煙霧病及煙霧綜合征專家共識

1、煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2017)解讀冬雷腦科醫(yī)生集團李彥江,煙霧病是一種病因不明的、以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病。1969年，由日本學者Suzuki和Takaku¨o首先報道。由于這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。,定義,腦血管造影是診斷煙霧病和煙霧綜合征的金標準，其還可用

2、于疾病分期和手術(shù)療效評價；頭顱CT和MRI；CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)；MRI平掃結(jié)合MRA可作為篩選性檢查，對無法配合腦血管造影檢查者可作為有效的代替手段。腦血流動力學及腦代謝評估：括氙CT(Xe—CT)、單光子發(fā)射計算機斷層顯像術(shù)(SPECT)、磁共振灌注成像、CT灌注成像(CTP)及正電子發(fā)射計算機斷層顯像術(shù)(PET)等，的認知功。,診斷,1．數(shù)字減影腦血管造影(DSA)的表現(xiàn)：(1)頸內(nèi)動脈(

3、ICA)末端和(或)大腦前動脈(ACA)和(或)大腦中動脈(MCA)起始段狹窄或閉塞。(2)動脈相出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)的病變分期可能不同(分期標準參考表1)。,煙霧病和煙霧綜合征的診斷依據(jù),煙霧病和煙霧綜合征的診斷依據(jù),2．MRI和MRA的表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)(在1個掃描層面上發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)有2個以上明顯的血管流空影時，提示存在

4、異常血管網(wǎng))。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)的病變分期可能不同(分期標準參考表2)。,煙霧病和煙霧綜合征的診斷依據(jù),3．確診煙霧病需排除的合并疾?。簞用}粥樣硬化、自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性周圍動脈炎、干燥綜合征)、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、Down綜合征、頭部外傷、放射性損傷、甲狀腺功能亢進、特納綜合征、Alagille綜合征、Williams綜合征、努南綜合征、馬凡綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、

5、先天性巨結(jié)腸、I型糖原貯積癥、Prader．Willi綜合征、腎母細胞瘤、草酸鹽沉積癥、鐮狀細胞性貧血、Fanconi貧血、球形細胞增多癥、嗜酸細胞肉芽腫、Ⅱ型纖維蛋白原缺乏癥、鉤端螺旋體病、丙酮酸激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏癥、肌纖維發(fā)育不良、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥物中毒(如可卡因)等。,煙霧病和煙霧綜合征的診斷依據(jù),4．對診斷有指導(dǎo)意義的病理學表現(xiàn)：(1)在ICA末端及其附近發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚并引起管腔狹窄或閉塞，通常雙側(cè)均有；

6、增生的內(nèi)膜內(nèi)偶見脂質(zhì)沉積。(2)構(gòu)成Willis動脈環(huán)的主要分支血管均可見由內(nèi)膜增厚所致的程度不等的管腔狹窄或閉塞；內(nèi)彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂以及中膜變薄。(3)Willis動脈環(huán)可發(fā)現(xiàn)大量的小血管(開放的穿通支及自發(fā)吻合血管)。(4)軟腦膜處可發(fā)現(xiàn)小血管網(wǎng)狀聚集。,煙霧病和煙霧綜合征的診斷依據(jù),1．煙霧病的診斷標準：(1)成人患者具備上述診斷依據(jù)中的1或2+3可做出確切診斷。(2)兒童患者單側(cè)腦血管病變+3可做出確切診斷。(3)

7、無腦血管造影的尸檢病例可參考診斷依據(jù)中的4。值得注意的是，由于影像技術(shù)的限制，使用MRI／MRA做出煙霧病的診斷只推薦應(yīng)用于兒童及其他無法配合進行腦血管造影檢查的患者，在評估自發(fā)代償及制定手術(shù)方案等方面更應(yīng)慎重。2．煙霧綜合征的診斷標準：單側(cè)或雙側(cè)病變[可同時或單純累及大腦后動脈(PCA)系統(tǒng)]，伴發(fā)上述診斷依據(jù)中所列的合并疾病者為煙霧綜合征，或稱之為類煙霧病。,(二)診斷標準,1．單側(cè)煙霧病：定義為成人單側(cè)病變而無上述診斷依據(jù)3中

8、所列合并疾病者，可向煙霧病進展。2．疑似煙霧病：定義為單側(cè)或雙側(cè)病變而無法確切排除診斷依據(jù)3中所列合并疾病者。煙霧病與煙霧綜合征的鑒別缺乏分子標志物或其他特征性的客觀指標，主要依賴形態(tài)學特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數(shù)情況下二者在治療原則上并無明顯差異。為減少不必要的麻煩和爭議，為患者提供確實有效的治療或隨訪建議，本專家共識對疑似煙霧病的診治意見參考煙霧病和煙霧綜合征。,(三)鑒別診斷,一、背景與證

