單創(chuàng)傷中心6889例患者的流行病學(xué)特征、救治與結(jié)局分析.pdf

1、第一部分6889例住院創(chuàng)傷患者救治及流行病學(xué)特征分析
　　目的：通過回顧性分析同濟(jì)醫(yī)院主要?jiǎng)?chuàng)傷患者的流行病學(xué)特征及救治情況，為提高創(chuàng)傷救治水平及公共衛(wèi)生政策的制定提供客觀依據(jù)。
　　方法：數(shù)據(jù)來(lái)源于同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科2007年1月至2014年12月收治的住院創(chuàng)傷患者。項(xiàng)目主要包括患者基本信息、受傷-入院情況、創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)室評(píng)分、急診-院內(nèi)救治情況及創(chuàng)傷預(yù)后五方面。數(shù)據(jù)資料以SPSS20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)

2、準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，變量相關(guān)性采用線性回歸分析檢驗(yàn)。
　　結(jié)果：本次研究共收錄6889例患者中，男性患者5331例（77.38％），女性患者1558例（22.62%）。年齡12~85歲，平均年齡（39.94±14.45）歲。創(chuàng)傷事件最高發(fā)于21~60歲年齡組，農(nóng)民是創(chuàng)傷最高發(fā)的職業(yè)，文化程度以中學(xué)及以下文化程度為主（83.23%）。每日創(chuàng)傷事件的發(fā)生時(shí)間主要集中在8~11時(shí)及13

3、~20時(shí)這兩段時(shí)間。道路交通傷及高處墜落傷是最常見的受傷機(jī)制，分別占創(chuàng)傷總?cè)藬?shù)的54.03%、16.35%。我中心首診的創(chuàng)傷患者2046例，外院轉(zhuǎn)診的創(chuàng)傷患者4843例。51.23%（1048/2046）的首診創(chuàng)傷患者到達(dá)急診室的時(shí)間小于1小時(shí)。30.67%（1480/4843）的外院轉(zhuǎn)入患者在轉(zhuǎn)入前已接受不同類型的急診手術(shù)治療，術(shù)式以清創(chuàng)縫合術(shù)（48.75%）及腹部手術(shù)（16.82%）為主。入院創(chuàng)傷患者平均ISS為（21.71±10.

4、74）分；平均GCS為（12.68±3.63）分。69.24%的創(chuàng)傷患者為ISS≥16分的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，并構(gòu)成創(chuàng)傷性死亡的絕大部分。16.03%的創(chuàng)傷患者入院時(shí)存在休克。2639例創(chuàng)傷患者（38.31%）入院后直接進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，ICU住院時(shí)間（5.12±5.66）天，入ICU后的APACHE II為（18.83±8.92）分，SAPS II為（33.36±18.28）分。3083例（44.75%）患者在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了急診手術(shù)

5、，急診手術(shù)主要以清創(chuàng)術(shù)（28.23%）、腹部手術(shù)（18.07%）、顱腦手術(shù)（15.11%）、胸部手術(shù)（13.33%）等控制出血、清除污染及減壓手術(shù)為主，其中1441例患者在急診手術(shù)中接受輸血，平均輸注濃縮紅細(xì)胞（Packed Red Blood Cells，PRBC）（6.64±5.11）單位、新鮮冰凍血漿（Fresh Frozen Plasma，F(xiàn)FP）（626.76±344.64）毫升。1754患者（25.46%）進(jìn)行了擇期手術(shù)，大

6、部分為以四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)為主的骨科手術(shù)（66.84%），其中四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)占平診手術(shù)總數(shù)的44.42%，其次為體表清創(chuàng)術(shù)占13.73%。3376例（49.01%）患者傷后合并并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）發(fā)生率為20.08%、創(chuàng)傷/失血性休克發(fā)生率為16.03%。死亡患者共292例，整體死亡率為4.24%。創(chuàng)傷患者死亡時(shí)間主要呈

7、雙峰型，即2d以內(nèi)死亡與超過1周死亡，分別占總死亡人數(shù)的37.67%、39.73%。主要出院原因?yàn)榕R床治愈或好轉(zhuǎn)出院，占總數(shù)的87.55%，未完成治療而轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療的創(chuàng)傷患者占總數(shù)12.45%，出院去向主要以轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)鼗蚓徒t(yī)院為主，占55.25%。
　　結(jié)論：創(chuàng)傷的好發(fā)人群為青壯年男性，最常見的致傷原因?yàn)榈缆方煌▊浯螢閴嬄鋫?。過半的首診創(chuàng)傷患者院前時(shí)間小于1小時(shí)。38.31%的創(chuàng)傷患者入院后直接進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。我中

