胸部外傷醫(yī)學ppt

1、1,胸部損傷,2,胸部解剖、生理,胸膜腔：密閉而且負壓 呼氣時 -3～-5cmH2O，吸氣時-8～-10cmH2O，差約為5cm 負壓產生的原因：取決于肺的回收力，彈性回收力 1/3，表面張力 2/3,3,第一節(jié) 概論,4,概念：,胸部創(chuàng)傷－－機械性致傷因子所造成的胸部組織及器官的損傷，也就是動力作用所致的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。,5,分類（一）：暴力性質,鈍性傷：減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力所致，多有骨折，常合并

2、其他部位損傷，多數(shù)無需手術。穿透傷：火器或銳器暴力所致，器官組織裂傷所致的進行性出血是死亡的主要原因，常需開胸手術。,6,分類（二）：胸膜腔與外界溝通,開放性損傷：由刀錐利器或火器彈片穿破胸壁所造成。進入胸膜腔導致開放性氣胸或（和）血胸，影響呼吸和循環(huán)功能閉合性損傷：由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所引起,7,緊急處理,院前急救處理維持呼吸通暢、給氧；控制外出血、補充血容量；鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護脊柱；迅速轉運；特殊急救處

3、理。,院內急診處理,8,急診室開胸手術emergency room thoracotomy,指征：穿透性胸傷重度休克者穿透性胸傷瀕死者，疑有急性心臟壓塞方法：氣管插管下經(jīng)前外側開胸切口進行迅速緩解心臟壓塞、控制出血、補充血容量、及時回收胸腔或心包內失血,9,,緊急開胸手術,10,開胸探查指征,1、胸膜腔內進行性出血2、心臟大血管損傷3、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷4、食管破裂5、胸腹聯(lián)合傷6、胸壁大塊缺損7、胸內

4、存留較大的異物,11,預防,安全安定和平,12,第二節(jié) 肋骨骨折,13,14,15,16,17,病因,外力直接施壓于肋骨胸部前后受擠壓間接暴力病理性骨折老年人骨質疏松,18,19,20,特點,胸部損傷中最常見4-7肋骨較長且固定，最易骨折,21,,22,,,23,24,臨床表現(xiàn),斷端刺激肋間神經(jīng)－局部疼痛 斷端刺破胸膜、肋間血管和肺組織－氣胸、血胸、皮下氣腫或咯血多根多處肋骨骨折--局部胸壁失去完整肋骨支撐-胸壁軟化-

5、-反常呼吸運動（吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突）--連枷胸,25,,26,27,病理生理,多根多處肋骨骨折->胸壁軟化->連枷胸->反常呼吸運動->傷側肺受塌陷胸壁壓迫，呼吸時兩側胸腔壓力不均衡->縱隔撲動->肺通氣障礙->缺氧、CO2潴留->呼吸循環(huán)衰竭 廣泛肺挫傷->肺間質或肺泡水腫->氧彌散障礙,28,診斷,受傷史或病史局部體征X線胸片可確診,29,治療原則,鎮(zhèn)痛

6、清理呼吸道分泌物固定胸廓防治并發(fā)癥（鼓勵咳嗽排痰、早期下床活動）,30,閉合性單處肋骨骨折,多能自行愈合寬膠布條、多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓,31,32,33,閉合性多根多處肋骨骨折,連枷胸傷側胸壁牽引固定肋骨接骨板,34,,35,36,開放性肋骨骨折,胸壁傷口徹底清創(chuàng)鋼絲固定肋骨斷端胸膜已破者行胸腔引流術應用抗生素預防感染,37,第三節(jié) 氣胸,38,定義與形成,氣胸pneumothorax:胸膜腔內積氣肺組織

7、、氣管、支氣管食管破裂，空氣逸入胸膜腔胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通,,39,40,分類,閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸,41,閉合性氣胸close pneumothorax,特點是氣胸形成后，漏氣道隨即封閉，胸膜腔與大氣不通,胸內壓仍低于大氣壓 主要見于肋骨骨折斷端刺破肺表面或先天自發(fā)性肺大泡破裂（另胸腔穿刺、深靜脈穿刺等）,42,閉合性氣胸臨床表現(xiàn)和診斷,小量氣胸（肺萎陷在30%以下者）多

