臨床醫(yī)學(xué)胸外傷

1、胸外傷,胸部損傷病人的護(hù)理——馬艷,解剖生理,胸部由胸壁、胸膜和胸腔內(nèi)器官三部分組成。胸骨上緣和第一肋構(gòu)成胸部上口，橫膈封閉胸部下口；位于胸部的食管、主動(dòng)脈、下腔靜脈、奇靜脈、胸導(dǎo)管和迷走神經(jīng)等分別穿過(guò)各自裂孔進(jìn)入腹腔。1、胸壁 包括由胸椎、胸骨和肋骨構(gòu)成的骨性胸廓以及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚。骨性胸廓具有支撐保護(hù)胸內(nèi)器官和參與呼吸的作用。2、胸膜及胸膜腔 胸膜系附著在胸壁內(nèi)面和覆蓋在肺表面的漿膜。包裹肺并深入肺葉間

2、隙的是臟胸膜，而遮蓋胸壁、橫膈和縱隔的是壁胸膜，二者在肺門處相連接，相互移行，形成左右兩個(gè)互不相通的胸膜腔。胸膜腔為一潛在的密封腔隙，腔內(nèi)有少量起潤(rùn)滑作用的漿液。腔內(nèi)壓力維持在-0.78~-0.98kpa(-8~-10cmH2O），吸氣時(shí)負(fù)壓增加，呼氣時(shí)減低。穩(wěn)定的負(fù)壓非常重要，既能維持正常呼吸，又能防止肺萎縮。3、胸腔及胸腔內(nèi)器官 胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙三部分。左、右肺間隙分別由左、右肺和臟、壁兩層胸膜構(gòu)成?？v隔居于胸

3、腔中央，上、下分別是胸腔入口和膈肌，兩側(cè)是左、右肺間隙，前后分別是胸骨和胸椎，其間有心臟和心包、大血管、食管和氣管。兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡是縱隔位置恒定居中的根本保證。,病因和分類,胸部損傷依據(jù)損傷是否穿破包括胸膜在內(nèi)的全層胸壁并導(dǎo)致胸膜腔與外界相通可分為：1、閉合性損傷 指胸部損傷未造成胸膜腔與外界溝通。多因暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所致。若暴力擠壓胸部的同時(shí)向靜脈傳導(dǎo)，可使靜脈壓驟升，導(dǎo)致頭、頸、肩和胸部毛細(xì)血管破裂。高壓水浪

4、、氣浪沖擊胸部則可致肺爆震傷。2、 開(kāi)放性損傷 指胸部損傷造成胸膜腔與外界溝通。多由于利器、刀、錐或戰(zhàn)時(shí)的火器、彈片穿破胸壁所致。,病理生理,1、閉合性損傷 輕者可僅有胸壁軟組織挫傷和（或）單純肋骨骨折，重者多造成胸腔內(nèi)器官或血管的損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至心臟挫傷、裂傷、心包腔內(nèi)出血。、 2開(kāi)放性損傷 重者可傷及胸腔內(nèi)器官或血管，導(dǎo)致氣胸、血胸，嚴(yán)重者可危及生命，甚至死于呼吸和循環(huán)功能衰竭。,臨床表現(xiàn),1、胸痛2

5、、呼吸困難3、咯血4、休克,輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查2、影像學(xué)檢查3、診斷性穿刺,處理原則,嚴(yán)重胸部損傷時(shí)，以搶救生命為首要原則。1、非手術(shù)治療（1）保持呼吸道通暢（2）維持有效血容量（3）鎮(zhèn)痛和預(yù)防感染,處理原則,2、手術(shù)治療 主要為剖胸探查術(shù)，可根據(jù)損傷部位及程度給予相應(yīng)處理。手術(shù)指征：（1）心臟大血管損傷；（2）嚴(yán)重氣管、支氣管損傷或肺裂傷；（3）胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；（4）食管破裂；（5）胸膜聯(lián)合；（6）大

6、塊胸壁缺損；（7）胸內(nèi)存留較大異物。,一、肋骨骨折,定義：肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見(jiàn)的胸部損傷。,病因,1、外來(lái)暴力2、病理因素,臨床表現(xiàn),1、癥狀 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時(shí)加重；部分病人可有咯血。多根多處肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克等。2、體征 受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時(shí)可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根多處肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)；部分病人可有皮下氣腫。,

7、輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查2、影像學(xué)檢查,處理原則,1、閉合性肋骨骨折（1）固定胸廓（2）止痛（3）處理合并癥（4）建立人工氣道（5）應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。,處理原則,2、開(kāi)放性肋骨骨折 此類病人除上述相關(guān)處理外，還需及時(shí)處理傷口。（1）清創(chuàng)與固定（2）胸腔閉式引流術(shù)（3）預(yù)防感染,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題,1、氣體交換受損 與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2、疼痛 與胸部組織損

8、傷有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染。,護(hù)理措施,1、維持有效氣體交換2、減輕疼痛3、預(yù)防感染,二、氣胸,定義：指胸膜腔內(nèi)積氣。分類：1、閉合性氣胸2、開(kāi)放性氣胸3、張力性氣胸,臨床表現(xiàn),1、閉合性氣胸（1）癥狀：胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難，其程度隨胸膜腔積氣量和肺萎縮程度而不同。（2）體征：可見(jiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱甚至消失。,臨床表現(xiàn),2、開(kāi)放性氣胸（1）癥狀：表現(xiàn)為氣促、明顯

9、呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺，重者伴有休克癥狀。（2）體征：可見(jiàn)患側(cè)胸壁的傷道，呼吸時(shí)可聞及空氣進(jìn)出胸腔傷口的吸吮樣音；胸部和頸部皮下可觸及捻發(fā)音，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱甚至消失；心臟向健側(cè)移位。,臨床表現(xiàn),3、張力性氣胸（1）癥狀：病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。（2）體征：氣管明顯向健側(cè)偏移，頸靜脈怒張，患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯；叩診呈

