2018年產(chǎn)科出血問題

1、2010年孕產(chǎn)婦死亡率 /10萬,城市 農(nóng)村 全國 16.0 21.7 19.3,2010年全國孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成 %,2009年孕產(chǎn)婦死亡分析資料 /10萬,可避免死亡 77.4% 不可避免死亡 22.59%醫(yī)療保健機構(gòu)知

2、識技能 33.8% 管理 33.5%,產(chǎn)科出血 孕產(chǎn)婦死亡第一位原因,一、病種 孕早期 -------異位妊娠 9-13% 孕晚期、產(chǎn)時 ------- 產(chǎn)前出血 產(chǎn)后 ------- 產(chǎn)后出血80%二、死因 出血 ----->失血性休克三、問題 早期識別

3、 有效止血 容量的及時補充（液體、成分血）,異位妊娠的危險因素,既往異位妊娠史輸卵管手術(shù)史（結(jié)扎、復(fù)通術(shù)）卵管炎癥的病史僅用孕激素避孕宮內(nèi)避孕器避孕宮內(nèi)接觸乙烯雌酚史 可能會發(fā)生于無危險因素的婦女 !!,異位妊娠 病理生理和癥狀 I,,妊娠,著床于輸卵管,正常hCG,停經(jīng),妊娠癥狀,異位妊娠 病理生理和癥狀 II,,血運減少,胎盤壞死,hCG下降,侵蝕輸卵管,妊娠癥狀 消 失,出血和剝脫,

4、疼痛,早期識別重要！80%可在破裂前診斷！,,,異位妊娠 病理生理和癥狀 III,,腹腔內(nèi)出血,休克,死亡,腹痛、放射至肩部，肛門墜感，,暈厥體位性低血壓,死亡,診斷 病史；生命體征： 血壓、脈搏/休克指數(shù)腹部體征：壓痛、反跳痛、移動性濁音,最容易診斷！ 又最不容易診斷！,誤診急性胃腸炎中毒性痢疾溶血性貧血盆腔炎、心絞痛腦血管意外,異位妊娠的診斷,血清?hCG48-72小時

5、不能上升到2倍血清孕酮水平異常低下 25ng/ml提示宮內(nèi)妊娠存活超聲（經(jīng)陰道超聲）宮內(nèi)妊娠，排除異位妊娠?hCG>1800mIU/ml無妊娠囊高度提示子宮外看到胎心搏動的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黃體破裂腹腔鏡——診斷金標準,實驗室和超聲的相關(guān)性,Uterus,子宮外腫物,,,異位妊娠——子宮外腫物,異位妊娠的子宮外表現(xiàn),超聲表現(xiàn) _____________異位妊娠的危險 沒有腫物或游離液體 20%

6、一些游離液 71%混合回聲包塊 85%中到大量積液 95%混合回聲包塊伴積液 100%,Mahony et.al.JUM1985;4:221-228,用18或20針頭的注射器穿刺進入陰道后穹隆、吸出液體。,血球壓積?15%代表腹腔內(nèi)活躍出血。,后穹隆穿刺,,治療原則,有效止血（手術(shù)止血） 容量補充 靜脈通道建立 先晶體后膠體 及時轉(zhuǎn)院

7、準備：靜脈通道，與上級醫(yī)院聯(lián)系 及時手術(shù)止血 成分血輸入（或自體血輸入）,前置胎盤,1剖宮產(chǎn)史、子宮器械操作史、多胎、妊娠高齡 多產(chǎn) 吸煙2 孕晚期的發(fā)生率為1/200次妊娠3 第16～20周超聲檢查 有50％可見有低置胎盤狀態(tài)。90%的30周后超聲檢查正常。對高危人群超聲檢查應(yīng)重點關(guān)注！ 尤其是在剖宮產(chǎn)前！,胎盤粘連 粘連（ placent

8、a accreta） 植入（ placenta increta ） 穿透（ placenta percreta ）,前置胎盤,前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率： 沒有子宮瘢痕 1-5% 1次剖宮產(chǎn) 11-25% 2次剖宮產(chǎn) 35-47% ≥4次剖宮產(chǎn) 50-67%英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院在預(yù)防處理指南中： 子宮瘢痕， 彩超明確胎盤位

