腮腺良性腫瘤包膜外切除術(shù)與淺葉切除術(shù)的循證醫(yī)學(xué)分析.pdf

1、目的:目前，腮腺良性腫瘤的治療手段是手術(shù)切除，但切除范圍及手術(shù)方式仍然存在爭(zhēng)議。腮腺淺葉良性腫瘤傳統(tǒng)的治療方法是腮腺淺葉切除術(shù)(superficial parotidectomy，SP)，此術(shù)式包括解剖面神經(jīng)各分支、結(jié)扎腮腺導(dǎo)管、切除包含腫瘤在內(nèi)的腮腺淺葉。腮腺淺葉切除術(shù)安全可靠，能夠最大限度的減少腫瘤復(fù)發(fā)。但是術(shù)后出現(xiàn)面癱、Frey綜合征、涎瘺、面部凹陷畸形等并發(fā)癥的幾率增加。腫瘤包膜外切除術(shù)(extracapsulardissect

2、ion，ECD)是一種創(chuàng)傷最小的腮腺良性腫瘤切除方法，此術(shù)式將腫瘤連同周圍1-3mm腫瘤包膜外薄層結(jié)締組織一并切除，保留腮腺組織，少分離或不分離面神經(jīng)。據(jù)報(bào)道與腮腺淺葉切除術(shù)相比，包膜外切除術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，而腫瘤的復(fù)發(fā)率并沒(méi)有增高。在臨床上，腮腺良性腫瘤手術(shù)選擇腮腺淺葉切除術(shù)還是包膜外切除術(shù)，目前還存在爭(zhēng)議，并沒(méi)有定論。本研究采用系統(tǒng)回顧和Meta分析方法，收集比較腮腺淺葉切除術(shù)和包膜外切除術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其術(shù)后復(fù)發(fā)率

3、和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析，為臨床選擇合適的手術(shù)方式提供理論依據(jù)。
　　方法:
　　1.文獻(xiàn)檢索
　　在Pubmed，中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索比較腮腺淺葉切除術(shù)和包膜外切除術(shù)兩種手術(shù)方法轉(zhuǎn)歸的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間截止到2014年3月。檢索策略為:英文文獻(xiàn)采用檢索詞:(1)extracapsulardissection, capsule dissection，(2)parotid neoplasm

4、, parotid tumor，parotid。中文檢索詞為腮腺，腮腺腫瘤，被膜外切除，包膜外切除。并通過(guò)手工檢索和追溯參考文獻(xiàn)獲得盡可能多的文獻(xiàn)。
　　2.文獻(xiàn)的篩選
　　納入及排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究設(shè)計(jì)應(yīng)為病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究，排除個(gè)案報(bào)道和非對(duì)照研究等;(2)研究目標(biāo)為原發(fā)于腮腺的實(shí)質(zhì)性、上皮性腫瘤，臨床診斷為良性。排除涉及復(fù)發(fā)，多發(fā)，惡性腫瘤和非涎腺來(lái)源腫瘤;(3)文獻(xiàn)應(yīng)明確描述腮腺淺葉切除術(shù)和包膜外切除術(shù)詳細(xì)的手術(shù)

5、方法。本研究中，包膜外切除術(shù)定義為:在腫瘤包膜外薄層結(jié)締組織外1-3mm切除腫瘤，不刻意尋找和解剖面神經(jīng);腮腺淺葉切除術(shù)定義為:尋找并解剖面神經(jīng)，將全部或部分腮腺淺葉及腫瘤一并切除。排除手術(shù)方法不明確者;(4)包膜外切除術(shù)作為實(shí)驗(yàn)組，腮腺淺葉切除術(shù)作為對(duì)照組;(5)納入文獻(xiàn)中，病例達(dá)到一定數(shù)量（≥5例），資料完整;(6)數(shù)據(jù)中應(yīng)至少包括下列預(yù)后指標(biāo)中的一項(xiàng)（復(fù)發(fā)，面癱，F(xiàn)rey綜合征，涎瘺）才可納入。如遇到同一作者發(fā)表了數(shù)據(jù)和研究時(shí)間重

6、復(fù)的多篇文章，則選擇最新研究或者包含病例數(shù)目多的研究。
　　3.資料提取
　　由2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如遇分歧，通過(guò)討論或征求第三位研究者的意見解決。資料提取內(nèi)容包括:(1)一般情況:包括第一作者，發(fā)表年份，作者國(guó)別等;(2)研究設(shè)計(jì);(3)病例數(shù)目;(4)隨訪時(shí)間;(5)復(fù)發(fā)、面癱，F(xiàn)rey綜合征、涎瘺的發(fā)生例數(shù);(6)結(jié)論。本研究納入的文獻(xiàn)除Uyar等和柴松嶺等的研究屬于前瞻性研究外，其

