嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)后不同鎮(zhèn)靜方式對(duì)應(yīng)激及心肌損傷變化趨勢(shì)的影響.pdf

1、目的:先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是嬰幼兒最常見的出生缺陷，發(fā)病率為6‰～8‰。嬰幼兒心臟手術(shù)有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且低年齡組的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。由麻醉、體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CBP)、疼痛等強(qiáng)烈刺激所產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)，不但在手術(shù)過程中存在，而且在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)對(duì)患兒的各項(xiàng)系統(tǒng)也帶來多重影響。資料已顯示，過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，更嚴(yán)重者

2、發(fā)生應(yīng)激性疾病[1]。在CBP術(shù)后患兒返回監(jiān)護(hù)室的早期，各個(gè)器官系統(tǒng)尚處于適應(yīng)、調(diào)整及恢復(fù)階段。手術(shù)糾正后的血液動(dòng)力學(xué)改變、機(jī)械輔助通氣狀態(tài)、機(jī)體代謝失衡、電解質(zhì)酸堿內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞及再平衡等諸多問題，在實(shí)際工作中已影響到特別是低年齡嬰幼兒先心病直視術(shù)的術(shù)后心功能的恢復(fù)。
　　應(yīng)激反應(yīng)(stress)是機(jī)體在刺激因素作用下出現(xiàn)的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)相互影響的非特異性反應(yīng)，是一種復(fù)雜的生理過程。適宜的應(yīng)激反應(yīng)能保持代謝平衡和內(nèi)環(huán)

3、境穩(wěn)態(tài)，但過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂[2]。麻醉、疼痛、體外循環(huán)下非生理性灌注、低溫、血液與異物表面接觸、血流動(dòng)力學(xué)改變等均會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生廣泛而嚴(yán)重的影響。手術(shù)和體外循環(huán)過程中應(yīng)激反應(yīng)可以激活兩個(gè)主要生理軸或通路，即交感腎上腺系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸。血糖、血漿兒茶酚胺和血流動(dòng)力學(xué)的變化均是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感性、特異性指標(biāo)[3]。本研究擬了解體外循環(huán)術(shù)后血糖(glucose，Glu)、皮質(zhì)醇(

4、cortisol，Cor)的變化趨勢(shì)，以期了解術(shù)后應(yīng)激水平變化規(guī)律。同時(shí)監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白Ⅰ(cardiactroponinⅠ，cTnⅠ)、腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平，以了解心肌損傷、心功能變化趨勢(shì)，研究應(yīng)激與心肌損傷、心功能變化的相互關(guān)系，以期盡早采取有效措施，減少嬰幼兒尤其是低年齡、低體重兒并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)。
　　方法:2012年2月-2013年10月對(duì)我院心臟

5、外科76例先天性心臟病(CHD)患兒，年齡在4月～3歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（T組）和對(duì)照組（D組），于CPB下行心內(nèi)直視矯治術(shù)后入監(jiān)護(hù)室。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)單病種（室間隔缺損），除外合并其他心內(nèi)畸形、肺動(dòng)脈高壓、感染性疾病及遺傳代謝性疾病等;(2)均為在體外循環(huán)下完成心內(nèi)直視畸形矯治手術(shù);(3)年齡≤3歲;(4)除外術(shù)前空腹血糖異常、缺氧發(fā)作、術(shù)前48小時(shí)內(nèi)持續(xù)或反復(fù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、先天愚型、合并感染性疾病、呼吸衰竭、心力衰竭、昏迷、心肺復(fù)蘇等

6、情況;(5)除外術(shù)后出現(xiàn)缺損殘余漏和術(shù)后中度以上瓣返流。兩組均于體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)結(jié)束入監(jiān)護(hù)室后開始評(píng)估。其中試驗(yàn)組采取靜脈持續(xù)輸注右美托咪定(0.4～0.7ug.kg-1.h);對(duì)照組持續(xù)靜脈輸注咪達(dá)唑侖(1～2ug.kg-1.min)。兩組分別于術(shù)后1h、4h、12h、24h、48h記錄心率、血壓、血氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓及喚醒時(shí)間，停藥后12小時(shí)不再紀(jì)錄。由專業(yè)人員按評(píng)分系統(tǒng)如實(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分并記錄。同時(shí)，分別

7、于術(shù)前2h(t0)，術(shù)后1h(t1)、4h(t2)、12h(t3)、24h(t4)、48h(t5)抽取靜脈血檢測(cè)應(yīng)激指標(biāo)(Glu、 Cor)和心功能、心肌損傷指標(biāo)(BNP、cTnⅠ)。各組間結(jié)果比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，應(yīng)激與心肌損傷指標(biāo)間相關(guān)性采用多元回歸分析。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)河北省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。
　　結(jié)果:<

8、br>　　1四個(gè)檢測(cè)指標(biāo)于術(shù)后48h內(nèi)均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 BNP、cTnⅠ:兩指標(biāo)于t1檢測(cè)時(shí)均已達(dá)高峰，T組各時(shí)點(diǎn)水平均明顯低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　3 Glu、Cor:兩組Glu均于t2時(shí)達(dá)高峰，而兩組Cor均于t1檢測(cè)時(shí)即達(dá)峰值，且T組各時(shí)點(diǎn)水平均低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　4 Glu、 Cor水平會(huì)影響B(tài)NP、cTnⅠ水平，但與其變化趨勢(shì)無明

9、顯相關(guān)性。
　　5兩種不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式下，T組各時(shí)點(diǎn)Glu、Cor水平明顯低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論:本研究通過檢測(cè)Glu、Cor、BNP、cTnⅠ四指標(biāo)顯示嬰幼兒在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)后，可發(fā)生不同性質(zhì)的血流動(dòng)力學(xué)異常及神經(jīng)體液異常。由此造成的應(yīng)激反應(yīng)不利于心肌損傷及心功能的恢復(fù)。術(shù)后右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可明顯降低患兒不適、焦慮，降低應(yīng)激反應(yīng)程度。有利于維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)心功能和心肌