全麻誘導(dǎo)期正壓通氣對(duì)Ⅰ度肥胖患者無(wú)通氣安全時(shí)限的影響.pdf

1、背景：全麻誘導(dǎo)期預(yù)吸氧可置換肺內(nèi)氮?dú)舛黾訖C(jī)體氧儲(chǔ)備，使得機(jī)體在氣管插管操作時(shí)避免低氧血癥的出現(xiàn)。肥胖患者因?yàn)榉喂δ軞垰饬?FRC)低而導(dǎo)致的機(jī)體氧儲(chǔ)備下降，容易出現(xiàn)誘導(dǎo)期低氧血癥。諸多研究提示在病態(tài)肥胖患者[體重指數(shù)(BMI)＞35 kg·m-2]麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用10cmH2O水平PEEP使無(wú)通氣安全時(shí)限延長(zhǎng)。在國(guó)內(nèi)肥胖人口體重分布上，BMI介于25.0～29.9(kg·m-2)的肥胖者所占比例大，根據(jù)《亞洲人群肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)》屬于Ⅰ度肥

2、胖。而應(yīng)用正壓通氣在此類患者的效價(jià)比如何尚未明確。
　　目的：觀察Ⅰ度肥胖患者全身麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用持續(xù)氣道正壓(CPAP)-呼氣末正壓(PEEP)通氣模式對(duì)無(wú)通氣安全時(shí)限的影響，并與0壓通氣組及低體積分?jǐn)?shù)氧氣通氣組進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：45例擬在氣管插管全身麻醉下行擇期腹部手術(shù)的Ⅰ度肥胖患者采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為三組:純氧機(jī)械通氣組;CPAP+純氧機(jī)械通氣+PEEP組;體積分?jǐn)?shù)0.6氧氣機(jī)械通氣組。入室前

3、30分鐘肌注阿托品0.5mg，不給予鎮(zhèn)靜藥。入室后持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、Ⅱ?qū)?lián)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，開(kāi)放外周靜脈通道，局麻下行橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管。純氧機(jī)械通氣組患者在開(kāi)始誘導(dǎo)前5分鐘，應(yīng)用四頭帶將面罩貼合患者臉部適度扣緊，連接麻醉機(jī)回路，新鮮氣體流量10 L·min-1，設(shè)置為手控模式，調(diào)節(jié)環(huán)路APL閥最高限壓置于0位。吸氧5分鐘后行麻醉誘導(dǎo):靜脈注射依托咪酯0.3 mg·kg-1、芬

4、太尼4μg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.6 mg·kg-1，麻醉實(shí)施者雙手托患者下頜協(xié)助維持呼吸道通暢與密閉，期間用手控輔助通氣。手控輔助時(shí)保持氣道壓力＜25cmH2O。BIS＜50后開(kāi)啟肌松監(jiān)測(cè)儀，當(dāng)T4/T1的值TOFR=0時(shí)，通過(guò)面罩應(yīng)用麻醉呼吸機(jī)行控制通氣3min，通氣參數(shù)設(shè)置為:FiO2=100％，RR=12次/分，Vt=10ml×標(biāo)準(zhǔn)體重(Kg)。期間助手應(yīng)用sellick手法阻止氣體進(jìn)入食道。CPAP+純氧機(jī)械通氣+PEEP組患

5、者在面罩自主呼吸時(shí)，環(huán)路APL閥最高限壓為6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，給予CPAP，麻醉誘導(dǎo)后在純氧機(jī)械通氣組機(jī)械通氣參數(shù)的基礎(chǔ)上加用PEEP6cmH2O。體積分?jǐn)?shù)0.6氧氣機(jī)械通氣組的通氣參數(shù)和純氧機(jī)械通氣組相同，僅吸入氧氣濃度調(diào)整為60％。機(jī)械通氣結(jié)束即刻開(kāi)始以秒表計(jì)時(shí)，迅速由同一名資深麻醉醫(yī)師行經(jīng)口明視下氣管內(nèi)插管并膠帶固定，纖維支氣管鏡確保氣管導(dǎo)管位置無(wú)誤。異丙酚維持麻醉深度。暫不連接麻醉機(jī)通氣環(huán)路，直至Sp

6、O2降至93％時(shí)迅速接上環(huán)路行機(jī)械通氣。記錄氣管插管后在無(wú)通氣狀態(tài)下SpO2降至97％、95％和93％的時(shí)長(zhǎng)（秒），計(jì)算SpO297％與93％之間差值;分別在入室動(dòng)靜脈穿刺后(T1)、氣管插管后即刻(T2)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取動(dòng)脈血樣本行血?dú)夥治?，T2時(shí)間點(diǎn)另外抽取頸內(nèi)靜脈血樣本行血?dú)夥治?，并根?jù)此血?dú)庵颠M(jìn)行肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)的計(jì)算。手術(shù)過(guò)程中由手術(shù)醫(yī)師評(píng)估胃部脹氣情況。
　　結(jié)果：⑴無(wú)通氣安全時(shí)限

7、:三組患者SpO2降至97％、95％、93％的時(shí)間，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.01），CPAP+純氧機(jī)械通氣+PEEP組顯著長(zhǎng)于另兩組，純氧機(jī)械通氣組又顯著長(zhǎng)于體積分?jǐn)?shù)0.6氧氣機(jī)械通氣組（P值均＜0.01）。但每組中SpO2自97％降至93％時(shí)長(zhǎng)的差值在三組間比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.470)。⑵肺內(nèi)分流率:純氧機(jī)械通氣組的肺內(nèi)分流率顯著高于另兩組（P值均＜0.01）。⑶氧合指數(shù):三組患者組間比較氧合指數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（

8、P值均＜0.01），由低至高分別為:純氧機(jī)械通氣組，CPAP+純氧機(jī)械通氣+PEEP組和體積分?jǐn)?shù)0.6氧氣機(jī)械通氣組。⑷胃脹氣:三組患者行機(jī)械通氣后存在不同程度的胃部脹氣，CPAP+純氧機(jī)械通氣+PEEP組的胃脹氣評(píng)分顯著增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　結(jié)論：對(duì)于Ⅰ度肥胖患者全身麻醉誘導(dǎo)期純氧吸入加用6cmH2O水平的CPAP和PEEP，可顯著降低肺內(nèi)分流率，增加氧儲(chǔ)備，從而延長(zhǎng)無(wú)通氣安全時(shí)限。同時(shí)也增加胃脹