GnRH拮抗劑方案中兩次應(yīng)用GnRH激動劑誘導(dǎo)卵子成熟的臨床結(jié)局分析.pdf

1、本文主要從以下幾個方面進(jìn)行論述：
　　第一部分GnRH拮抗劑方案中兩次應(yīng)用GnRHa誘導(dǎo)卵子成熟后的性激素水平和超聲特征
　　目的：
　　對于在GngH拮抗劑方案中發(fā)生卵巢高反應(yīng)的156例患者，兩次應(yīng)用GnRHa誘導(dǎo)卵子成熟，分析應(yīng)用GnRHa后的激素和卵巢大小變化情況，以探討臨床上拮抗劑方案兩次應(yīng)用GnRHa誘導(dǎo)卵子成熟在預(yù)防和減輕OHSS的效果極其原理。
　　方法：
　　1.收集2012年3月至2015

2、年2月間在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖中心行IVF/單精子卵母細(xì)胞漿內(nèi)注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)治療的156例不孕患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①采用拮抗劑方案行控制性促排卵;②年齡≤40歲;③多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)或者超聲示多囊卵巢樣改變(polycystic ovarian morphology，PCOM)患者或既往OHSS史;④誘導(dǎo)卵

3、泡成熟日≥11mm的卵泡數(shù)≥18個和/或血清E2水平≥4000pg/ml。排除標(biāo)準(zhǔn):①行costing的周期;②供卵周期的供者。
　　2.控制性促排卵方案采用拮抗劑方案。
　　3.分析全部156個周期的臨床特征及患者的激素及卵巢在不同時間的變化情況;根據(jù)LH和P水平及是否補加hCG分為三組:A組，B組和C組。A組為應(yīng)用2次GnRHa，且LH＞15mIU/ml和/或P＞3.5ng/ml;B組為應(yīng)用2次GnRHa，且LH≤15m

4、IU/ml和/或P≤3.5ng/ml;C組為應(yīng)用2次GnRHa后補加hCG，且LH≤15mIU/ml和/或P≤3.5ng/ml。比較患者的激素變化情況。所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行處理，各組數(shù)據(jù)用（x±S）表示。計數(shù)資料R×C列聯(lián)表卡方檢驗，計量資料采用方差分析，方差不齊用Welch近似方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.在156周期中，行IVF治療的共有115周期，ICSI治療30

5、周期，IVF+ICSI共計11周期。不孕患者的平均年齡為（29.8±3.7）歲，平均BMI為（21.4±2.9）kg/m2，其中主要不孕因素是排卵障礙的患者占30.8％(48/156)，而有PCOM/PCOS的患者為60.3％(94/156)，雙側(cè)竇卵泡總數(shù)平均為（26.3±7.5）個?？刂菩源倥怕阎委煼桨?Gn起始劑量75IU-225IU，平均為（150.5±42.2）IU，Gn天數(shù)7-25天，平均為（10.1±2.0）天，拮抗劑所用

6、天數(shù)平均為（5.5±1.4）天，總Gn劑量平均為（1586.7±617.4）IU。三組組的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)AFC、基礎(chǔ)激素等均無差異，而A組和C組的BMI分別為(21.2±3.0)kg/m2和（23.0±2.8）kg/m2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2.156例患者中有19例(12.2％，19/156)患者在trigger次日下午補加hCG2000IU，即C組，137例患者未補加，即A和B組。A組，B組和C組患者

7、中分別有17例，2例和3例患者在trigger次日下午（GnRHa后18h）抽血查激素，分別有10例，2例和1例在取卵當(dāng)日（GnRHa后35-36h）抽血，A組患者中有8例在trigger次日晚上（GnRHa后24h）。GnRHa后12小時A組、B組和C組患者的平均LH水平分別為（51.3±33.7）mIU/ml、（50.8±61.4）mIU/ml和(30.3±14.2) mIU/ml。B組患者中GnRHa后12h的LH水平區(qū)間為(0.

8、2-200) mIU/ml，極差較大，而C組GnRHa后12h的LH水平區(qū)間為(12.1-69.1)mIU/ml，因此兩組的平均值中B組較C組高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與病例數(shù)少，有病例選擇偏倚有關(guān)。
　　3.在取卵后第2天雙側(cè)卵巢都達(dá)到高峰，左側(cè)卵巢平均直徑為（56.3.0±7.4）mm，右側(cè)卵巢平均直徑為(56.8.0±9.1) mm，隨后卵巢逐漸恢復(fù)，隨訪到的取消移植的患者在取卵后7天卵巢大小逐漸恢復(fù)接近正常范圍。156例

