產科小講課;產后出血

1、產后出血,產科李杰,,調查顯示全世界每年約有50萬孕產婦死于與妊娠和分娩的疾病其中大約80%孕產婦的死亡是可以預防和避免的。,產后出血的定義,產后出血是指胎兒娩出后24h內，失血量超過500ml 是最為常見的產婦并發(fā)癥居導致我國孕產婦死亡原因的首位發(fā)病率占分娩總數2~3% 產婦一旦發(fā)生產后出血，預后嚴重，及時獲救，仍有可能發(fā)生嚴重的繼發(fā)性垂體前葉減退 產后出血如失血過重，休克時間過長，導致

2、垂體功能減退，可引起希恩綜合癥,導致產后出血的原因（4T）,Tone（張力） 70%Trauma（損傷） 20%Tissue（組織） 10%Trombin（凝血） 1% 可共存或相互影響,（一）子宮收縮乏力（是產后出血主要原因）,正常產后出血原理：宮縮 血管受壓 血竇關閉常見因素：全身因素：產婦精神過度緊張、恐懼、體

3、質虛弱或合并 有慢性全身性疾??；產科因素：難產、產程延長；產科并發(fā)癥及合并癥（如胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血等 子宮肌變性引起子宮收縮不良）子宮因素：子宮肌纖維過度伸展（多胎妊娠、巨大兒）；子宮肌纖維損傷（剖宮產史、產次過多）；子宮肌肉發(fā)育不良或病變（子宮肌瘤、子宮畸形）藥物因素：臨產后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑,（二）胎盤因素,1、胎盤滯留：產后>30min胎盤仍不排出，

4、 胎盤剝離面由于血竇不能關閉而出血 原因：膀胱充盈；胎盤嵌頓；剝離不全2、胎盤粘連或植入：人流、感染、蛻膜發(fā)育不良胎盤粘連：胎盤絨毛與底蛻膜緊密相連胎盤植入：胎盤絨毛侵入宮壁肌層3、胎盤、胎膜部分殘留,（三）軟產道損傷,包括會陰、陰道、宮頸裂傷、子宮下段破裂急產產力過強巨大兒分娩軟產道彈性差接產時未保護好會陰陰道手術助產操作不當,（四

5、）凝血功能障礙,妊娠合并癥：血小板減少癥、白血病、 再生障礙性貧血妊娠并發(fā)癥：胎盤早剝、死胎、過期 流產、羊水栓塞、重度妊 高癥,產后出血原因的診斷,臨床表現：陰道流血過多及因失血而引起的休克等相應癥狀和體征胎兒娩出后立即出血（鮮紅色）——軟產道損傷胎兒娩出數分鐘后出血——胎盤因素胎盤娩出后間歇性出血——子宮

6、收縮乏力或胎盤殘留持續(xù)性陰道流血，無血凝塊——凝血功能障礙陰道流血不多，但失血表現明顯，伴陰道疼痛——隱匿性軟產道損傷（如陰道血腫）,失血量的測定及估計,1、稱重法 分娩后敷料重（濕重）-分娩前敷料重（干重）=失 血量（血液相對密度為1.05g=1ml）2、容積法 用專用產后接血容器收集血液后用量杯測定失血量3、面積法 血濕面積按10cm*10cm=10ml，即每1cm

7、2為1ml 計算失血量4、根據失血性休克程度估計失血量 休克指數=脈率/收縮壓 休克指數=0.5 ，為血容量正常 休克指數=1.0 ，丟失血量10%-30%（500-1500ml血容量） 休克指數=1.5 ，丟失血量30%-50%（1500-2500ml血容量） 休克指數=2.0 ，丟失血量50%-70%（250

8、0-3500ml血容量）,出血特點,子宮收縮乏力：間歇性陰道流血，宮底升高，子宮質軟，袋狀，陰道流血多，按摩子宮及使用宮縮劑后子宮變硬，流血停止或減少胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內胎盤未娩出，陰道大量流血軟產道損傷胎盤娩出后，持續(xù)陰道流血，鮮紅色，有血凝塊陰道及會陰按照撕裂程度分為4度凝血功能障礙：全身多部位出血，如：皮下、傷口、胃腸道出血及血尿，最多見的是陰道持續(xù)大量出血或少量持續(xù)不斷的出血。可根據病史、出血特點（持續(xù)陰道流

9、血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血）及血小板計數，纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可診斷,會陰陰道裂傷分為四度,I度：會陰皮膚及陰道入口處粘膜撕裂；II度：撕裂達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，可由兩側向上延伸撕裂，不規(guī)則，原解剖結構難辨，出血較多；III度：撕裂向會陰深部擴展，肛門括約肌斷裂，直腸粘膜尚完整；IV度：肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血可不多。,,,產后出血的處理,原則：