9、據(jù)(一)藥物治療對煙霧病目前尚無確切有效的藥物，但對于處在慢性期患者或煙霧綜合征患者，針對卒中危險因素或合并疾病的某些藥物治療可能是有益的，如血管擴張劑、抗血小板聚集藥物及抗凝藥等，但需要警惕藥物的不良作用。日本2012年新指南推薦口服抗血小板聚集藥物治療缺血型煙霧病，但缺乏充分的臨床依據(jù)，而且值得注意的是，長期服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物可能導(dǎo)致缺血型向出血型轉(zhuǎn)化，一旦出血后不易止血，對患者預(yù)后不利。,治療,(--)外科治療顱

10、內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病和煙霧綜合征的主要治療方法，可有效防治缺血性卒中。近年來，其降低出血風險的療效也逐漸得到證實。一項多中心前瞻性隨機對照臨床研究表明，腦血管重建手術(shù)能將5年再出血率從31．6％降低至11．9％，國際上多家中心報道的結(jié)果與此相似。因此，對于該病不論是出血型或缺血型，主流觀點越來越傾向于采取積極的手術(shù)策略。關(guān)于手術(shù)時機，因為該病呈進展性病程，目前較一致的觀點是一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，但應(yīng)避開腦梗死或顱內(nèi)出血的急性期，具體時

11、間間隔存在較大爭議，應(yīng)根據(jù)病變范圍和嚴重程度等作出決策，一般為1～3個月。,治療,(二)外科治療血管重建術(shù)式主要包括3類：直接血管重建手術(shù)、間接血管重建手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)。 (1)直接血管重建手術(shù)包括：①顳淺動脈一MCA分支吻合術(shù)，最常用；顳淺動脈一ACA或顳淺動脈一PCA吻合術(shù)可作為補充或替代，當MCA動脈分支過于纖細或者缺血區(qū)位于ACA或PCA分布區(qū)時選擇應(yīng)用；②枕動脈或耳后動脈一MCA分支吻合術(shù)，在顳淺動脈細小時可以選用；③枕動脈

12、一PCA吻合術(shù)，主要改善PCA分布區(qū)的血流灌注，較少應(yīng)用。(2)間接血管重建手術(shù)的方式很多，較常用的包括：腦一硬腦膜一動脈血管融合術(shù)(encephMo-duro—artefio—synangiosis，EDAS)、腦一肌肉血管融合術(shù)(encephalo—myo—synangiosis，EMS)、腦一肌肉一動脈血管融合術(shù)(encephalo—myo—artefio—synangiosis，EMAS)、腦一硬腦膜一動脈一肌肉血管融合術(shù)(e

13、ncephalo．duro—artefio—myo—synangiosis，EDAMS)、腦一硬膜一肌肉一血管融合術(shù)(encepho—duro—myo—synangiosis，EDMS)、多點鉆孔術(shù)(multiple brat holes，MBH)以及大網(wǎng)膜移植術(shù)(omental transplantation，OT)等。(3)聯(lián)合手術(shù)是直接和間接血管重建手術(shù)的組合。目前，各種手術(shù)方式的療效報道不一，且存在較大爭議M1。馴，缺乏高質(zhì)量

14、的循證醫(yī)學證據(jù)。,治療,二、推薦意見(一)非手術(shù)治療建議對基礎(chǔ)疾病或合并疾病進行積極的藥物治療，對卒中的危險因素進行有效的控制和管理。(二)手術(shù)指征主要包括：(1)Suzuki分期≥Ⅱ期(V～Ⅵ期患者，存在尚未建立自發(fā)代償?shù)念i外動脈分支者)。(2)有與疾病相關(guān)的腦缺血(如TIA、RIND、腦梗死、認知功能障礙、癲癇及頭痛等)臨床表現(xiàn)，或陳舊性腦梗死、微小出血灶、腦白質(zhì)變性及腦萎縮等缺血相關(guān)的腦實質(zhì)損害。(3)與疾病相關(guān)的顱內(nèi)出

15、血，排除其他原因。(4)存在腦血流動力學損害的證據(jù)。(5)排除其他手術(shù)禁忌證。(三)手術(shù)時機以及方式的選擇1．腦梗死或顱內(nèi)出血急性期：應(yīng)根據(jù)實際情況選擇保守治療或急診手術(shù)以及具體的手術(shù)方式。急診手術(shù)設(shè)計和實施過程應(yīng)當為二期直接血管重建手術(shù)提供良好的條件，建議：(1)盡可能將可用于血管重建的動脈保護完好，包括顳淺動脈、枕動脈、腦膜中動脈等供體血管以及可作為受體血管的腦表面動脈。(2)嚴密封閉硬腦膜，以防止腦表面與周圍組織發(fā)生粘連。(3