8、心就診創(chuàng)傷患者中，有44.75%在入院后接受急診手術(shù)，主要以清創(chuàng)術(shù)、腹部手術(shù)、顱腦手術(shù)、胸部手術(shù)等控制出血、清除污染及減壓手術(shù)為主；25.46%的患者接受擇期手術(shù)，多以確定性骨科手術(shù)為主。我中心收治的大部分患者為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，并構(gòu)成創(chuàng)傷性死亡的絕大部分，ISS評(píng)分越高，相應(yīng)創(chuàng)傷患者的死亡率也越高；創(chuàng)傷患者傷后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，最常見的并發(fā)癥為SIRS。本研究全部創(chuàng)傷患者中，創(chuàng)傷性死亡共292例，整體死亡率為4.24%，創(chuàng)傷患者死亡時(shí)間

9、分布主要呈雙峰型。
　　第二部分轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者的流行病學(xué)特征及來(lái)源地分析
　　目的：通過回顧性分析我科收治的非武漢市中心城區(qū)來(lái)源的創(chuàng)傷患者的來(lái)源地及一般流行病學(xué)特征，以求進(jìn)一步掌握創(chuàng)傷患者來(lái)源及創(chuàng)傷急診醫(yī)療服務(wù)的輻射范圍，確定創(chuàng)傷急診醫(yī)療服務(wù)重心及發(fā)展方向，提高區(qū)域創(chuàng)傷救治水平。
　　方法：選取我中心2007年1月至2014年12月收治的創(chuàng)傷患者，根據(jù)轉(zhuǎn)診來(lái)源地進(jìn)行篩選，選取其中非武漢中心城區(qū)來(lái)源的創(chuàng)傷患者。采集信息包括

10、基本信息、外院治療情況、創(chuàng)傷結(jié)局三方面。轉(zhuǎn)診來(lái)源地按地級(jí)市所轄縣（區(qū)）級(jí)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)資料以SPSS20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果：本研究總計(jì)納入4119例非武漢中心城區(qū)來(lái)源的創(chuàng)傷患者，其中男性患者3283例（79.71%），女性患者836例（20.29%），男女比例為3.93:1，且高于整體創(chuàng)傷患者的男女比例（P<0.01）。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者的年齡分布、在職業(yè)及文化程度上的分布與整體創(chuàng)傷患者的特征基本一致。每年創(chuàng)傷轉(zhuǎn)診人

11、數(shù)在2014年前呈逐年增加的趨勢(shì)。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者入院平均ISS為（24.21±10.17）分，高于整體ISS水平（P<0.001）。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者中，死亡182例，死亡率為4.42%，與整體死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但高于我中心首診創(chuàng)傷患者死亡率（2.83%，P<0.01）。根據(jù)轉(zhuǎn)診前外院接受的治療情況：未接受或僅接受基本生命支持治療的患者701例(17.02%)，在外院接受高級(jí)生命支持或簡(jiǎn)單外科處置的患者2206例（53.56%），在外院接受專

12、科住院治療的患者1212例（29.42%）。我中心非武漢中心城區(qū)來(lái)源的創(chuàng)傷患者主要來(lái)源于湖北及河南的59個(gè)縣（區(qū)），轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者數(shù)量最多的前三個(gè)縣（區(qū)）為漢川、蔡甸、新洲，創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)診基本遵循就近原則及擇優(yōu)原則，隨著各地與武漢距離的增加，轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者人數(shù)也逐步降低。在與武漢距離接近的縣（區(qū)）中，影響創(chuàng)傷轉(zhuǎn)診數(shù)量的主要原因可能為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)水平的高低。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者最多的縣（區(qū)）主要分布在距武漢中心城區(qū)100km范圍內(nèi)。
　　結(jié)論：需

13、要轉(zhuǎn)診的創(chuàng)傷患者往往是傷情較重的患者，需要改善并提升創(chuàng)傷救治過程中每一個(gè)環(huán)節(jié)的處理能力以改善這部分患者的預(yù)后。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者男性比例更高，其入院ISS水平及死亡率顯著高于我中心首診創(chuàng)傷患者。大部分轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)診前在外院已接受高級(jí)生命支持治療。轉(zhuǎn)診的基本原則為就近原則，同時(shí)有向醫(yī)療水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的趨勢(shì)，即擇優(yōu)原則。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者來(lái)源涵蓋湖北大部及河南南方一部分地區(qū)，最主要來(lái)源于武漢周邊100km以內(nèi)縣（區(qū)）。
　　第三部分創(chuàng)傷

14、患者死亡危險(xiǎn)因素及創(chuàng)傷評(píng)分的評(píng)估分析
　　目的：回顧性分析292例創(chuàng)傷性死亡患者的流行病學(xué)特征及死亡危險(xiǎn)因素，同時(shí)評(píng)估常用創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)室評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷結(jié)局的預(yù)測(cè)作用，以提高創(chuàng)傷救治的成功率，降低創(chuàng)傷死亡率。
　　方法：收集2007年1月至2014年12月我科收治的創(chuàng)傷病例，按創(chuàng)傷結(jié)局分為死亡組及存活組，選取并收集創(chuàng)傷救治各環(huán)節(jié)中的13項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，以及創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)室評(píng)分（ISS、RTS、GCS、GOS，APACHE II、SAPS I