9、置，切口處種植？ 如覆蓋原子宮切口， 行MRI檢查：植入或粘連？,治療中的問題,1 期待目的：延長孕齡，增加成活能力； 監(jiān)測：子宮的敏感性，出血量2 期待的地點： 有血源，有時刻手術(shù)的條件。 分娩計劃的準備 （分娩方式，術(shù)中止血方法等）。 手術(shù)時機的安排: 綜合孕周、癥狀、 新生兒學(xué)科水平、血源、 技術(shù)力量等。,胎盤早剝,高危因素 妊娠高血壓疾病、 創(chuàng)傷

10、 子宮的高張力 胎盤剝離的病史 無法解釋的MSAFP升高 胎盤功能異?；虿蛔?孕婦有血栓形成傾向/代謝異常,,一、出血 外出血、血性羊水、胎盤后血腫 20%是隱性 ? “子宮胎盤卒中” 二、腹痛（宮縮間歇不放松！）三、母兒生命體征變化,胎盤早剝的癥狀及體征早剝是一個臨床診斷！ 不應(yīng)以等待超聲結(jié)果而延誤手術(shù)！,,早產(chǎn)？子宮破裂？,母心動過速—休克指數(shù)子宮體征：高度，壓痛，放松胎兒窘迫,,

11、I度：輕度 常在分娩時發(fā)現(xiàn)胎盤后血塊方確診 II度：子宮緊張、壓痛，胎兒存活 III度：胎兒死亡 IIIa 沒有凝血功能障礙（2/3） IIIb 有凝血功能障礙（1/3）,Sher氏分類 ---胎盤早剝,,評估胎兒和母體的生命體征穩(wěn)定程度 人工破膜：減張 補充血容量快速手術(shù)（不主張宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)新生兒）或陰道分娩（監(jiān)測并發(fā)癥：凝血、尿量在30ml/hr以上，子

12、宮胎盤卒中，紅細胞壓積 HCT>30%）做好新生兒復(fù)蘇準備,治療---II度胎盤早剝,,1/3 發(fā)生在III度胎盤早剝中 如果胎兒存活，通常不常見病因：消耗性、DIC補充血小板和新鮮冰凍血漿(FFP)如果嚴重，可以補充因子VII或冷沉淀物根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時機評估孕婦血液動力學(xué)狀態(tài)和凝血狀態(tài)最好陰道分娩，除非有嚴重的陰道出血,胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙,病 例,病例摘要,31歲，于201

13、0年9月23日因“胎兒窘迫” 急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)， 娩出一男嬰，出生體重4260g。胎兒娩出后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血 達2500ml，DIC。予按摩子宮及縮宮藥物效果不佳， 擬給予水囊壓迫止血失敗。,于術(shù)后2小時25分鐘,再次開腹止血， 術(shù)中出現(xiàn)失血性休克，血壓最低75/50mmHg，心率140bpm， 持續(xù)一小時，血氧飽和度10

14、0%，予多巴胺升壓，術(shù)畢查血小板下降至最低35×109/L。,兩次手術(shù)累計出血達5120ml，共輸入懸浮紅細胞16U， 血漿2200ml，纖維蛋白原7g， 血小板1U，尿量共1050ml。術(shù)后出現(xiàn)“ARDS，急性腎功能不全”于9月24日 (術(shù)后10小時) 轉(zhuǎn)入II級醫(yī)院ICU病房。,入院后出現(xiàn)血氧飽和度下降，化驗檢查示心肌、胰腺、肝臟均受損，繼續(xù)給予無創(chuàng)機械通氣；持續(xù)腎

15、臟替代治療；抗感染，循環(huán)支持治療。,于9月29日 16:00轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院ICU。入院后診斷： 1. 多器官功能不全 急性呼吸窘迫綜合征 彌漫性肺泡出血 急腎損傷 肝損傷 2. 剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血 3. 溶血性尿毒癥 4. 貧血（中度）,后因感染切除子宮，因腹壁血腫第四次開腹清創(chuàng)。歷經(jīng)4

