腦出血手術(shù)適應(yīng)癥

1、高血壓腦出血的外科療效及其適應(yīng)癥高血壓腦出血的外科療效及其適應(yīng)癥高血壓腦出血發(fā)生的瞬間已基本上決定了病人的預(yù)后，醫(yī)生的努力在于迅速中斷腦出血引起的惡性循環(huán)，把血腫壓迫引起的繼發(fā)性缺血損害降到最低限度。外科治療目的是清除腦內(nèi)血腫以解除腦組織受壓引起的腦水腫；降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，減少周圍腦組織缺血梗死和病殘率；中斷和預(yù)防出血后和腦疝的惡性循環(huán)降低死亡－病殘率。改善功能預(yù)后是更為重要的手術(shù)目的。腦出血的部位不同治療方針也不同。對(duì)于基底節(jié)

2、出血的手術(shù)治療歷來(lái)充滿著爭(zhēng)論。直到后期以CT為手段觀察血腫量作為手術(shù)適應(yīng)癥的依據(jù)，同時(shí)注意到血腫部位的重要性并不亞于血腫量，方制定了臨床分級(jí)、CT分級(jí)和預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，并以此為依據(jù)進(jìn)行了多中心的協(xié)作研究，明確了影響療效的因素，提出了治療方針應(yīng)根據(jù)多種因素作個(gè)體化考慮，既可開(kāi)顱也可定向穿刺，擴(kuò)大了手術(shù)治療范圍。高血壓腦出血的外科療效高血壓腦出血的外科療效大腦半球出血的手術(shù)適應(yīng)癥因各學(xué)者的觀點(diǎn)和選擇標(biāo)準(zhǔn)不同而差異較大，手術(shù)死亡率和生存病人的生

3、活質(zhì)量也優(yōu)劣不一，因而爭(zhēng)論很多。一般認(rèn)為：無(wú)明顯意識(shí)障礙的患者，無(wú)論采用哪種治療效果都好；已有明顯意識(shí)障礙但尚未出現(xiàn)腦疝者外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療；深昏迷、雙瞳散大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)、外科療法均不理想?，F(xiàn)代對(duì)腦出血外科治療臨床研究表明影響治療效果和預(yù)后的因素很多，其中主要因素有：1、手術(shù)前神經(jīng)病學(xué)分級(jí)：高血壓腦出血的病情分級(jí)主要根據(jù)術(shù)前意識(shí)狀態(tài)而定，手術(shù)效果與其精神病學(xué)分級(jí)有密切關(guān)系。病情分級(jí)在3、4a級(jí)手術(shù)明顯優(yōu)于保守治療，而4b和

4、5級(jí)病例即使能保住生命也不能獲得良好的功能預(yù)后。在功能預(yù)后方面：分級(jí)為1、2級(jí)者保守治療優(yōu)于手術(shù)，3、4、5級(jí)者手術(shù)稍勝于保守治療，但差別不顯著。2、CT分級(jí)：殼核出血按CT分類的死亡率分析顯示，病情為1級(jí)者，保守治療優(yōu)于手術(shù)，2級(jí)和3級(jí)者，手術(shù)與否死亡率無(wú)顯著差別，4級(jí)和5級(jí)者，手術(shù)優(yōu)于保守治療。3、血腫量：基底節(jié)出血量在30ml以下者，手術(shù)治療因附加損傷不如保守治療死亡率低，但如血腫體積大于30ml時(shí)，手術(shù)組死亡率低于保守治術(shù)有很多

5、優(yōu)點(diǎn)。但是也有人主張出血后12周手術(shù)，認(rèn)為此時(shí)腦水腫已經(jīng)消退且病情日趨穩(wěn)定，手術(shù)死亡率降低。但臨床發(fā)現(xiàn)在出血后一周內(nèi)死亡率高達(dá)6070%，在死亡的病人中死于發(fā)病后3天內(nèi)、5天內(nèi)的比例分別是65%、94%，所以延期手術(shù)雖使手術(shù)的死亡率下降，但腦出血的死亡率實(shí)際上并未下降，尤其是危重癥病人多在發(fā)病后一周內(nèi)死亡。因此，手術(shù)時(shí)間宜早不宜晚是許多學(xué)者的共識(shí)，然而對(duì)腦出血的回顧性研究表明并非是手術(shù)時(shí)間越早治療效果就越好，手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題仍存在爭(zhēng)論。但一

6、般說(shuō)來(lái)，為了兼顧生命預(yù)后和功能預(yù)后，手術(shù)時(shí)機(jī)不宜過(guò)遲，應(yīng)在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)施行開(kāi)顱或穿刺清除血腫。至于發(fā)展緩慢的血腫，病情穩(wěn)定的患者，自然可擇期手術(shù)。6、其它因素：超過(guò)60歲者死亡率高，年齡越高療效越差；有嚴(yán)重的心血管疾病、嚴(yán)重的代謝疾??；合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥。均對(duì)手術(shù)療效有一定的影響。手術(shù)適應(yīng)證的選擇手術(shù)適應(yīng)證的選擇開(kāi)顱手術(shù)對(duì)于有不可逆性神經(jīng)功能障礙的患者不適用，如意識(shí)障礙較重、臨床癥狀迅速惡化、腦干功能喪失或大量出血

7、者。清醒患者，血腫直徑小于2cm的一般不需手術(shù)。國(guó)外學(xué)者提出手術(shù)指征可根據(jù)血腫占顱內(nèi)體積的比例而定，血腫小于顱內(nèi)體積的4%，一般不需手術(shù)；血腫占顱內(nèi)體積的48%，結(jié)合臨床決定手術(shù)與否；血腫占顱內(nèi)體積的812%，建議手術(shù)清除血腫；血腫占顱內(nèi)體積大于12%時(shí)，手術(shù)對(duì)預(yù)后無(wú)幫助。但也有例外，如顳葉小血腫，可能較其它部位的血腫更危險(xiǎn)；腦萎縮能增加患者對(duì)顱內(nèi)血腫的耐受性；神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化時(shí)、有不能控制的顱內(nèi)高壓時(shí)應(yīng)行手術(shù)；神經(jīng)功能相對(duì)穩(wěn)定的患者

8、，可暫時(shí)觀察，不急于手術(shù)⑶。手術(shù)清除血腫對(duì)患者預(yù)后的改善尚不肯定。一些隨機(jī)的對(duì)照性研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)比保守治療效果好。有些研究顯示出血67小時(shí)內(nèi)，手術(shù)清除血腫可改善預(yù)后。日本339個(gè)醫(yī)療中心，7010例殼核出血的患者合作研究顯示清醒或嗜睡患者出血量少的最好行保守治療，嗜睡或木僵患者可行血腫吸除及尿激酶治療，半昏迷患者無(wú)論有無(wú)腦疝征象均應(yīng)開(kāi)顱手術(shù)，深昏迷患者任何治療效果均不好。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮以下幾點(diǎn)，或可有助于決定手術(shù)與否：①出血部位：淺