7、余均為回顧性研究。
　　4.統(tǒng)計(jì)方法
　　采用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。選擇比值比（OR）值及其95％可信區(qū)間（CI)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用x2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)采用I2對(duì)異質(zhì)性的大小進(jìn)行定量分析。當(dāng)I2＜50％時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;當(dāng)I2≥50％時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行評(píng)估，并采用Statal1.0軟件，結(jié)合Egg

8、er回歸進(jìn)一步分析。
　　結(jié)果:
　　1.檢索結(jié)果
　　通過(guò)原始檢索和參考文獻(xiàn)回顧，共檢索出143篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行了進(jìn)一步篩選，最終獲得15篇文獻(xiàn)用于Meta分析。15篇文獻(xiàn)出版于1979年至2013年，其中來(lái)自英國(guó)4篇，中國(guó)3篇，希臘2篇，德國(guó)2篇，挪威、土耳其、美國(guó)、意大利各1篇。15篇文獻(xiàn)共包括2929例患者，其中1796例接受包膜外切除術(shù)，1133例接受腮腺淺葉切除術(shù)。各文獻(xiàn)研究涉

9、及復(fù)發(fā)、面癱，F(xiàn)rey綜合征、涎瘺的發(fā)生情況。
　　2.復(fù)發(fā)率
　　14篇文獻(xiàn)涉及術(shù)后復(fù)發(fā)。包膜外切除術(shù)和腮腺淺葉切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別是1.29％(23/1776)和1.48％(16/1081)，無(wú)異質(zhì)性(P=0.76，I2=0.0％)，采用固定效應(yīng)模型。包膜外切除術(shù)和腮腺淺葉切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.55）。
　　3.面神經(jīng)麻痹
　　10篇文獻(xiàn)涉及暫時(shí)性面癱。包膜外切除術(shù)和腮腺淺葉切除術(shù)術(shù)后暫

10、時(shí)性面癱發(fā)生率分別為5.48％(74/1350)和22.94％(139/606)，出現(xiàn)較大的異質(zhì)性(P=0.01，I2=57％)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。包膜外切除術(shù)術(shù)后暫時(shí)性面癱的發(fā)生率明顯低于腮腺淺葉切除術(shù)(P＜0.00001）。
　　10篇文獻(xiàn)涉及永久性面癱。包膜外切除術(shù)與腮腺淺葉切除術(shù)術(shù)后永久性面癱的發(fā)生率分別為0.66％(8/1221)和2.71％(15/554)，未見異質(zhì)性(P=0.15，I2=41％)，采用固定效應(yīng)模型。包

11、膜外切除術(shù)術(shù)后永久性面癱的發(fā)生率明顯低于腮腺淺葉切除術(shù)(P=0.01)。
　　4.Frey綜合征
　　11篇文獻(xiàn)涉及Frey綜合征。包膜外切除術(shù)和腮腺淺葉切除術(shù)術(shù)后Frey綜合征的發(fā)生率分別為1.91％(26/1360)和16.71％(111/664)。不存在異質(zhì)性(P=0.65，I2=0.0％)，采用固定效應(yīng)模型。包膜外切除術(shù)術(shù)后Frey綜合征的發(fā)生率明顯低于腮腺淺葉切除術(shù)(P＜0.00001)。
　　5.涎瘺

12、>　　5篇文獻(xiàn)報(bào)道涎瘺發(fā)生率，包膜外切除術(shù)和腮腺淺葉切除術(shù)術(shù)后涎瘺的發(fā)生率分別為0.53％(5/946)和2.96％(10/338)，無(wú)異質(zhì)性(P=0.34，I2=11％)，采用固定效應(yīng)模型。與腮腺淺葉切除術(shù)相比，包膜外切除術(shù)術(shù)后涎瘺發(fā)生率明顯降低(P=0.03)。
　　6.發(fā)表偏倚
　　漏斗圖（以Frey綜合征所涉及文獻(xiàn)為例）顯示，入選的文獻(xiàn)大致圍繞中心呈對(duì)稱排列，Egger回歸分析P值均大于0.1，提示無(wú)發(fā)表偏倚。