兒童擴(kuò)張型心肌病的臨床研究.pdf

1、【目的】
　　本研究擬通過(guò)兒童特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病(Dilated Cardiomyopathy,DCM)的臨床轉(zhuǎn)歸、特發(fā)性DCM患兒攜帶已知DCM致病基因概況及其與預(yù)后的關(guān)系、促炎細(xì)胞因子與特發(fā)性DCM患者UCG指標(biāo)的相關(guān)性和其在預(yù)后評(píng)估中的作用三方面對(duì)DCM的病因與預(yù)后進(jìn)行探討。
　　【方法】
　　收集我院2010年01月～2014年12月治療的DCM患兒的臨床及隨訪資料，根據(jù)隨訪時(shí)UCG中LVEF的檢測(cè)結(jié)果分為三組

2、：恢復(fù)組（指間隔≥1個(gè)月的連續(xù)兩次UCG LVEF≥55%）、死亡組（隨訪中各種原因引起的死亡）和未恢復(fù)組（除死亡外，LVEF未達(dá)到恢復(fù)組標(biāo)準(zhǔn)的）；收集2014年10月～2016年02月我院治療的初發(fā)及隨訪的特發(fā)性DCM患者的心肌病相關(guān)基因檢測(cè)結(jié)果（包含DCM致病基因）；收集2015年7月～2016年1月我院治療的初發(fā)特發(fā)性DCM病例，行促炎細(xì)胞因子檢測(cè)（TNF-α、IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10）。按照不同等級(jí)心功

3、能、LVEF<30%及≥30%、隨訪2月時(shí)LVEF提升≥5%及<5%進(jìn)行分組，對(duì)各組間的細(xì)胞因子進(jìn)行比較。
　　【結(jié)果】
　　1.2010年01月～2014年12月共194例DCM患兒符合入選標(biāo)準(zhǔn)。男性113例（58.2%）。中位發(fā)病年齡1歲?；謴?fù)組45例（23.20%），未恢復(fù)組65例（33.51%），死亡組84例（43.29%）。≤2歲133例（68.56%），恢復(fù)組、未恢復(fù)組及死亡組各占32.3%、32.3%和35.3

4、%，＞2歲恢復(fù)組、未恢復(fù)組及死亡組各占3.3%、36.1%及60.7%?；謴?fù)組≤2歲者明顯多于未恢復(fù)組與死亡組（P均<0.05）。初診時(shí)三組心功能III～I(xiàn)V級(jí)者分別占2%、22.4%和75.5%（P=0.000）。
　　2.恢復(fù)組LVDD、LVDS明顯小于未恢復(fù)組與死亡組（P均<0.05），未恢復(fù)組與死亡組之間無(wú)顯著差異（P>0.05）。恢復(fù)組LVEF、LVFS明顯高于未恢復(fù)組與死亡組（P均<0.05）,未恢復(fù)組與死亡組之間無(wú)統(tǒng)

5、計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。未恢復(fù)組和死亡組MR重度反流者分別為2例和9例，經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。
　　3.194例患者中ST-T改變162例（83.51%），室性心律失常46例（23.71%）。其中恢復(fù)組室性心律失常者明顯少于未恢復(fù)組及死亡組（P均<0.05），未恢復(fù)組與死亡組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。
　　4.194例患者中87例（44.85%）接受CMR檢查?；謴?fù)組、未恢復(fù)組、死亡組心肌LGE的發(fā)生

6、率分別為0%、5.41%和21.74%（P=0.252）。經(jīng)治療一周后將血清NT-proBNP按照是否小于3500pg/ml劃分，三組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.367）；cTnI按照是否小于0.2ug/L劃分，三組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.610）。
　　5.所有患者平均隨訪19.76±16.22月?；謴?fù)組達(dá)到恢復(fù)所需時(shí)間為9.62±6.73月（2.0～25.33月）?；謴?fù)組LVEF提高5%的時(shí)間平均為1.94月，未恢復(fù)組為5