16、6天搶救成功出院,反 思？,反思,1 選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前對術(shù)中可能發(fā)生的出血進行分析了嗎？2 術(shù)中分娩巨大胎兒，對術(shù)后可能發(fā)生產(chǎn)后出血是否估計到？有何防范措施？ 3 在術(shù)后已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血，止血措施如何？容量補充及時？速度以及比例合適否？4 術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，為何？ 5 預(yù)防嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵是什么？,產(chǎn)后出血處理中 的 幾個問題,前 言,產(chǎn)后出血是不可預(yù)測的！ 產(chǎn)前，產(chǎn)

17、時的評估，產(chǎn)后出血的危險因素， 有效的預(yù)防 。 產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估， 及時診斷，積極處理， 減少嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)生， 減低孕產(chǎn)婦死亡。,評估----決策----實施 E-D-A,產(chǎn)前評估 四大出

18、血原因：乏力 產(chǎn)道損傷 胎盤因素 凝血障礙,轉(zhuǎn)院。臨產(chǎn)前備血。產(chǎn)程中建立靜脈通道。產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血。,產(chǎn)時評估產(chǎn)程各階段發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素,措施：及時轉(zhuǎn)院；開放靜脈通道；做好會陰保護，必要時行會陰側(cè)切。積極預(yù)防產(chǎn)后出血， 積極正確處理第三產(chǎn)程；,產(chǎn)后評估 胎兒娩出后 發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn) 胎盤娩出后 發(fā)生產(chǎn)后出

19、血的表現(xiàn),措施 1 .建立兩條靜脈通道 （一條應(yīng)用縮宮素加強宮縮， 一條維持血容量）。2. 積極處理第三產(chǎn)程： 3. 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。4. 做好生命體征的監(jiān)測。,第三產(chǎn)程的積極處理,第三產(chǎn)程處理,期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或乳頭刺激,第三產(chǎn)程處理,積極處理在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素 胎盤娩出后給藥也可受益提早鉗夾和切斷臍帶 (45

20、-90秒)有控地牽引臍帶 持續(xù)的張力，輕柔地牽拉胎盤娩出后按摩子宮,Brandt手法,雙手壓迫和 按摩子宮,鉗夾臍帶的時間,延遲（45～90秒）的可能好處：減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和RDS的發(fā)生母胎輸血或致敏的可能性不大,識 別 關(guān),1 出血量的準確測量2 加強產(chǎn)后2-4小時的觀察記錄,產(chǎn)后出血量 監(jiān) 測,產(chǎn)后出血量評估(一）,容積法,量杯,,,,,彎盤,聚血器,,,產(chǎn)后出血量

21、評估(二）,2 、稱重法： 失血ml =總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重),產(chǎn)房常用輔料重量參照表,產(chǎn)后出血量評估（三）,3 、面積法: 雙層單: 16cmx17cm /10ml 單層單: 17cmx18cm /10ml 四層紗布墊: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/1

22、0ml 15cmx15cm/15ml 事先測算?。?4 、 血紅蛋白、紅細胞壓積測定 Hb 下降1g約失血 400ml-500ml HCT：下降 3%約失血 500ml 下降10%約失血1500ml,,產(chǎn)后出血量評估（四）,產(chǎn)后出血量評估（五）,5、 休克指數(shù): 脈搏/收縮壓（mmHg) SI=0,5 無休克 SI=0

23、,5-1.0 <20% （500-750ml) 輕 SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) 中 SI=1.5 30-50% (1500-2500ml) 重 SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml),產(chǎn)后出血量評估（六）,6、 中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測 CVP的正常值為6～12cmH2O； CVP15 cm H2O

24、 水潴留 防止過多補液加重心肺負擔(dān)。,目測法與客觀測定比較,目測法比客觀測定少48%± 正常人群出血量 小于20%（800ml）可處于休克 實驗證實： 產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償 適當補充晶體液體即可！,加強產(chǎn)后2-4小時 的