16、)如二期血管重建手術(shù)可能性較小時，建議同時行顳肌貼敷術(shù)及硬腦膜翻轉(zhuǎn)貼敷或其他形式的間接血管重建手術(shù)。,治療,2．手術(shù)時機：建議診斷明確后盡早行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)。但在近期有腦梗死、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)感染等情況時推遲手術(shù)也是合理的，具體時問間隔尚無定論。3．腦血管重建術(shù)式的選擇：(1)不推薦對疾病的狹窄性病變進行血管內(nèi)干預(yù)，包括球囊擴張或支架成形術(shù)。(2)手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的一般情況、臨床和影像學特征、血流動力學、代謝評估結(jié)果以及術(shù)

17、者擅長的手術(shù)方法等多種因素綜合考慮。聯(lián)合手術(shù)可能具有更好的近期和遠期效果，所以計劃開展煙霧病治療的醫(yī)院和個人應(yīng)該具備實施2種術(shù)式的能力。(3)對于術(shù)前已經(jīng)形成的顱內(nèi)外自發(fā)吻合血管(如腦膜中動脈或顳淺動脈等)應(yīng)予保護完好。(4)伴發(fā)動脈瘤的治療：a、Willis環(huán)動脈瘤建議采用血管內(nèi)治療或顯微外科夾閉直接處理M7I；b、周圍型動脈瘤，如短時間內(nèi)反復(fù)出血，建議直接栓塞或顯微外科切除；如無出血跡象也可行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)并密切隨訪，此類動脈瘤

18、有術(shù)后自發(fā)閉塞的可能"?。,治療,一、背景和證據(jù)煙霧病和煙霧綜合征患者是腦血管病患者中耐受手術(shù)能力最差的一類，尤其是兒童患者，故圍手術(shù)期的管理至關(guān)重要。腦血管重建手術(shù)的主要并發(fā)癥包括：腦梗死、癲癇及RIND等。尤其是后者，近年來報道越來越多，許多學者發(fā)現(xiàn)，直接血管重建術(shù)后的過度灌注可能是其主要原因，甚至可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血，故認為降壓治療可能是有效且必要的。但也有學者認為，這是術(shù)后重建血流與原有血流競爭所致，在顱內(nèi)出現(xiàn)“局部高灌

19、注，全腦低灌注”的矛盾狀態(tài)，貿(mào)然大幅度降低血壓可能是危險的，尤其是對未經(jīng)手術(shù)治療的對側(cè)半球，可能增加其腦梗死的風險。此外，有的臨床中心在煙霧病術(shù)后會使用抗凝、抗聚藥物以減少吻合口微血栓形成，其中阿司匹林最為常用，也有臨床醫(yī)師偏向于使用低分了肝素。但圍手術(shù)期抗凝、抗聚治療有一定的出血風險，應(yīng)用與否尚無定論。,圍手術(shù)期管理,二、推薦意見1．術(shù)前應(yīng)該對患者進行充分的評估，包括影像學評估、血流動力學評估等，以制定最佳的手術(shù)方案，控制安全合理的

20、手術(shù)時問及臨時阻斷時間。2．血壓、血容量以及二氧化碳分壓等血氣指標是圍手術(shù)期的重點監(jiān)控指標。需神經(jīng)外科、麻醉科及重癥監(jiān)護等多學科的協(xié)作。3．出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能障礙時應(yīng)仔細尋找病因，確診為過度灌注時，應(yīng)在保證循環(huán)容量和較低血黏滯度等指標的基礎(chǔ)上，適當降低血壓，以達到既能降低局部高灌注又不造成嚴重全腦低灌注的目標，切勿貿(mào)然大幅度降壓。4．抗凝、抗聚藥物的應(yīng)用對降低圍手術(shù)期缺血性卒中可能是有益的，但可能增加出血的風險，尤其是對出血型患者

21、的應(yīng)用指征尚無定論。5．圍手術(shù)期應(yīng)強調(diào)對癲癇的防治，疼痛及情緒的管控可能有助于降低卒中風險，尤其是兒童患者。,圍手術(shù)期管理,一、背景和證據(jù)煙霧病和煙霧綜合征的臨床表現(xiàn)輕重不一，腦血管造影表現(xiàn)分為6期，是進展性疾病。59I。因此，一旦確診應(yīng)當對患者進行終身隨訪。單側(cè)煙霧病有可能進展為雙側(cè)的典型煙霧病，也應(yīng)該加強隨訪㈣二、推薦意見(1)告知患者該病有進展的可能，即使是在成功的腦血管重建手術(shù)后仍有發(fā)生卒中的風險。(2)參與隨訪的臨床醫(yī)