8、無明顯癥狀大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難傷側胸廓飽滿、呼吸活動度降低氣管向健側移位傷側胸部叩診成鼓音呼吸音減弱或消失 X線胸片,,43,,,44,45,閉合性氣胸治療,小量氣胸且患者無明顯癥狀勿需特殊治療、鼓勵吸氧 胸膜腔每日可自行吸收約1.5%氣體,故15%氣胸可在10 天左右吸收。大量氣胸需行胸膜腔穿刺，抽盡積氣行胸膜腔引流術，促使肺及早膨脹應用抗生素預防感染,,46,,47,48,49,開放性氣胸o

9、pen pneumothorax,特點為空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處隨呼吸自由進出胸膜腔。出入量與裂口大小有關。刀刃銳器或彈片火器所致，胸膜腔與外界相通。,50,開放性氣胸病理生理,胸膜腔負壓消失，傷側肺完全萎陷，喪失呼吸功能呼、吸氣時兩側胸膜腔壓力周期性變化，使縱膈在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側－縱隔撲動影響靜脈回心血流，循環(huán)障礙；影響氣體分流，呼吸功能障礙,51,52,,靜脈回流受阻－－心臟前負荷降低－－心輸出量降低－－血壓

10、降低 靜脈回流受阻－－靜脈壓升高 組織灌注壓下降 器官缺血缺氧肺氧合能力下降失血性 休克－－心臟前負荷降低－－心輸出量降低－－血壓降低 組織灌注壓下降

11、 器官缺血缺氧,,,53,開放性氣胸臨床表現(xiàn)和診斷,呼吸困難發(fā)紺循環(huán)障礙休克,胸部傷口氣管、縱膈健側移位叩診呈鼓音聽診呼吸音消失胸部X線,54,開放性氣胸治療（1）：急救處理,要點：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，轉送至醫(yī)院,注意事項：敷料在傷員呼氣末封蓋傷口，加壓包扎轉運途中呼吸困難加重或有張力性氣胸

12、表現(xiàn)，應在傷員呼氣時開放敷料以排出高壓氣體,55,開放性氣胸治療（2）：?？铺幚?給氧、建立靜脈通道、補充血容量、糾正休克清創(chuàng)、縫合傷口胸腔閉式引流術抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰開胸探查手術,56,胸腔閉式引流（1）：適應癥,中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸胸穿治療下氣胸增加者需機械通氣的氣胸或血氣胸者拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者,57,胸腔閉式引流（2）：方法,根據(jù)臨床診斷，確定插管部位消毒鋪巾、局部浸潤麻醉切皮、

13、鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入胸管引流管側孔應深入胸腔內2-3ｃｍ引流管外接閉式引流裝置,58,胸腔閉式引流（3）,經(jīng)常擠壓引流管以保持管腔通暢記錄引流量、引流液性狀、通暢情況、胸管深度拔管指征及方法：　　肺復張良好：夾管24小時后，無氣體或液體溢出，或復查胸片或CT。　　病人深吸氣屏氣時快速拔除，用凡士林紗布封閉傷口,59,胸腔穿刺及胸腔閉式引流的并發(fā)癥（選）,1.復張性肺水腫（reexpansion pulmonary e

14、mdema）：因氣胸、縱膈巨大腫瘤、胸腔積液造成的患側肺萎陷，經(jīng)閉式引流或手術肺復張后，偶爾患肺在短時間內發(fā)生急性肺水腫。臨床表現(xiàn)：氣短、呼吸淺快、咳嗽頻繁、咳大量白痰和粉紅色泡沫痰、口唇紫紺和煩躁不安。聽診：患肺為細小水泡音。胸片：患肺復張，大片彌漫性陰影。,60,,機理：機械物理作用、肺組織缺血再灌注、表面活性物質減少、肺復張負壓導致血管內液外滲。誘發(fā)因素：肺萎陷的時間和程度、肺復張的速度、閉式引流中的負壓吸引。T：30分

15、鐘為零，3天 17% ，7-8天 85% 只發(fā)生于完全萎陷的肺葉。一次胸穿大于2000ml，可能引起肺水腫。,61,,2.出血3.感染4.肺損傷（COPD患者）、肝、脾、膈肌損傷。5.皮下氣腫6.漏氣,62,張力性氣胸tension pneumothrax,特點為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨吸氣進入胸膜腔并積累增多，胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸肺大泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂,63,,6

