終末期癌癥患者治療的現(xiàn)狀調查和相關原因探索.pdf

1、一、研究目的：
　　本研究第一部分就癌癥患者死亡前6個月的治療現(xiàn)況進行了調查，以了解終末期癌癥患者的手術、放療、化療、有創(chuàng)性搶救，以及姑息治療和臨終關懷的實施等情況。第二部分主要從導致終末期癌癥患者治療現(xiàn)狀的可能原因著手：即對于準確預測癌癥患者預期生存時間上存在的問題，癌癥患者及其家屬和醫(yī)護人員對死亡相關問題的看法以及在終末期治療上的溝通上存在的問題，姑息治療基本藥物的實際實施情況這三個方面進行探索。希望能找到一個簡單可靠的終末期

2、癌癥患者預期生存預測指標，同時明確癌癥患者、家屬及醫(yī)護人員對于死亡相關問題的態(tài)度，制定更好的姑息治療和臨終關懷相關信息教育方式，并了解姑息治療基本藥物使用中存在的問題，為組建姑息治療小組，開展姑息治療相關人員的培訓提供指導，從而最終改善終末期癌癥患者的治療現(xiàn)狀。
　　二、研究材料及方法：
　　第一部分對2010年1月至2013年7月在華中科技大學附屬同濟醫(yī)院綜合ICU和腫瘤中心（腫瘤內(nèi)科及放療）死亡的癌癥患者（分別為55例和

3、161例）死亡前6個月的治療情況進行了回顧性調查，調查項目包括患者死亡前6個月/3個月/1個月是否接受手術治療、死亡前3個月/1個月/2周是否接受放療/化療、死亡前1個月/2周是否接受靶向治療、死亡當天是否接受氣管插管/氣管切開/電除顫/胸外按壓／是否選擇不復蘇治療、死亡前1個月是否接受血液制品/放置引流管/有創(chuàng)性檢查，通過卡方檢驗比較ICU和腫瘤中心在終末期癌癥患者治療上的差異。
　　第二部分分析了第一部分中216例癌癥死亡患者

4、的血生化指標，明確了乳酸脫氫酶（LDH）在癌癥患者生命最后6個月的變化情況。另外采用問卷調查法對289名腫瘤中心醫(yī)護人員、癌癥患者及患者家屬（比例為1.07:1.08:1）進行調查。包括調查研究對象的性別、年齡、婚姻狀況、民族、人員類別、文化程度、家庭所在地、家庭人均收入、是否有宗教信仰等；調查研究對象是否愿意談論死亡話題；調查研究對象的死亡觀以及對臨終關懷教育信息的需求。調查項目采用描述性統(tǒng)計分析，組間比較的差異采用秩和檢驗，相關性采

5、用回歸分析。最后通過電子病歷系統(tǒng)記錄了730例于2013年7月～8月在武漢同濟醫(yī)院腫瘤中心住院的癌癥患者在住院期間關于國際姑息治療和臨終關懷協(xié)會（the International Association for Hospice and Palliative Care，IAHPC）基本藥物目錄中藥物的使用情況，并通過統(tǒng)計學分析明確患者的人群特征差異對基本用藥有無影響。
　　三、研究結果：
　　本研究發(fā)現(xiàn)在死亡前1個月仍有16

6、.7％的癌癥患者接受手術，20.8%的患者接受化療以及4.2%的患者接受放療。死亡當天在ICU接受有創(chuàng)性搶救如氣管插管、氣管切開、電除顫以及胸外按壓的患者比例（分別為81.8%、1.8%、14.6%、76.4%）明顯高于腫瘤中心（分別為1.2%、0%、0%、39.1%）。臨終時拒絕有創(chuàng)搶救、胸外按壓以及放棄搶救的癌癥患者，在腫瘤中心分別為31.7%、19.9%和6.8%，而在ICU僅為3.6%、5.5%和5.5%。ICU中癌癥患者死亡前

7、1個月輸注紅細胞、白細胞、血小板、冷沉淀、血漿（白蛋白除外）以及各種穿刺和腔鏡檢查的比例都明顯高于腫瘤中心患者。
　　第二部分研究結果表明第一部分中的癌癥終末期患者越接近死亡，其 LDH水平越高，死亡前1周和死亡前3天患者的 LDH均值分別為600.75U/L和941.64U/L，明顯高于正常值。LDH對預期生存時間具有一定預測價值，但該指標常常被忽略。對癌癥患者及其家屬和醫(yī)護人員對的調查顯示26.6%的調查對象（11.2%的醫(yī)護

8、人員、27.3%的患者、42.4%的患者家屬）介意談論死亡相關問題，其中半數(shù)（54.6%）能接受“生前預囑”，但19.5%不能理解其涵義，關于“臨終患者接受治療的態(tài)度”的問題上，大部分人（70.1%）認為應采用積極的救治方法。調查對象是否介意談論死亡相關問題與其一般情況中的“談論死亡時的情形”、“文化程度”以及“年齡”具有相關性（回歸系數(shù)分別是-0.9846，-0.4943，-0.3512）。不介意談論死亡相關問題的醫(yī)護人員、患者及患者

9、家屬主要在“對臨終者的救治態(tài)度”（P<0.0001）、“死亡方式的選擇”（P=0.008）、“死亡地點的選擇”（P=0.0059）、“是否有必要進行死亡教育”（P<0.0001）、“是否愿意接受死亡教育”（P<0.0001）、“目前醫(yī)院環(huán)境能滿足臨終病人的身心需要”（P<0.0001）、“目前醫(yī)院有必要開展臨終關懷”（P<0.0007）上存在差異。最后對姑息治療基本用藥的調查分析顯示癌癥患者伴有輕度疼痛時使用最多的是雙氯芬酸（10.8%

10、）；中重度疼痛是羥考酮（12.9%），其次是嗎啡和芬太尼；神經(jīng)病理性疼痛是加巴噴??；改善厭食的主要藥物有醋酸甲地孕酮、地塞米松和氫化可的松；緩解惡心嘔吐的藥物種類最多，其中使用比例最高的是地塞米松、苯海拉明和氟哌啶醇（分別為38.9%、36.6%和33.6%）；神經(jīng)系統(tǒng)用藥較少，主要是抗焦慮藥物，如安定（4.4%）和勞拉西泮（32.6%）。呼吸系統(tǒng)癥狀的藥物幾乎沒有使用?；颊咝詣e對神經(jīng)系統(tǒng)用藥、年齡對消化系統(tǒng)用藥、住院時間對所有基本藥物

11、的使用有一定影響。
　　四、研究結論：
　　目前癌癥患者終末期治療還存在許多問題，如臨近死亡時還在接受手術、放療、化療等，在該階段這些治療對患者已沒有過多獲益；在臨終時接受有創(chuàng)搶救和輸注過多液體，使癌癥患者未能獲得最佳生活質量，未能從姑息治療和臨終關懷中充分獲益，造成這一現(xiàn)狀有諸多原因。本研究提示雖然目前還缺乏統(tǒng)一的終末期癌癥患者預期生存指標，但LDH不失為一個簡單易行評估指標之一，對指導患者終末期治療決策具有重要意義；在認