暫時性面癱發(fā)生率在行區(qū)域性切除術(shù)組低于行淺葉切除術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00001)。
　　9

11、篇研究包含了永久性面癱。術(shù)后永久性面癱的發(fā)生率在行區(qū)域性切除術(shù)組與行淺葉切除術(shù)組中分別為1.03%(6/579)和4.31%(31/695)，納入的各研究間出現(xiàn)異質(zhì)性，但I(xiàn)2較低(P=0.11, I2=40%)，仍使用固定效應(yīng)模型。永久性面癱的發(fā)生率，行區(qū)域性切除術(shù)組低于行腮腺淺葉切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。
　　2.4、 Frey綜合征
　　17篇文獻(xiàn)報道了Frey綜合征。行區(qū)域性切除術(shù)與行淺葉切除術(shù)術(shù)

12、后Frey綜合征的發(fā)生率分別為8.98%(75/835)和28.9%(327/1128)。納入的各研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.0001, I2=60%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。Frey綜合征發(fā)生率，行區(qū)域性切除術(shù)組低于行淺葉切除術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00001)。
　　2.5、涎瘺
　　9篇文獻(xiàn)報道了涎瘺發(fā)生率，行區(qū)域性切除術(shù)與行腮腺淺葉切除術(shù)術(shù)后涎瘺的發(fā)生率分別為5.71%(28/490)和2.96%(42/35

13、7)，納入的各研究間存在異質(zhì)性(P=0.03, I2=54%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。與淺葉切除術(shù)相比，區(qū)域性切除術(shù)術(shù)后涎瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.06)。
　　2.6、發(fā)表偏倚
　　漏斗圖顯示，本次采納的文獻(xiàn)均圍繞中心并且呈對稱排列，Egger回歸分析P值大于0.1，該研究無發(fā)表偏倚。
　　結(jié)論：通過比較，區(qū)域性切除術(shù)和腮腺淺葉切除術(shù)二者在復(fù)發(fā)率和涎瘺發(fā)生率方面無差異，但行區(qū)域性切除術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥，如面神經(jīng)麻