25、觀察記錄,產(chǎn)后2小時的觀察記錄表,低血容量休克 的 早期診斷,失血的分級(以體重70kg為例),低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,早期識別在代償期！,代償期： 選擇性收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管： 動脈系統(tǒng)收縮：外周血管阻力 ?血壓升高 毛細血管前括約肌收縮 ?毛細血管內(nèi)靜水壓降低

26、 ?組織間液回流 靜脈系統(tǒng)收縮： ?回心血量增加 兒茶酚胺類激素：? 心肌收縮力加強，心率增快， 心排量增加。 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)： 腎小管加強對水、鈉的重吸收，減少尿液，保存體液。,,警惕：低血容量休克病程中 生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺血、缺氧！

27、,人體失血后機體發(fā)生 病理生理改變,---自身輸液： 組織間液進入血液循環(huán)---自身輸血： 肝、肺、皮膚和脾臟儲存的血液 進入血液循環(huán),保證心腦灌注,產(chǎn)后出血的處理,--積極尋找原因?qū)ΠY處理 (止血） --爭分奪秒緊急液體復(fù)蘇,失血性休克 的 救治流程,搶救啟動

28、,一、叫：上級醫(yī)師，科內(nèi)、院內(nèi)搶救小組； 麻醉科、內(nèi)科、外科、檢驗科、超聲二、告：告知家屬；監(jiān)測兩量：出血量、尿量; 三、三條道：氧氣、尿管、 靜脈（至少兩條，檢測、備血）四、4T原因分析； 4項生命體征監(jiān)測：BP、P、T、脈壓差； 4項檢測： 血（尿）常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、血氣 五、對因治療,現(xiàn)場分工指揮： 產(chǎn)科主任，業(yè)務(wù)院長，決定治療方案監(jiān)測組：實

29、時記錄 （護士特護記錄；醫(yī)生間斷記錄病程）行動組：護士治療用藥，聯(lián)絡(luò)， 臨床檢驗單送取 監(jiān)護,復(fù)蘇 (Resuscitation) 評估 (Evaluation)止血 (Arrest hemorrage)人員組織 (Consult)治療并發(fā)癥 (Treat complication),

30、產(chǎn)科失血性休克救治流程(REACT),產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵： 多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動， 恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵！,補充血容量注意的問題,一、快速補充丟失的液體，改善組織灌注?。ㄓ行ъo脈通道的建立！2-3條，深靜脈通道一條！）先補晶體溶液 最初15-20min 輸入1000ml， 第一小時至少2L。 半小時后評價，如休克癥狀改善，止血有效

31、 繼續(xù)1L/6-8h滴注； 如休克癥狀無改善，則要考慮輸血（膠體）。,補充血容量注意的問題,二、積極補充血液成分！??！ 保證組織臟器血、氧供應(yīng)三、補充凝血因子， 以防DIC的發(fā)生,動物實驗補液種類與效果,,不同液體輸注1000ml后 在體內(nèi)分布（ml）,5%葡萄糖不推薦用于液體復(fù)蘇治療！,,失血量 晶體 膠體 血液,,20

32、00ml 補充失血的70 % 1400ml >3000ml 補充失血的 80 % > 2400m

33、l,,,補充血容量的溶液比例,RBC 血漿 血小板出血2000-5000ml 6 4 1 （單采）出血>5000ml 10 10 1 （單采）,積極尋找出血原因 4T 針對病因 有效止血！,胎兒娩出后出血,胎盤因素？?立即取出胎盤，查胎盤,,宮縮乏力,產(chǎn)道損傷,凝血功能,

34、1 病史2 體征3 宮縮劑應(yīng)用,認真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道,1 病史2 凝血狀況,,,,,,,,,始終警惕：血壓與出血量 不成比例的休克 — 羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？,,子宮收縮乏力止血方法,陰道分娩 按摩 用藥 填塞止血 轉(zhuǎn)院 或切子宮 （動脈栓塞）,剖宮產(chǎn)術(shù)中 按摩

35、 用藥 縫扎(填塞)止血 轉(zhuǎn)院 或切子宮 （動脈栓塞）,減少出血量，減緩出血速度，轉(zhuǎn)運，待血！,手術(shù)止血治療,子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù),子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜， 大圓針可吸收線 前?后距子宮側(cè)緣2－3cm 穿過子宮肌層，后?前穿過子宮側(cè)緣 動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié),,,1-3cm,,2-3cm,,,,宮頸陰道動脈,子宮動脈

