煙霧病護(hù)理查房史小曼

1、一例煙霧病患者的護(hù)理查房,相關(guān)知識,概念：,煙霧病(moyamoya disease）又稱自發(fā)性基底動脈環(huán)閉塞癥，是以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始段慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病。這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，被形象的稱之為“煙霧病” 。,,,,,病因,尚不清楚,種族性地域性,遺傳性,臨床表現(xiàn),,,血管閉塞所引起的缺血癥狀（卒中，TIA，癲癇等）,繼發(fā)的側(cè)支循

2、環(huán)形成、血管代償所引起的癥狀（出血，頭痛）,臨床表現(xiàn),★缺血組 (1)發(fā)病年齡相對較輕，平均18歲，多見于兒童及少 年，急性亞急性起病。 (2)臨床表現(xiàn)為腦梗塞、TIA等。 (3)前驅(qū)癥狀有頭昏，頭痛，肢體麻木，癱瘓，精神不振，言語不清等，隨著病情的進(jìn)一步惡化，還會出現(xiàn)飲水進(jìn)食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、失音、精神障礙、智力減退或癡呆，約40%的患者伴有癲癇發(fā)作。 (4)CT或MRI檢查80%可見腦內(nèi)多發(fā)梗死灶

3、。,★出血組 (1)發(fā)病年齡多較缺血組晚，平均33歲，青壯年為多。 (2)血壓多正常，發(fā)病突然，常見：蛛網(wǎng)膜下腔出血，原發(fā)性腦室出血及腦葉出血。 (3)發(fā)病時(shí)多以劇烈頭痛，惡心嘔吐最為常見，同時(shí)可能伴意識障礙。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,CT/CTA MRI/MRA,,TCD,DSA,TCD—經(jīng)顱多普勒超聲,無創(chuàng)、操作簡單、費(fèi)用低主要用于初診篩查,CT/CTA MRI/MRA,CT：電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描技術(shù)CTA：非

4、創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（掃描時(shí)向血管內(nèi)注入一定的造影劑使血管腔充盈并采集其數(shù)據(jù)）MRI：核磁共振成像MRA：磁共振血管成像,DSA,診斷煙霧病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,治療,內(nèi)科治療—主要是對癥治療,,,,,缺血型,出血,癲癇,顱內(nèi)壓增高,,,,,血管擴(kuò)張藥抗凝藥,止血藥物抗纖維蛋白溶解藥,抗癲癇對癥治療,脫水降顱壓預(yù)防腦疝,,,,,,,,,,,手術(shù)方法,手術(shù)時(shí)機(jī),,,,,目的,在腦組織出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能障礙前，通過手術(shù)方法增加腦的側(cè)支循環(huán)，

5、改善腦供血，恢復(fù)正常神經(jīng)功能。,,采用內(nèi)科無效的患者，煙霧病的缺血性發(fā)作在自然病程中持續(xù)時(shí)間長，并且病程越長對智商的影響也越大。故應(yīng)早診斷，早治療,外科治療,直接血管重建術(shù)間接血管重建術(shù),手術(shù)治療,直接血管重建術(shù)—顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)最常用,手術(shù)治療,間接血管重建術(shù)將血流豐富的組織置于缺血的腦組織上,形成自然的側(cè)支循環(huán)，使腦組織血流廣泛改善。,缺血型煙霧病的治療,?目前看法比較一致，一般認(rèn)為手術(shù)能有效降低卒中及TIA的發(fā)生率

6、，治療結(jié)果優(yōu)于藥物治療。?當(dāng)患者出現(xiàn)TIA 等腦缺血癥狀時(shí),應(yīng)盡快行相關(guān)檢查,以評估其腦灌注儲備情況,當(dāng)腦灌注儲備尚屬正常范圍時(shí),只宜暫時(shí)內(nèi)科保守治療;而當(dāng)腦灌注儲備已下降時(shí),則應(yīng)盡早進(jìn)行腦血管重建術(shù)。,,出血型煙霧病的治療,,?出血型患者中, 再出血發(fā)生率可達(dá)35%-61%。?再出血部位常與原發(fā)出血位置不同。?再出血是本病預(yù)后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率為5%，而再次出血后則高達(dá)25%。?1994 年日本的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

