乳糜胸小講課

1、乳糜胸,金華市人民醫(yī)院鮑獻榮,定義,乳糜胸是由于乳糜液從胸導管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致,主要來源,主要來源于腸道，人體攝入脂肪的60%～70%，由黏膜絨毛的淋巴管收集而匯入乳糜池。腸源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色它們經(jīng)胸導管注入體循環(huán)胸導管乳糜流量及性狀隨飲食而變通常每小時約60～100ml火罐網(wǎng)，日總量約1.5～2.5 L。進食含脂肪食物時鶒，流量增多并呈乳糜狀，饑餓或禁食時則量少較亮。,胸導管的解剖,胸導管起始于第

2、1或第2腰椎前方的乳糜池，是將乳糜從腹腔轉運至中心靜脈系統(tǒng)的最主要的淋巴管。胸導管從主動脈裂孔進入胸腔后，在食管后脊柱前行走于主動脈與奇靜脈之間，在第4或第5胸椎水平轉至椎體左側再向上匯入左頸內或左鎖骨下靜脈。這樣的解剖結構可以解釋為何乳糜胸可發(fā)生于任何一側或雙側胸腔。,病因,導致乳糜胸的原因多種多樣，可分為以下幾種：外傷性胸部外傷或者胸內手術如食管、主動脈、縱隔或心臟手術可能引起胸導管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過

3、度伸展也可導致胸導管破損。腫瘤性：胸腔內腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導管發(fā)生梗阻，梗阻胸導管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸導管或其側支系統(tǒng)破裂。先天性：產傷或胸導管閉鎖多見于新生兒其他原因：如感染、絲蟲病引起的胸導管阻塞目前較少見。,發(fā)病機制,當胸導管受壓或堵塞時，管內壓力增高致導管或其在縱隔內分支破裂乳糜液反流、溢出而進入縱隔，繼之穿破縱隔進入胸腔，形成乳糜性胸腔積液也有可能因胸導管壓力高，發(fā)生肺內及肋間淋巴管的擴張反流

4、鶒，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時，僅出現(xiàn)右側乳糜胸，在第五胸椎以上時，則出現(xiàn)雙側乳糜胸。,診斷與鑒別,大量胸腔積液可以根據(jù)臨床癥狀、Ⅹ線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流液來確定。乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分兩層，上層為脂肪層，下層為液體，加入乙醚可以澄清，或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，細胞計數(shù)以淋巴細胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。,診斷,乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水

5、具有高度診斷價值。進一步行放射性核素淋巴管顯像或Ⅺ線淋巴管造影術，以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT檢查，了解胸導管沿途有無腫大淋巴結或其他腫物。這對確定病因是很必要的。,實驗室檢查,胸腔積液外觀0.50呈牛奶狀,0.12呈漿液性或漿液血性，放置后上層有油狀薄膜，離心沉淀后仍渾濁。胸腔枳液檢查胸液甘油三酯測定常>2.75mo/L，且高于血漿含量，膽固醇/甘油酯<1其他輔助檢查：X線檢查：平片多呈現(xiàn)

6、中量、大量積液影像?？赏ㄟ^片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉移性腫瘤。淋巴管造影可用來明確胸導管的部位和其破口的部位。,真性乳糜液鑒定,在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無異味。比重在1.012~1.025之間，pH偏堿(7.40~7.80)蛋白>30g八L。細胞數(shù)較少，主要為淋巴細胞(0.4~6.8)×109/L]，罕見中性粒細胞，細菌培養(yǎng)為陰性。顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一

7、般>40g/L,甘油三酯(TG)含量高(當>1.1g/L時可診斷，若<0.5g/L時可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯<1.0,治療,乳糜胸目前尚無理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術治療以及放射治療。治療原則：治療原發(fā)疾病低脂飲食靜脈補充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質胸腔穿刺引流或閉式引流內科治療無效者手術治療,（一）保守治療,胸腔內注射胸膜粘連劑，促進胸膜粘連，以封閉胸導管瘺口。靜脈

8、高營養(yǎng)。胸膜腔引流：反復胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引流管，保證肺完全膨脹。,手術治療,手術適應癥：保守治療兩周以上效果不明顯者。成年病人每24小時乳糜液丟失在1000m以上，無減少趨勢者要盡早采取手術治療。食管癌病人術后并發(fā)乳糜胸者，若保守療無效，更應采取早期手術治療。因為食管癌病人術前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差，而且胸導管的損傷常在其主干，側枝循環(huán)被破壞，自行愈合的機會不多,手術方法,（二）手術治療通過手術方法結扎破裂的胸導管或及其

9、分支。胸導管具有豐富的側支循環(huán)因而胸導管結扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。為了獲得良好的手術效果，術前準備極其重要。首先要糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)和水與電解質紊亂，必要時可作淋巴管造影以了解胸導管破損的部位和范圍，并采取相應的手術途徑和方法。手術途徑一般采取患側切口進胸，如雙側乳糜胸以采取右胸途徑為宜?；颊咴诋斕焓中g前2~3小時，從留置胃管內注入高脂肪飲料，內加入美藍有利于術中尋找胸導管及其分支的破損部位。術后2~4周內給予低脂飲食。,預