10、鼓音；聽(tīng)診呼吸音消失。,輔助檢查,1、影像學(xué)檢查 主要為胸部X線檢查。2、診斷性穿刺 胸腔穿刺既能明確有無(wú)氣胸存在，又能抽出氣體減輕胸膜腔內(nèi)壓，緩解癥狀。張力性氣胸者有高壓氣體向外沖出、外推針筒芯，抽氣后減緩但很快又加劇，如此反復(fù)。,處理原則,以搶救生命為首要原則。處理包括封閉胸壁開(kāi)放性傷口，通過(guò)胸膜腔閉式引流排除胸腔內(nèi)積氣和防治感染。,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題,1、氣體交換受損 與疼痛、胸部損傷、胸廓活動(dòng)受限或肺萎

11、陷有關(guān)。2、疼痛 與組織損傷有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染。,護(hù)理目標(biāo),1、病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。2、病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕。3、病人病情變化能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生肺或胸腔感染。,護(hù)理措施,1、維持有效氣體交換2、減輕疼痛與不適3、預(yù)防肺部和胸腔感染4、作好胸膜腔閉式引流的護(hù)理（1）保持管道密閉（2）嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，防止逆行感染。（3）保持引流通暢（4）觀察引流管是否

12、通暢，引流液的色、質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。5、拔管,護(hù)理評(píng)價(jià),1、病人呼吸功能是否恢復(fù)正常，有無(wú)氣促、呼吸困難或發(fā)紺等。2、病人疼痛是否減輕或消失。3、病人的病情變化是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，并發(fā)癥是否得到有效預(yù)防或控制。,健康教育,1、急救知識(shí)（1）變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸（2）采取合適體位2、出院指導(dǎo)（1）注意安全，防止發(fā)生意外事故。（2)肋骨骨折病人在3個(gè)月后應(yīng)復(fù)查胸部X檢查，以了解骨折愈合情況。（3）合理休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)素

13、的攝入。,三、血胸,血胸是指胸部損傷導(dǎo)致的胸膜腔積血。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。多?shù)因?yàn)樾夭繐p傷所致。肋骨斷端或利器損傷胸部均可能刺破肺、心臟、血管而導(dǎo)致胸膜腔積血。大量持續(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔積血稱進(jìn)行性血胸。,臨床表現(xiàn),1、小量血胸（成人在0.5L以下）癥狀不明顯。2、中量（0.5~1.0L）和大量（1.0L以上）血胸 特別是急性出血時(shí)，可出現(xiàn)：（1）低血容量性休克表現(xiàn)（2）伴有胸腔積液表現(xiàn)3、感染癥狀,處理原則,

14、1、非進(jìn)行性血胸 小量積血可自行吸收；積血量多者，應(yīng)早期行胸腔穿刺抽除積血，必要時(shí)行胸腔閉式引流，以促進(jìn)肺膨脹，改善呼吸。2、進(jìn)行性血胸 及時(shí)補(bǔ)充血容量，防治低血容量性休克；立即開(kāi)胸探察、止血。3、凝固性血胸 為預(yù)防感染或血塊機(jī)化，于出血停止后數(shù)日內(nèi)經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)。4、抗感染,護(hù)理診斷,1、組織灌注量改變 與失血引起的血容量不足有關(guān)。2、氣體交換受損 與肺組織受壓有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：感染。,護(hù)理措

15、施,1、維持有效的心排出量和組織灌注量2、促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能3、預(yù)防并發(fā)癥,四、心臟損傷,包括心臟挫傷和心臟破裂。心臟挫傷：是由于胸部受到撞擊、減速、擠壓等暴力后所致的鈍性心臟損傷。多發(fā)生于右心室，因其緊貼胸骨。心臟破裂：是一種穿刺性心臟損傷，大多數(shù)是由銳器傷及心臟所致，少數(shù)可由鈍性暴力導(dǎo)致。,臨床表現(xiàn),心臟挫傷：輕者癥狀不明顯，中重度挫傷可能出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴心悸、氣促、呼吸困難等。偶爾可聞及心包摩擦音，部分病人可有前

16、胸壁軟組織損傷和胸骨骨折。心臟破裂：1、胸壁傷口出血2、病人很快出現(xiàn)低血容量性休克甚至死亡。3、頸靜脈怒張和心臟壓塞癥4、心律失常和心力衰竭。,輔助檢查,心臟挫傷：1、心電圖檢查 可見(jiàn)ST段抬高、T波低平或倒置、心動(dòng)過(guò)速、房性或室性期前收縮等心律失常的表現(xiàn)。2、心肌酶譜檢查 乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶水平及同工酶活性明顯升高。3、二維超聲心動(dòng)圖 顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能變化。,輔助檢查,心臟破裂：1、二維超聲心動(dòng)圖

17、 可明確有無(wú)心包積血及積血量。2、心包穿刺 抽得血液即可確診。,處理原則,1、心臟挫傷（1）臥床休息。（2）密切觀察病情，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。（3）補(bǔ)充血容量，注意速度勿過(guò)快，以防心力衰竭。（4）吸氧，糾正低氧血癥。（5）鎮(zhèn)痛。（6）控制可能致死的并發(fā)癥。,,處理原則,2、心臟破裂 應(yīng)立即抗休克和手術(shù)搶救（1）、非手術(shù)治療a、發(fā)生急性心臟壓塞時(shí)應(yīng)立即做心包腔穿刺減壓。b、抗休克：對(duì)有明顯內(nèi)、外出血征象或心臟壓塞