10、 迅速止血 補充血容量 糾正失血性休克 防止感染,,子宮收縮乏力胎盤因素軟產道損傷凝血功能障礙出血性休克的處理,子宮收縮乏力的處理,以加強子宮收縮為主，導尿排空膀胱后可采用以下方法1、按摩子宮經腹單手按摩法 術者一手拇指放在子宮底部前面，其余手指放于子宮底部的后方，均勻有節(jié)律進行推擠或按摩，刺激子宮收縮，同時可將宮腔內積血排出（此法產婦可感到疼痛，按摩時忌動作粗魯，用力不可過大）腹壁-陰道雙手按摩法

11、 凡產程延長者，在胎盤娩出后可立即按摩子宮，術者一手置于子宮下腹部位，拇指及其余四指分別置于下腹兩側，上扶子宮（防止因按摩子宮底時，子宮體下降），另一手則在子宮底部（拇指在宮底前，其余四指在后），壓迫宮底，擠出宮腔內積血，均勻有節(jié)律地按摩子宮，直至子宮恢復正常收縮為止，是常用、有效的方法,,子宮收縮乏力的處理,2、應用子宮收縮藥物縮宮素 10U+復方氯化鈉500ml 靜滴 或 10U直接注射子宮體或肌肉注射麥角新堿 0

12、.2~0.4mg肌肉注射或宮體直接注射（心臟病、妊高癥慎用）前列腺素類藥物 安列克 250ug宮頸注射3、壓迫法：出血多，按摩、藥物效果不佳或緊急情況下使用雙手壓迫子宮 術者一手伸入陰道握拳置于陰道前穹窿托起子宮，另一手置于腹部壓迫子宮體，子宮在兩手緊壓下出血可立即減少，此法快捷有效宮腔紗條填塞（不留死腔）壓迫腹主動脈4、手術止血子宮動脈結扎或髂內動脈結扎髂內動脈或子宮動脈栓塞切除子宮,,,胎盤滯留的處理,

13、及時陰道及宮腔檢查胎盤剝離，則取出胎盤胎盤粘連，徒手剝離疑有植入，做手術胎盤或胎膜殘留，清宮,,軟產道損傷,徹底止血，按解剖層次縫合裂傷：宮頸裂傷、陰道會陰裂傷（肌層-粘膜-皮內）,,凝血功能障礙和出血性休克的處理,凝血功能障礙首先排除子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產道損傷盡快輸新鮮全血，補充血小板、凝血因子如并發(fā)DIC，按DIC處理出血性休克估計出血量，判斷休克程度止血同時抗休克開放靜脈，監(jiān)測中心靜脈壓，輸血，輸液

14、，糾正低血壓給氧、糾正酸中毒、升壓藥物、激素等，注意心腎功能預防感染,預防,加強產前保健加強孕前及孕期的保健工作：不宜妊娠者及早終止妊娠重視高危孕婦，積極治療妊娠合并癥，應在有搶救條件的醫(yī)院分娩正確處理產程第一產程：注意休息，防止疲勞和產程延長第二產程：保護會陰，正確掌握會陰切開指征及時機第三產程：注意陰道流血量，仔細檢查胎盤是否完整、產道有無損傷產后預防：嚴密觀察產婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產后在產房至少觀察2

15、小時，鼓勵母親讓新生兒及早吸吮乳頭,產后出血的病情觀察,監(jiān)測生命體征變化及有無休克先兆觀察陰道出血量、性狀及顏色有無難產產傷及產程延長情況觀察子宮收縮及會陰情況,產后出血的護理,積極采取止血措施 遇到產后出血要立即采取止血，給予按摩子宮，注射宮縮劑、止血劑，促使胎盤排出。有軟產道裂傷要壓迫出血點，并做好縫合準備配合醫(yī)生進行抗休克治療，如：平臥、保暖、給氧、輸液、輸血等嚴密觀察產婦并做好護理 定時測脈搏、血壓、呼吸，排

16、空膀胱，觀察尿量，觀察子宮收縮強度、宮底高度，記出血量；安慰產婦，使之安靜休息；如需開腹手術，迅速做好術前準備，動作要輕柔，避免使患者恐慌。病情穩(wěn)定后需繼續(xù)觀察及護理 休克恢復后仍需要注意陰道流血、子宮收縮等情況的觀察，注意體溫的變化，觀察抗生素療效與反應。及時送取檢驗單。,產后出血的健康教育,指導產婦加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食含鐵的食物，如瘦肉、動物內臟等，并少量多餐，易消化飲食。指導產婦應堅持哺乳，母