產(chǎn)科出血

1、產(chǎn)科出血,磨頭中興醫(yī)院沈亞娟,資料來(lái)源,Jill M.Mhyre:美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)2015年會(huì)，復(fù)習(xí)課程，產(chǎn)后出血和美國(guó)產(chǎn)婦安全聯(lián)盟的產(chǎn)科出血管理；加州產(chǎn)婦優(yōu)質(zhì)醫(yī)療協(xié)作組織：有效應(yīng)對(duì)產(chǎn)科出血；無(wú)痛分娩中國(guó)行-李韻平，嚴(yán)海雅：致產(chǎn)房：預(yù)防-預(yù)警-應(yīng)急，杜絕產(chǎn)房的大紅大紫！美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)：產(chǎn)科麻醉臨床指南。,產(chǎn)婦死亡率,美國(guó)：歷史上占第一位，現(xiàn)在占第四位，1.8/10萬(wàn)活產(chǎn);發(fā)展中國(guó)家:死亡率占第一位,典型病例1,24歲產(chǎn)婦,孕

2、2產(chǎn)1,因不愿繼續(xù)懷孕,38周時(shí)引產(chǎn).第一產(chǎn)程活躍期8小時(shí),第二產(chǎn)程2小時(shí),陰道產(chǎn)一健康嬰兒,體重3.8公斤.胎盤娩出后,子宮收縮乏力,行子宮按摩后好轉(zhuǎn).第二次出現(xiàn)宮縮乏力時(shí),肌注麥角新堿后有反應(yīng).這時(shí)已經(jīng)是夜里1點(diǎn),產(chǎn)科醫(yī)生離開.30分鐘后,護(hù)士給醫(yī)生打電話,報(bào)告有更多的出血,遵醫(yī)囑再次肌注麥角新堿.60分鐘后,產(chǎn)科醫(yī)生行剖宮術(shù),但沒(méi)有刮出多少胎盤組織,于是又給了麥角新堿.,典型病例1,又過(guò)了45分鐘后行第二次刮宮,還是沒(méi)有刮

3、出什么組織.這時(shí)的失血量大于2000ml.由于找不到輸血用的輸液管,未能馬上輸血.沒(méi)有叫麻醉科,但開通了第二條靜脈,輸晶體.生命體征嚴(yán)重異常,脈搏144,血壓80/30.又給了病人一次麥角新堿,然后去做第三次刮宮,到現(xiàn)在只輸了2單位紅細(xì)胞.手術(shù)后,病人由于低血容量和低血氧造成心跳驟停,進(jìn)入ICU三小時(shí)后死亡.,典型病例2,孕婦孕3產(chǎn)1,用地諾前列酮和催產(chǎn)素做過(guò)期引產(chǎn).胎頭吸引助產(chǎn),產(chǎn)后出血經(jīng)子宮按摩，肌注麥角新堿，肌注欣母沛

4、和刮宮后，產(chǎn)后20分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生離開病房.由于不斷出血和低血壓,35分鐘后產(chǎn)科醫(yī)生被叫回病房,采用上述處理方法重復(fù)兩遍,外加宮腔填塞.沒(méi)有及時(shí)取血,輸血和做進(jìn)一步觀察處理.病人出現(xiàn)休克,呼吸心跳停止,需要心肺復(fù)蘇搶救.出血2個(gè)半小時(shí)以后才輸?shù)谝淮?多功能臟器衰竭,腦缺氧,產(chǎn)后14天死亡.,發(fā)病率,所有分娩的4-5%,在美國(guó)從1994年到2006年,上升26%.產(chǎn)科ICU:-50%.產(chǎn)婦心跳停止:38%.宮縮乏力:

5、80%.1/3的產(chǎn)婦沒(méi)有危險(xiǎn)因素.出血造成的并發(fā)癥和死亡絕大多數(shù)是可以避免的(快速診斷和處理).,診斷延遲原因,產(chǎn)科病人一般都比較年輕,健康,代償力強(qiáng)懷孕期間的生理性血容量增加,使得她們對(duì)失血的耐受力較強(qiáng).臨床上還沒(méi)有一個(gè)滿意的評(píng)估失血量的方法醫(yī)護(hù)人員常常低估了產(chǎn)婦的失血量血色素的變化經(jīng)常延遲,傳統(tǒng)定義,陰道產(chǎn):出血量大于500ml剖宮產(chǎn)：出血量大于1000ml不統(tǒng)一，與并發(fā)癥無(wú)關(guān)聯(lián),重新定義,美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACO

6、G）累計(jì)出血量大于1000ml（陰道產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）或者產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血伴有低血容量癥狀和體征。500-1000ml，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，需要的話早期于預(yù)（減少總出血量，避免DIC等并發(fā)癥。,低血容量的臨床癥狀,1000ml 血壓輕度下降，心悸，頭暈，心率正常，呼吸正常，尿量正常。1500ml 脈壓差減少，心率大于100，呼吸頻率20-30，出虛汗，乏力，尿量20-30ml/hr2000ml 低血壓，脈壓差減小，心率大于120，呼吸頻

7、率30-40，無(wú)血色，四肢冰涼，躁動(dòng)，尿量5-15ml/hr大于2500ml 嚴(yán)重低血壓，心率大于140，呼吸頻率大于40，尿量非常少或無(wú)尿,精確評(píng)估出血量,常規(guī)將估測(cè)改為定量測(cè)量所有研究表明大出血時(shí)我們經(jīng)常低估出血量否認(rèn)就會(huì)造成延誤如果平時(shí)常規(guī)不去定量測(cè)量，需要時(shí)就不會(huì)做目標(biāo)不是完美精確的數(shù)值存地很多不精確的因素：羊水，尿液，沖洗液定量測(cè)量比估測(cè)精確，提高對(duì)出血的認(rèn)識(shí),定量測(cè)量出血量,直接測(cè)量：使用帶刻度的收集容器稱

8、重法：1克重量~1毫升血，凈重=紗布濕重-干重,產(chǎn)后出血的病因,原發(fā)性產(chǎn)后出血（產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)） 宮縮乏力 胎盤滯留 產(chǎn)道損傷 凝血功能障礙 子宮內(nèi)翻 胎盤植入繼發(fā)性產(chǎn)后出血 胎盤組織滯留 感染 先天性凝血障礙,美國(guó)產(chǎn)婦安全聯(lián)盟-產(chǎn)科出血安全管理,準(zhǔn)備發(fā)現(xiàn)處理報(bào)告/系統(tǒng)學(xué)習(xí),設(shè)備和資源,監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)科出血流動(dòng)車子宮收縮藥物大號(hào)靜脈穿刺針和導(dǎo)管液體加溫器維持體溫的電熱毯

9、快速輸血輸液的設(shè)備充分的血源大出血搶救細(xì)則,產(chǎn)科出血指南：分級(jí)反應(yīng),入院前：所有產(chǎn)婦-評(píng)估出血危險(xiǎn)因素產(chǎn)前咨詢和處理：前置胎盤，胎盤植入，拒絕輸血（宗教原因），缺鐵性貧血做相應(yīng)的血標(biāo)本檢測(cè)定量測(cè)量所有產(chǎn)婦的失血量積極處理第三產(chǎn)程：靜滴催產(chǎn)素（18U/小時(shí)，30U/500ML，300ML/小時(shí)）,評(píng)估危險(xiǎn)因素,常規(guī)評(píng)估危險(xiǎn)因素，能夠改善醫(yī)護(hù)人員應(yīng)付產(chǎn)科出血的準(zhǔn)備措施在產(chǎn)前，入院和產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，正規(guī)評(píng)估產(chǎn)科出血的危險(xiǎn)因素要