7、.69月。恢復(fù)組LVEF在隨訪6個(gè)月、1年時(shí)恢復(fù)的比例分別為42.22%和77.78%。6.多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡>2.0歲（OR=17.064，95%CI3.494-83.171，P=0.000）、心功能III～I(xiàn)V級(jí)（OR=17.711，95%CI2.229-140.704，P=0.007）、MR中～重度反流（OR=3.762，95%CI1.209-11.706，P=0.022）不利于LVEF恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　7.2014

8、年10月～2016年02月共71例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的DCM患者行基因檢測(cè)。門診隨訪平均時(shí)間19.75±18.13月（2月~72月）。男性56.34%。通過(guò)對(duì)60多個(gè)已知致心肌病基因篩查，發(fā)現(xiàn)59例（83.10%）存在DCM基因變異，其中80%存在親子遺傳的現(xiàn)象，遺傳方式主要為常染色體顯性遺傳（69.49%），其次為常染色體隱性遺傳（5.08%），X-染色體遺傳（1.69%）；家族性DCM10%。59例攜帶DCM致病基因患者LVEF恢復(fù)正常1

9、7例（28.8%），未恢復(fù)39例（66.1%），死亡3例（5.1%），與基因篩查未發(fā)現(xiàn)異常的患者相比均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。
　　8.共發(fā)現(xiàn)31種基因變異，排在前三位的是MYH6(9.72%)、MYH7(9.72%)和DSP（8.5%），其中錯(cuò)義突變75.41%，堿基缺失11.48%、無(wú)義突變4.92%、剪接位點(diǎn)突變4.92%、重復(fù)突變3.28%。
　　9.48例（11例恢復(fù)，34例未恢復(fù)，3例死亡）患者檢測(cè)到1個(gè)基因

10、變異，9例（5例恢復(fù)，4例未恢復(fù)）患者檢測(cè)到2種基因變異，2例（1例恢復(fù)，1例未恢復(fù)）患者檢查到3種基因變異，基因變異數(shù)量與患者預(yù)后無(wú)關(guān)聯(lián)。
　　10.攜帶變異基因的患者親屬中，除1例男性患者其弟弟攜帶相同基因變異，且亦為DCM患者外，其余患者的親屬均未發(fā)病。
　　11.2015年7月～2016年1月共24例DCM患者符合標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組20例。DCM組較對(duì)照組TNF-ɑ水平明顯升高（P<0.05）；心功能III-IV級(jí)患者TN

11、F-ɑ的水平顯著高于正常對(duì)照組（P<0.01），明顯高于心功能I-II級(jí)組（P<0.05）。心功能I-II級(jí)組TNF-ɑ水平明顯高于正常對(duì)照組（P<0.05）。
　　12.TNF-ɑ水平與LVEF、LVFS成明顯負(fù)相關(guān)性（P<0.05）；TNF-ɑ水平、IL-6水平、IL-8水平與心功能等級(jí)成明顯正相關(guān)性（P<0.05）。
　　13.LVEF≤30%組各促炎細(xì)胞因子（除IL-10外）水平均高于LVEF>30%組，其中TNF-

12、ɑ水平兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。
　　14.24例患者中13例隨訪時(shí)間≥2月以上。將隨訪與初診時(shí)LVEF結(jié)果相比較，按照LVEF差值是否≥5%分為兩組。兩組之間促炎因子無(wú)顯著性差異。
　　【結(jié)論】
　　1.兒童特發(fā)性DCM有23.19%的患者LVEF可恢復(fù)正常，1年內(nèi)LVEF恢復(fù)正常達(dá)80%。5.67%的患者LVDD與LVEF均恢復(fù)正常。
　　2.≤2歲的DCM患者約有32.33% LVEF恢復(fù)正常

13、；>2歲的僅為3.28%；
　　3.多因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)年齡>2.0歲、心功能III～I(xiàn)V級(jí)、二尖瓣中～重度反流是不利于LVEF恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　4.特發(fā)性DCM患者中83.10%發(fā)現(xiàn)攜帶有DCM的致病基因，發(fā)生率位于前三位的分別是MYH6、MYH7和DSP。攜帶DCM致病基因患者中有29%LVEF恢復(fù)正常。
　　5.存在基因變異的DCM患者中有80%的患者其親屬中也檢測(cè)到相同的基因變異。家族性DCM檢出率