7、為：對出血病例,藥物治療的死亡率高于手術(shù)治療。?治療目前尚無明確結(jié)論，手術(shù)能否有效地降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭議。?Kawaguchi等比較了直接血管吻合術(shù)、間接血管吻合術(shù)及保守治療對出血型煙霧病再次卒中發(fā)作的影響，發(fā)現(xiàn)直接搭橋能降低再出血發(fā)生率，間接血管吻合術(shù)對再次出血似乎并無預(yù)防作用。,病例介紹,,一般資料,姓名：蔣燕年齡：21歲性別：女民族：漢 職業(yè)：服務(wù)員籍貫：江蘇溧陽入院日期：2015-03-08,現(xiàn)病史,?主

8、訴：患者因“突發(fā)頭痛五天”入院。?患者約五天前突發(fā)頭痛，全身冷汗，惡心嘔吐，四肢抽搐于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT示腦室出血。?03-06轉(zhuǎn)至我院急診，行全腦血管造影術(shù)，示右側(cè)大腦前動脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞，顱底見增多、紊亂側(cè)枝吻合血管網(wǎng)，考慮“煙霧病”，神經(jīng)外科會診建議保守治療。?03-08為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我科。,,,,,,既往史,,家族史,,過敏史,胃炎病史3-4年右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折,無,無,入院診斷,1、腦室出血2、

9、煙霧病,入院評估,,?生命體征：HR 78次/分 RR 18次/分 BP 138/76mmHg T 37.8℃?神志：清楚，精神萎?瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在?肌力：左右側(cè)上下肢肌力5級?管道：帶入尿管在位通暢?營養(yǎng)：發(fā)育良好，BMI 21.5?皮膚：完好 Braden評分15分 低危險(xiǎn) autar評分12分 中風(fēng)險(xiǎn),,,入院時(shí)護(hù)理診

10、斷,,,腦組織灌注異常,疼痛,潛在并發(fā)癥：上消化道出血,潛在并發(fā)癥：腦疝,[相關(guān)因素] 1．腦室出血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高2．右側(cè)大腦前動脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞,[護(hù)理目標(biāo)]維持正常的腦組織灌注。,護(hù)理診斷,腦組織灌注異常,[護(hù)理措施]? 絕對臥床休息，保持病房安靜，床頭抬高15-30°，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫。給予氧氣吸入2L/分，以改善腦缺氧。密切關(guān)注病人的生命體征、意識、每小時(shí)觀察病人的瞳孔

11、。遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物（甘露醇q8h）和預(yù)防腦血管痙攣的藥物（尼立蘇）。[護(hù)理評價(jià)]? 3-14日復(fù)查CT:出血較前吸收，腦水腫減輕。,[相關(guān)因素] 1．腦水腫、顱內(nèi)壓增高,[護(hù)理目標(biāo)]患者疼痛減輕，NRS評分0-1分。,護(hù)理診斷,疼痛（頭疼）,[護(hù)理措施]運(yùn)用量表正確評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度等。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥：地佐辛。積極的治療原發(fā)的疾病，降低降顱壓。保持床單位清潔干燥，增加病人的舒適度，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動作

12、輕柔。預(yù)防墜床。[護(hù)理評價(jià)]患者疼痛緩解，NRS評分0-1分。,[相關(guān)因素] 1．腦室出血2．腦水腫、顱內(nèi)壓增高,[護(hù)理目標(biāo)]患者住院期間不發(fā)生腦疝。,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥：腦疝,[護(hù)理措施]密切觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即匯報(bào)醫(yī)生，并配合處理。保持病房安靜，告知病人情緒穩(wěn)定的重要性，避免劇烈咳嗽、情緒激動。協(xié)助翻身或