10、讓所有參與的醫(yī)護(hù)人員都清楚地知道產(chǎn)婦存在的出血危險(xiǎn)因素,血標(biāo)本檢測(cè),美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）2015年產(chǎn)科麻醉臨床指南，不建議對(duì)健康的，沒(méi)有并發(fā)癥的自然產(chǎn)和剖宮產(chǎn)病人常規(guī)進(jìn)行抗體篩查，甚至交叉配血。但同意所有產(chǎn)婦都應(yīng)給血庫(kù)血標(biāo)本留送1）血標(biāo)本留送：將常規(guī)血標(biāo)本送血庫(kù)保存?zhèn)溆谩Ｖ饕m用于擇期手術(shù)病人或產(chǎn)婦，以防萬(wàn)一。2）血型鑒定血抗體檢測(cè)：包括ABO血型鑒定，RH血型鑒定，臨床常見抗體的檢測(cè)。在緊急情況下，來(lái)不及交叉配血可直接輸同型

11、血，這也主要適用于擇期手術(shù)病人或產(chǎn)婦3）交叉配血：將獻(xiàn)血者的血與患者的血交叉合血，保證相容不溶血，至今還是金標(biāo)準(zhǔn),生產(chǎn)過(guò)程的危險(xiǎn)因素,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間用催產(chǎn)素出血活躍絨毛膜羊膜炎硫酸鎂治療,第三產(chǎn)程/產(chǎn)后危險(xiǎn)因素,胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)剖宮產(chǎn)（尤其是緊急剖宮）胎盤滯留,產(chǎn)科出血指南：1級(jí),出血量大于500ML（陰道產(chǎn)）或大于1000ML（剖宮產(chǎn)），或生命體征不穩(wěn)定（心率大于110，血壓小于85/45，血氧飽和度小于95%）并

12、伴有持續(xù)出血通知產(chǎn)科，主管護(hù)士和麻醉科加快催產(chǎn)素靜滴速度，用力進(jìn)行宮底按摩尋找出血原因（5TS），針對(duì)宮縮乏力使用二線藥物每5分鐘測(cè)生命體征，給氧保持血氧飽和度大于95%留置16號(hào)靜脈導(dǎo)管，送血標(biāo)本做基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查插尿管測(cè)尿量血庫(kù)：血型檢測(cè)和交叉配血2單位定量測(cè)量失血量,宮縮乏力,產(chǎn)后出血的最常見原因，80%肥胖，多胎，高齡引產(chǎn)剖宮產(chǎn)持續(xù)宮縮乏力：子宮切除（1/3）,產(chǎn)科出血指南：2級(jí),還在出血或者生命體征不穩(wěn)定

13、，出血量小于1500ML產(chǎn)科人員到床邊，叫麻醉科等更多的醫(yī)護(hù)人員幫忙子宮收縮二級(jí)藥物：肌注欣母沛或口含米索前列醇從血庫(kù)取2單位紅細(xì)胞，根據(jù)臨床癥狀輸血，不要等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，要求血庫(kù)解凍新鮮冰凍血漿立刻送血標(biāo)本查血象，電解質(zhì)，凝血功能，纖維蛋白原轉(zhuǎn)移到手術(shù)室創(chuàng)傷修補(bǔ)，刮宮，子宮腔內(nèi)氣囊加壓止血，B-LYNCH縫合術(shù)，放射科做選擇性栓塞,產(chǎn)科出血指南：3級(jí),持續(xù)出血，出血量大于1500ML，或者輸血量大于2單位紅細(xì)胞，或者生命體征

14、不穩(wěn)定，或者懷疑有凝血障礙啟動(dòng)大量輸血搶救措施積極輸血輸紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿比例接近1：1每輸4-6單位紅細(xì)胞需要輸1單位血小板有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈導(dǎo)管，中央靜脈保溫：輸液加溫器，電熱毯請(qǐng)高級(jí)專業(yè)醫(yī)生幫助：動(dòng)脈栓塞，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，子宮切除,大量輸血搶救的血源,血庫(kù)來(lái)的第一批血制品包括6單位紅細(xì)胞，4單位融化的新鮮冰凍血漿，1單位從單個(gè)供血者分離的血小板以后每批血制品包括6單位紅細(xì)胞和6單位新鮮冰凍血漿第三，六，九批血制品中包