36、,輸尿管,子宮下段,子宮體,,,局部縫合出血部位,用“0”號腸線或薇喬線8字縫合。可以局部全肌層貫穿縫扎止血，尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷U字縫合止血 注意勿損傷膀胱和直腸。,,,,,,,3cm,,,4cm,子宮的特殊縫合方法,B-Lynch縫合方法,1,2,,,,,3,,,4,,5,6,,,7,背 面 觀,正 面 觀,,,8,,,9,,10,Cho氏四邊形縫合法,80,水 囊替代紗布填塞,,,

37、注入250-500ml生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管， 24-48h后取出。,難治性產(chǎn)后出血,經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑， 剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等 各種保守?zé)o效出血速度快，胎兒娩出后 出血量 >1500ml/ 1h內(nèi)出血 ? 凝血功能障礙

38、 或多器官功能障礙 羊水栓塞！胎盤因素！,子宮雖可貴， 生命價更高！,子宮切除術(shù) 在保守治療無效的危急情況下， 果斷行子宮切除術(shù)。 仍是不可缺少的 挽救生命的治療措施之一。,補充血容量效果評估 （體征）,兩個100： 收縮壓100以上，心率100以下； 兩個30： 尿量30

39、ml/hs以上，HCT30% 脈壓差: >20mmHg 皮膚紅潤,臨床指標 在機體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標 不能真實地反映休克時組織灌注的有效改善。有報道高達50％—85％的低血容量休克病人達到上述指標后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高； 傳統(tǒng)指標的正?；荒茏鳛閺?fù)蘇的終點！,復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標,血乳酸 復(fù)蘇的第一個24h 血乳酸濃度恢復(fù)正常

40、(≤2mmol／L)極為關(guān)鍵！ 此時血乳酸降至正常，病因消除，存活率明顯增加 ！ 持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L) 預(yù)示病人預(yù)后不佳！ 血乳酸清除率比單純的血乳酸值 能更好地反映病人的預(yù)后。,復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標,復(fù)蘇終點與預(yù)后評估指標,堿缺失 反映全身組織酸中毒的程度。 堿缺失分為：輕度(-2～-5mmol／L)，中度(<

41、-5～≥-15mmol／L)，重度(<-15mmol／L)。堿缺失的值越低，MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時間越長,產(chǎn)后出血的預(yù)防,1 孕期積極防治貧血 WHO： 110-90g/L輕，70-89g/L中， <70g/L重； 飲食指導(dǎo)，補血藥物治療；2 高危妊娠的管理： 妊娠并發(fā)癥/合并癥的積極治療3 分娩地點及方式的選擇4 產(chǎn)前、產(chǎn)時對

42、產(chǎn)后出血高危孕婦的篩選， 積極預(yù)防；減少側(cè)切；5 積極處理第三產(chǎn)程；6 做好產(chǎn)后2-4小時的監(jiān)護；,管理問題,1 區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)、搶救組織、綠色通道的落實 ，轉(zhuǎn)診的反饋制度等;高危管理！2 醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)（123級定位） （1）診療常規(guī)：產(chǎn)后出血診療常規(guī) 失血性休克的搶救常規(guī) 前置胎盤的診療常規(guī)等 （2）高危孕婦的計劃分娩 （3）搶救組織的落實，各學(xué)科之間的配合 (

43、4) 基本知識技能的定期培訓(xùn)，結(jié)合危重搶救 成功病例的總結(jié)分析，完善常規(guī)和管理。,小 結(jié),1 評估、預(yù)防在先2 早期識別，（注意對腹腔內(nèi)出血的識別）。 （準確測量出血量；在休克指數(shù)0.5-1時）3 早處理（止血、容量補充）4 早轉(zhuǎn)診 （轉(zhuǎn)診前處理： 聯(lián)系、一次到位；止血、容量補充）5 有效的補充血容量（晶、膠）（血球：血漿：血小板 10：10：1