13、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動作輕柔，操作集中進(jìn)行，減少打擾。保持大便通暢，遵醫(yī)囑予杜密克1包/tid。[護(hù)理評價(jià)]患者住院期間未發(fā)生腦疝。,[相關(guān)因素] 1．出血刺激下丘腦，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，神經(jīng)功能紊亂引起胃黏膜缺血、缺氧、糜爛、出血 。,[護(hù)理目標(biāo)]患者住院期間未發(fā)生上消化道出血。,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥：上消化道出血,[護(hù)理措施]密切觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀。遵醫(yī)囑使用保護(hù)胃黏膜的藥（蘭川

14、）。指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備流質(zhì)、半流質(zhì)無渣易消化的食物。[護(hù)理評價(jià)]患者住院期間未發(fā)生上消化道出血。,,病情變化,血鈉在125-130之間時(shí)，主要引起的癥狀有軟弱、乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、神經(jīng)精神癥狀等。,病情變化,根據(jù)年齡、身高、體重可算出該患者在臥床休息狀態(tài)下，的每日的需要量為1400-1500kcal,[相關(guān)因素] 1．腦耗鹽綜合征？2．鈉攝入少,[護(hù)理目標(biāo)]患者住院期間血鈉達(dá)到正常值。,護(hù)理問題,低鈉血癥,[護(hù)理措施]

15、遵醫(yī)囑予濃氯化鈉（3-6g）BS。密切監(jiān)測電解質(zhì)的結(jié)果，根據(jù)血鈉結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鈉方案。鼓勵患者進(jìn)食高鈉鹽的飲食，并給與高蛋白、易消化、高維生素的食物。密切觀察患者的生命體征、意識、出入量及有無低鈉的表現(xiàn)。[護(hù)理評價(jià)]3-16血鈉為131mmol/L,仍低于正常值,當(dāng)液體藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)配方混合時(shí)，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象。生理學(xué)方面的不相容性被認(rèn)為是藥物的非藥理作用，它能改變患者對營養(yǎng)支持的耐受性。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)，

16、高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過小腸吸收能力時(shí)就會引起腹瀉。,ICU 患者實(shí)施EN 期間，也需要給予一些口服藥物，如氯化鉀溶液、10%氯化鈉溶液。高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過小腸吸收能力時(shí)就會引起腹瀉，我們將10% 氯化鉀溶液加入營養(yǎng)液中輸注，高濃度的電解質(zhì)液稀釋不夠會引起高滲性腹瀉，這也是長期以來容易被醫(yī)護(hù)人員忽視的細(xì)節(jié)。首先，所有口服藥均溶解后注入胃管，液體或懸浮劑多是高滲和低pH 值的黏稠糖

17、漿制劑，可引起滲透性腹瀉和導(dǎo)管堵塞，用3 倍于藥物容積的液體稀釋可能有幫助。其次，同時(shí)使用多種藥物時(shí)，每種藥物最好分開使用，并用15 ml 水沖管間隔。,采血方案：低鈉血癥患者因?yàn)椴裳拜斠壕淮嬖跁r(shí)間的可選擇性，因此采血時(shí)患往往正在輸液，這有時(shí)會對檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此我們采用斜角式采血方案，在輸液肢體的對側(cè)肢體采血。比如輸液時(shí)在左上肢，則采血時(shí)在右下肢采血。而且盡量避開輸注高滲鹽的時(shí)候采血。,黃梅.重型顱腦損傷患者并發(fā)低鈉血癥的護(hù)理

18、.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013,21(7):330-340,[相關(guān)因素] 1．患者食欲不佳2．腦出血后機(jī)體處于應(yīng)激、高消耗、高需能的狀態(tài),[護(hù)理目標(biāo)]患者進(jìn)食量增加、種類增加。,護(hù)理診斷,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,[護(hù)理措施]鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維的飲食，少食多餐。告知患者家屬，為其準(zhǔn)備喜歡的食物，增加其食欲。必要時(shí)可采取可行的措施，增加患者的攝入量。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)液（能全力），使用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，每4h抽胃