15、I）。通過單因素分析，篩選可能導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡的危險(xiǎn)因素，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析確定導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各評(píng)分系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷結(jié)局的預(yù)測(cè)效能通過繪制ROC曲線及計(jì)算AUC進(jìn)行評(píng)估。數(shù)據(jù)資料以SPSS20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果：本研究共納入6889例創(chuàng)傷患者資料，其中292例創(chuàng)傷性死亡患者，死亡率為4.24%。死亡患者中男性234例（80.14%），女性58例（19.86%）。創(chuàng)傷性死亡患者平均年齡（

16、44.80±15.39）歲。創(chuàng)傷性死亡患者的受傷機(jī)制可分為鈍性傷284例（97.26%），穿透?jìng)?例（2.74%）。創(chuàng)傷性死亡患者最常見的受傷機(jī)制為道路交通傷177例（60.62%），其次為墜落傷70例（23.97%）。CNS損傷及創(chuàng)傷性/失血性休克構(gòu)成創(chuàng)傷患者急性死亡的主要原因（P<0.001），MOF構(gòu)成創(chuàng)傷患者晚期死亡的主要原因（P<0.01）。單因素分析顯示年齡、受傷機(jī)制、急診室時(shí)間、外院治療情況、入院SBP、SI、GCS、創(chuàng)傷

17、評(píng)分（ISS、RTS）、監(jiān)護(hù)室評(píng)分（APACHE II、SAPS II）、急診手術(shù)、術(shù)中輸血情況及機(jī)械通氣與創(chuàng)傷性死亡顯著相關(guān)。多因素Logistic分析顯示，創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)室評(píng)分及機(jī)械通氣是創(chuàng)傷性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ISS、RTS、GCS、APACHE II、SAPS II對(duì)創(chuàng)傷性死亡的預(yù)測(cè)能力上無(wú)明顯差異；ISS的最佳臨界值為24分、RTS的最佳臨界值為6.86分、GCS的最佳臨界值為11分、APACHE II的最佳臨界值為17分、SA

18、PS II的最佳臨界值為25分。
　　結(jié)論：我中心創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷死亡時(shí)間分布呈雙峰型，CNS損傷及休克是創(chuàng)傷患者急性死亡的主要原因，MOF是創(chuàng)傷患者晚期死亡的主要原因。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及是否接受機(jī)械通氣是創(chuàng)傷性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前常用評(píng)分ISS、RTS、GCS、APACHE II、SAPS II均對(duì)創(chuàng)傷性死亡有良好預(yù)測(cè)作用，通過以多種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治水平有積極意義。
　　第四部分：AS

19、COT法預(yù)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷救治結(jié)局的研究
　　目的：以ASCOT法為基礎(chǔ)，根據(jù)我科收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)，建立新的創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測(cè)模型并計(jì)算相應(yīng)參數(shù)的權(quán)重系數(shù)，與基于MTOS及華西創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測(cè)模型進(jìn)行對(duì)比，探索符合本區(qū)域創(chuàng)傷患者特征的創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測(cè)模型。方法收集我中心2007年1月至2014年12月收治的創(chuàng)傷患者，以院前時(shí)間≤24h、最大AIS≥3分為篩選標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)受傷機(jī)制分為鈍性傷組及穿透?jìng)M。根據(jù)單因素分析結(jié)果確定相關(guān)

20、參數(shù)權(quán)重，進(jìn)而求出相應(yīng)回歸系數(shù)?；谌N權(quán)重系數(shù)計(jì)算生存概率，對(duì)創(chuàng)傷結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，以Ps≥0.5為預(yù)測(cè)生存可能性大，Ps＜0.5為預(yù)測(cè)死亡可能性大，對(duì)比三種權(quán)重系數(shù)對(duì)創(chuàng)傷結(jié)局的預(yù)測(cè)效能。根據(jù)創(chuàng)傷結(jié)局及相應(yīng)Ps值繪制三種不同模型的ROC曲線，以評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效能，同時(shí)計(jì)算以下指標(biāo)：準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、死亡誤判率、生存誤判率。數(shù)據(jù)資料以SPSS20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果：根據(jù)單因素分析篩選及綜合考慮納入以下參數(shù)：GCS、SB

21、P、RR、AP-A、AP-B、AP-C、年齡、院前時(shí)間，進(jìn)而得到ASCOT-Tj權(quán)重系數(shù)，本權(quán)重系數(shù)較MTOS及華西權(quán)重系數(shù)在穿透?jìng)M中加大了SBP及AP評(píng)分B部分的權(quán)重，在鈍性傷及穿透?jìng)M中AP評(píng)分A、B部分的權(quán)重均增加，而AP評(píng)分C的權(quán)重降低，同時(shí)鈍性傷及穿透?jìng)M常數(shù)權(quán)重也有所增加。ASCOT-Tj模型對(duì)創(chuàng)傷結(jié)局的預(yù)測(cè)具有最高的準(zhǔn)確性、特異性及最低的生存誤判率。
　　結(jié)論：ASCOT-Tj模型ROC曲線AUC最大，具有最高的準(zhǔn)