16、4,65,66,張力性氣胸病理生理,積氣逐漸增多-肺嚴重萎陷-縱膈移向健側-健側肺受壓，腔靜脈回流障礙-呼吸和循環(huán)功能障礙較高的胸內壓使氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結締組織或胸壁膜裂傷處進入縱膈或胸壁軟組織，形成縱膈氣腫或皮下氣腫,67,張力性氣胸臨床表現(xiàn)和診斷,嚴重呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺氣管明顯移向健側、頸靜脈怒張、皮下氣腫脈細速、血壓降低,傷側胸廓飽滿、叩診成鼓音呼吸活動度降低呼吸音消失 X線胸片胸腔穿刺

17、有高壓氣體外推針筒芯,68,張力性氣胸治療,急救　　迅速用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置,進一步處理1、閉式胸腔引流（可接能調節(jié)恒定負壓的吸引裝置）2、應用抗生素3、開胸探查術,69,70,第四節(jié)　血胸,71,定義與形成,胸膜腔積血稱為血胸（hemothorax）來源于心臟、胸內大血管及其分支、胸壁肺組織、膈肌和心包血管出血,,72,73,病理生理,血容量丟失影響循環(huán)功能積血壓迫肺、推移縱膈，影響呼吸和腔靜脈回流

18、凝固性血胸機化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動，損害呼吸功能細菌在積血中滋生繁殖引起感染性血胸，最終導致膿胸,74,臨床表現(xiàn),小量血胸（成人<0.5L）可無明顯癥狀中量（0.5-1L）和大量血胸(1L以上)：出現(xiàn)低血容量休克癥狀(面色蒼白、脈搏細速、血壓下降)；胸腔積液表現(xiàn)（呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管健側移位、傷側叩診濁音、呼吸音低、胸片改變）,75,診斷,望診：肋間隙飽滿；觸診：氣管向健側移位；叩診：呈濁音、心界移向健側；

19、聽診：呼吸音減弱或消失。胸部X片檢查：大片積液陰影，縱隔向健側移位 外高內低。胸腔穿刺明確診斷,,76,,77,78,血胸進行性出血征象,①脈搏逐漸增快、血壓持續(xù)下降，輸血補液后，血壓不回升而下降；②閉式胸腔引流量連續(xù)3小時超過200ml ③血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積等重復測定持續(xù)降低；④穿刺抽不出血液，但胸片示陰影繼續(xù)增大,79,感染性血胸,①高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗等全身表現(xiàn)、白細胞計數(shù)升高。②抽得胸腔積血1ml

20、，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染③穿刺抽出的血液作涂片檢查，紅:白比例正常為500:1，如為100:1則提示感染④積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌,80,治療,非進行性血胸：小量自然吸收；較多量則穿刺，抽出積血（促使肺膨脹，改善呼吸功能）；放置閉式引流進行性血胸：抗休克同時手術探查凝固性血胸：傷情穩(wěn)定后盡早手術，清除積血和血塊（防感染或機化）；對機化血塊--進行血塊和纖維組織剝除術感染性血胸：及時改

21、善胸腔引流，排盡積血積膿；手術清除感染性積血、剝離膿性纖維膜,81,第五節(jié)　創(chuàng)傷性窒息（traumatic asphyxia）,概念：鈍性暴力作用于胸部所致的上半身皮膚黏膜末梢毛細血管淤血及出血性損害。猛烈的暴力擠壓胸部?聲門緊閉?氣道和肺內空氣不能外溢?胸腔內壓力升高?靜脈回流擠回上半身?靜脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩、胸部毛細血管破裂?眼結膜和口腔黏膜可見出血斑點；鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴和暫時性耳聾；視網(wǎng)膜視神經(jīng)出血,視力障

22、礙，失明；顱內出血發(fā)生昏迷?窒息?心搏驟停。,82,第六節(jié)　肺損傷,肺挫傷：滲出，水腫。肺裂傷：臟層胸膜有無裂傷。肺爆震傷： 臨床三個特點:多部位復合傷、外輕內重、病情發(fā)展快。臨床表現(xiàn)：呼吸困難,咯血，咳泡沫狀血痰。治療：吸氧、保證呼吸道通暢，處理合并癥。,第七節(jié) 心臟損傷,鈍性損傷：挫傷、破裂穿透性損傷：貝克三聯(lián)征（Beck’s triad）,83,84,第八節(jié)　膈肌損傷,穿透性膈肌損傷：胸腹、腹胸聯(lián)合傷。鈍性