9、患者中，無一例發(fā)生重度OHSS，17例(10.9％，17/156)患者出現(xiàn)了中度OHSS。
　　結(jié)論：
　　1.在采用拮抗劑方案中兩次應(yīng)用GnRHa誘導(dǎo)卵泡最后成熟后，LH、P水平和BMI負(fù)相關(guān);
　　2.兩次應(yīng)用GnRHa雖然不能引發(fā)第二次LH峰，但延長LH峰值下降期，更有效的誘導(dǎo)卵泡的成熟;
　　3.兩次應(yīng)用GnRHa誘導(dǎo)卵泡最后成熟可以有效預(yù)防中、重度OHSS的發(fā)生，可能的原因是黃體溶解，增大的卵巢在短時間

10、內(nèi)得以恢復(fù)，血清E2迅速下降。
　　第二部分GnRH拮抗劑方案中兩次應(yīng)用GnRHa誘導(dǎo)卵子成熟后的卵子、胚胎質(zhì)量及臨床結(jié)局分析
　　目的：
　　探討156例患者GnRH拮抗劑方案中兩次應(yīng)用GnRHa誘導(dǎo)卵子成熟后的卵子、胚胎質(zhì)量及臨床結(jié)局，以期為臨床更好的應(yīng)用此方案提供依據(jù)。
　　方法：
　　所選資料及分組方法同第一部分。冷凍周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為(1)自然周期(natural cycle，NC)、(2)激素

11、替代周期(hormone replacement therapy cycle，HRT)和(3)促排卵周期。胚胎移植后12天行妊娠試驗測定，陽性則繼續(xù)予黃體支持治療，胚胎移植后4周行陰道超聲檢查確認(rèn)臨床妊娠。觀察指標(biāo):移植周期的著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率等。統(tǒng)計方法同第一部分。
　　結(jié)果：
　　1.行IVF治療的共有115周期，ICSI治療30周期，IVF與ICSI治療周期中，兩者的正常受精率分別為63.5％和64

12、.4％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。156例應(yīng)用GnRHa誘導(dǎo)卵子成熟的患者，可利用胚胎數(shù)平均為（8.6±4.8），平均優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)可達(dá)（5.9±4.0）。在trigger次日下午（GnRHa后18h）的A和B組及C組的患者中，行ICSI受精的有分別有26例、2例和2例，B組，A組和C組這三組患者間的獲卵個數(shù)分別為（21.5±8.5）VS（13.7±7.1）VS（18.0±6.1），獲卵率分別是61.2％ VS40.4％ VS52.

13、8％、ICSI受精正常受精率分別是61.5％ VS83.3％VS86.4％及丟棄胚胎數(shù)為（8.5±7.2）VS（5.3±4.6）VS（3.8±3.2），均有顯著差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B組的獲卵率較其他兩組均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，B組的獲卵數(shù)較A組顯著減少，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(P＜0.05)。A組行ICSI后的正常受精率為61.5％，較其他兩組均顯著降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(P＜0.05)。補

14、加hCG組的丟棄胚胎平均為（3.8±3.2），明顯低于A組（8.5±7.2），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　2.156例兩次應(yīng)用GnRHa誘導(dǎo)卵子成熟的患者，新鮮周期移植60例，共有115例患者178周期進(jìn)行凍融胚胎移植。新鮮周期臨床妊娠率為33.3％(20/60)，較凍融周期的臨床妊娠率55.1％(98/178)低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)新鮮周期和冷凍周期胚胎著床率分別為22.9％(27/118)和38.

15、3％(137/358)，新鮮周期著床率較冷凍周期低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。異位妊娠率新鮮周期較凍融周期顯著增高，為20.0％(4/20)和3.1％(3/98)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。新鮮周期三組移植病例數(shù)較少。A組、B組和C組分別移植47例、9例和4例。在凍融胚胎移植周期，A組，B組和C組分別有99例，5例和16例患者，共計141周期，6周期和31周期進(jìn)行凍融胚胎移植。因為B組例數(shù)較少，不予比較。A組和C組患

16、者的決定移植日內(nèi)膜、決定移植日P和E2水平、移植胚胎個數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎個數(shù)、平均移植周期及內(nèi)膜準(zhǔn)備方案差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。決定移植日兩組患者的LH水平，A組較C組顯著高，且兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者在凍融胚胎移植周期的臨床妊娠率、胚胎著床率和流產(chǎn)率分別為55.3％(78/141)和51.6％(16/31)、39.9％(112/281)和31.7％(20/63)及10.3％(8/78)和18.8％(3/

17、16)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，C組異位妊娠率較A組顯著增高，分別為12.5％(2/16)和1.3％(1/78)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但病例數(shù)較少。
　　結(jié)論：
　　1.在GnRH拮抗劑方案中兩次應(yīng)用GnRHa能有效誘導(dǎo)卵子成熟，獲得較多的卵子。補加hCG能有效挽救因GnRHa誘發(fā)內(nèi)源性LH不足引起的獲卵和成熟率降低的情況。
　　2.在GnRH拮抗劑方案中兩次應(yīng)用GnRHa可以獲得高種植潛能的