15、括1單位的血小板和10單位的冷沉淀,輸血指南,大量出血時(shí)，輸血標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該基于生命體征和失血量，不要因?qū)嶒?yàn)室檢查而延誤緊急情況可輸沒(méi)有交叉配好的血，直到有交叉配好的血目標(biāo)是輸入2單位紅細(xì)胞以后，紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿=1：1每輸4-6單位紅細(xì)胞需要輸1單位血小板盡量避免凝血功能障礙,緊急輸血選擇,孕婦是O型RH陰性血，生命垂危沒(méi)有RH陰性血時(shí)可輸RH陽(yáng)性血如已知血型時(shí)，有ABO血型相配，抗體陰性，沒(méi)有交叉配血的血液時(shí)間允許時(shí)，用常

16、規(guī)做過(guò)血型，血交叉的血緊急情況輸注了O型RH陰性血液后，又有了病人血型交叉配好的血，繼續(xù)輸血要換成配好的血,新鮮冰凍血漿,包含幾乎所有的凝血因子最初輸血比例：血漿：紅細(xì)胞=1：1~1：2維持INR小于1.5如果不知道血型,可以輸AB型血漿如果沒(méi)有AB型血漿,病人可以耐受2-3單位不同血型的血漿需要35-45分鐘融化,血小板,最好用從單個(gè)供血者分離的血小板,相當(dāng)于6單位從全血收集的血小板不需要交叉配血,也不需要輸同血型的血小

17、板分離的血小板很少混入紅細(xì)胞,纖維蛋白原,纖維蛋白原的濃度:1:4.5G/L妊娠期正常值:4-6G/L纖維蛋白原減少是預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度的一個(gè)早期指標(biāo)纖維蛋白濃度低于2G/L預(yù)示將發(fā)生嚴(yán)重出血,冷沉淀,冷沉淀是補(bǔ)充纖維蛋白原和纖維結(jié)合素的重要來(lái)源纖維蛋白原濃度低于2G/L時(shí),考慮輸冷沉淀10單位冷沉淀含2克纖維蛋白原，大約增高0.75G/L的血漿濃度冷沉淀不需要交叉配血,最好ABO相符,但不絕對(duì)需要融化過(guò)程需要34-4

18、5分鐘,輸血總結(jié),早期積極的于預(yù)能夠改善臨床結(jié)局必須建立緊急血源和大出血搶救細(xì)則大量輸血時(shí),因血制品中用于抗凝的檸檬酸結(jié)合鈣造成低鈣血癥,往往需要補(bǔ)鈣大量輸血時(shí),應(yīng)該每30-60分鐘監(jiān)測(cè)血象,血?dú)?電解質(zhì),凝血功能和纖維蛋白原血制品要預(yù)熱,保持體溫,防止發(fā)生凝血功能障礙,凝血功能障礙三聯(lián)征,凝血因子稀釋 只輸入晶體和紅細(xì)胞 發(fā)生在1/2到1倍的血容量被置換體溫下降 嚴(yán)重降低血小板功能,即使血小板計(jì)數(shù)正常

19、 體溫每下降1度,凝血因子活性下降10% 保持病人體溫酸中毒 發(fā)生于大量出血造成的低血容量和周圍組織缺氧 當(dāng)氫離子濃度增高時(shí),凝血酶功能發(fā)生障礙 一旦發(fā)生非常難以逆轉(zhuǎn) 盡量避免代謝性酸中毒,產(chǎn)婦自體血回輸,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)指南 ： 如果沒(méi)有血源或病人拒絕輸血，應(yīng)該考慮術(shù)中自體血回輸美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)： 胎盤植入的手術(shù)中，回收自體血的設(shè)施被證明是安全的只有紅細(xì)胞，無(wú)血漿混有將近