連續(xù)無創(chuàng)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)在成人圍手術(shù)期的應(yīng)用研究.pdf

1、目的：腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)是保證腦血流量穩(wěn)定的生理性保護(hù)機(jī)制。通過機(jī)體自發(fā)的血壓變化動(dòng)態(tài)觀察間接的腦血流量改變可以實(shí)現(xiàn)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)血壓的個(gè)體化調(diào)控，減少腦損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究擬聯(lián)合經(jīng)顱多普勒(transcranialDoppler, TCD)和近紅外光譜（near-infrared spectroscopy, NIRS）、應(yīng)用pearson相關(guān)分析在心臟手術(shù)及肝移植手術(shù)患者進(jìn)行連續(xù)、無創(chuàng)的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)，目的之一是簡(jiǎn)化腦血流

2、自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)設(shè)備，評(píng)估基于NIRS的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)樣機(jī)在心臟手術(shù)過程中應(yīng)用的可行性;目的之二是通過前瞻性觀察預(yù)實(shí)驗(yàn)研究，探討肝移植過程中腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的變化以及評(píng)估NIRS用于肝移植手術(shù)患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)的可行性。
　　方法：第一部分選取70例在體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的患者，術(shù)中采用TCD和NIRS進(jìn)行大腦中動(dòng)脈血流速度和局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rScO

3、2)監(jiān)測(cè)。分別采用基于計(jì)算機(jī)的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和基于NIRS的試驗(yàn)樣機(jī)進(jìn)行腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)。采用Pearson相關(guān)分析法連續(xù)計(jì)算平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)與腦血流速度、MAP與rScO2之間的相關(guān)系數(shù)，分別生成腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)指數(shù):平均流速指數(shù)（mean velocity index，Mx）和腦氧飽和度指數(shù)（cerebral oximetry index，COx）。當(dāng)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能完好時(shí)

4、，Mx和COx接近于0，腦血流與MAP無相關(guān)性。當(dāng)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)時(shí)，Mx和COx接近于1，腦血流與MAP相關(guān)。采用線性回歸和偏倚分析比較基于計(jì)算機(jī)的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)生成的Mx和COx和基于NIRS的試驗(yàn)樣機(jī)生成的COx，及兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)生成的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)下限。Mx、COx與對(duì)應(yīng)的血壓以柱狀圖形式表示。取Mx≥0.4作為判斷腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)的臨界值，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)下限定義為Mx從＜0.4逐漸增大到≥0.4時(shí)對(duì)應(yīng)的MAP。第二部

5、分連續(xù)選取9例肝移植患者進(jìn)行前瞻性觀察預(yù)實(shí)驗(yàn)研究。手術(shù)開始前進(jìn)行TCD和NIRS監(jiān)測(cè)。采用基于計(jì)算機(jī)的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)計(jì)算Mx和COx。手術(shù)過程分為無肝前期、無肝期、再灌注早期、再灌注后期四個(gè)階段，Mx≥0.4作為判斷腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)的臨界值，取各階段Mx和COx的時(shí)間平均值進(jìn)行相關(guān)分析。
　　結(jié)果：第一部分基于NIRS的試驗(yàn)樣機(jī)測(cè)得的COx和基于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)測(cè)的Mx具有顯著的相關(guān)性，兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)用于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)具有很

6、好的一致性(r=0.510，95％置信區(qū)間(0.414，0.595)，p＜0.001;偏倚-0.07±0.19），兩種監(jiān)測(cè)系統(tǒng)測(cè)得COx也顯著相關(guān)，兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的一致性好(r=0.957，95％置信區(qū)間(0.945，0.966)，p＜0.001;偏倚0.06±0.06）;基于NIRS的試驗(yàn)樣機(jī)測(cè)得的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)MAP下限（59±9mmHg，95％預(yù)測(cè)區(qū)間（50，68mmHg））與基于計(jì)算機(jī)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)測(cè)的MAP下限（63±11mmHg，

7、95％預(yù)測(cè)區(qū)間（52，74mmHg））有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.026)，但無臨床意義。第二部分手術(shù)各階段都可能出現(xiàn)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)，1例患者發(fā)生在手術(shù)全程，2例患者發(fā)生在無肝期，1例患者發(fā)生在再灌注期。腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)與術(shù)后癲癇或中風(fēng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥存在相關(guān)性(p＜0.0001)，與MELD評(píng)分(MELD＞15)有相關(guān)性(p=0.015)。肝移植患者的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限波動(dòng)范圍為40～85mmHg。COx平均值與Mx平均值存在相

8、關(guān)性(p=0.029)。即使在總膽紅素＞1.2mg/dl的患者中，兩者仍存在相關(guān)性(p=0.0419)。COx與MELD評(píng)分存在相關(guān)性(p=0.0458)，與總膽紅素基礎(chǔ)值無相關(guān)性(p=0.2562)。MELD評(píng)分＞15的患者術(shù)中COx平均值較MELD評(píng)分＜15的患者有增高趨勢(shì)(p=0.073)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者術(shù)中COx平均值較無并發(fā)癥的患者顯著增高(p=0.0245)。
　　結(jié)論：基于NIRS的腦血流