產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版-(276)

1、產(chǎn)后出血 Postpartum hemorrhage,甘肅省婦幼保健院產(chǎn)科何曉春,,Case Report,孕婦23歲，因孕足月，規(guī)律下腹部疼痛2小時于下午17:00收入院。入院時宮口開大2cm。胎心監(jiān)護(hù)胎心持續(xù)160-170次/分，宮縮時無減速 19:30自然破水，羊水約100ml，Ⅰ度污染，查宮口近全 20:00胎兒娩出，新生兒Apgar評分1分鐘6分，10分鐘10分,問題：是否存在高風(fēng)險因素？,10分鐘胎盤娩出完

2、整，產(chǎn)道縱向裂傷3cm，出血較多，立即予以縫合，在縫合傷口過程中即在胎兒娩出后20分鐘時產(chǎn)婦煩躁不配合,問題：診治思路？ 如何處理？,吸取經(jīng)驗教訓(xùn)？可否早期診斷？哪些因素提示可早期診斷？,產(chǎn) 后 出 血,PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說，每年有12.5萬名產(chǎn)婦因此而死亡據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)

3、婦死亡率為34.1/10萬，占我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首位保障“ 母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的共識。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在。,產(chǎn)后出血（PPH）,定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)測預(yù)防處理,一、定義（definition）,PPH：胎兒娩出后2小時內(nèi)陰道出血≥400ml或胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血≥500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時到產(chǎn)后 6周內(nèi)發(fā)生的子宮

4、大量出血,二、發(fā)生率(morbidity）,全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組83~84年的研究結(jié)果，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為12.8% （稱重法和容積法）國外報道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為18%晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產(chǎn)后2周左右,三、病因（ etiology ）,子宮收縮乏力： 約占80%胎盤因素：占產(chǎn)后出血致死病例的 1/3~1/2，包括胎盤滯留、粘連、 植入、殘留

5、軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點(diǎn)處； 陰道5、7點(diǎn)處常見凝血機(jī)制障礙：見于DIC、血液病等,,子宮收縮乏力病因,全身性因素產(chǎn)婦精神過度緊張過多使用鎮(zhèn)靜劑麻醉劑產(chǎn)程過長或難產(chǎn)產(chǎn)婦體力衰竭合并急慢性全身性疾病,局部因素子宮過度膨脹子宮肌纖維發(fā)育不良子宮肌水腫及滲血,胎盤因素,(1)胎盤剝離不全(2)胎盤剝離后滯留 (3)胎盤嵌頓 (4)胎盤粘連 (5)胎盤植入 (6)胎盤和(或)胎膜殘留,軟產(chǎn)道

6、裂傷,會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁,凝血功能障礙,妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生DIC,四、臨床表現(xiàn)及診斷(Clinical manifestation and Diagnosis),準(zhǔn)確評估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷,產(chǎn)后出血測量方法,①容積法 ②稱重法 ③面積法④休克指數(shù)　SI=0.5～

7、1 ＜20% （500～750ml）　SI=1 20～30% （1000～1500ml）　SI=1.5 30～50% （1500～2000ml）　SI=2 50～70% （2500～3500ml）⑤血色素：每下降1g約失血500ml⑥紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降>3g（1500ml）⑦血球壓積：下降3%約失血500ml,失血性休克的分級,臨床表現(xiàn)及診斷,子宮收縮乏力

8、 癥狀：間歇性陰道流血 體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降， 宮底高，輪廓不清 診斷：癥狀，體征，收集陰道出血,,胎盤因素： 癥狀：胎盤娩出前陰道多量流 血，多伴有宮縮乏力。 診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。,,臨床表現(xiàn)及診斷,軟產(chǎn)道裂傷癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝診斷：會陰裂傷：按程度分3度I度：系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂

9、，未達(dá)肌層，一般出血不多Ⅱ度：系指裂傷已達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂Ⅲ度：系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷(后者又稱會陰IV度撕裂）,臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)及診斷,凝血功能障礙 癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向， 表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見 子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。 血不凝不易止血。 診斷：病史，

10、實(shí)驗室檢查,五、預(yù)測（prognosticate）,病史： 多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等查體： 子宮底過高、子宮張力過大輔助檢查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況： 產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn),產(chǎn)后出血的預(yù)測表,,,,,,六、預(yù)防（prevention）,產(chǎn)前預(yù)防： 做好孕前及孕期的保健工作，

11、 不宜妊娠者及早終止妊娠 積極治療妊娠合并癥 產(chǎn)時預(yù)防： 第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況 第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手 術(shù)時機(jī)，避免軟產(chǎn)道裂傷 正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后

12、 出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭 產(chǎn)后預(yù)防： 檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道 嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時,處理,針對出血原因：1.子宮收縮乏力： 2.胎盤因素：

13、 3.軟產(chǎn)道損傷： 4.凝血機(jī)制障礙： 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血： 晚期產(chǎn)后出血：,子宮收縮乏力性出血的處理,加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法,手法按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔填塞紗布 血管結(jié)扎術(shù) 纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠） 介入栓塞 子宮切除,按摩子宮(Massage),宮縮劑,宮腔填紗,7～8cm寬，5～7m長，4～6層大紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條

14、緊填于宮腔適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中,宮腔填紗,記錄宮底高度預(yù)防感染24小時取出紗布，取出前應(yīng)用宮縮劑休克患者不能宮腔填紗注意隱性出血,（4）血管結(jié)扎術(shù),子宮動脈結(jié)扎術(shù) 子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù) 子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎術(shù) 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),盆腔血管結(jié)扎術(shù),,,,,子宮動脈上行支縫扎術(shù),髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),子宮B-Lynch縫合術(shù),選擇性血管造影栓塞術(shù),選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)，

15、代替了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)（髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷 保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能， 還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)是近年來治療產(chǎn) 后大出血的一種較為理想的新方法。,經(jīng)皮子宮動脈造影,,經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞,經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞,子宮切除,子宮次全切除 子宮全切除,,子宮次切,,子宮全切,胎盤因素,若胎盤已剝離未

16、排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。 胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤 胎盤胎膜殘留，清宮 胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤 胎盤植入，切除子宮,軟產(chǎn)道損傷,及時、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會陰裂傷,凝血機(jī)制障礙,妊娠早期： 人工流產(chǎn) 妊娠中、晚期： 積極治療祛除病因 分娩期：1.針對病因治療：成分輸血 2.補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血

17、 凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原 3.積極止血：宮縮劑 介入 子宮切除,補(bǔ)充血容量及糾正休克,保持靜脈通路 補(bǔ)充新鮮血 補(bǔ)充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐 根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液 應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺 糾正酸中毒,補(bǔ)液原則,首選

18、晶體液---可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液,輸血—強(qiáng)調(diào)成分輸血  濃縮紅細(xì)胞: 血紅蛋白降至70g／L時應(yīng)考慮輸血 無活動性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約1g／L，血細(xì)胞壓積升高約3-4％,輸血治療  新

19、鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子 大量失血時輸注紅細(xì)胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿 每單位大約200ml，包含0.4g纖維蛋白原，和所有的凝血因子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L,輸血治療 冷沉淀：內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量

20、，縮短凝血時間、糾正凝血異常,輸血治療  凝血酶原復(fù)合物每單位大約有200ml，包括0.2g纖維蛋白原、凝血因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、維生素K依賴性凝血因子，一次可輸600血漿當(dāng)量單位,轉(zhuǎn)診前處理,--立即向上級醫(yī)院電話匯報病情(包括血型)--開放靜脈，輸液輸血--止血(宮腔填塞紗)--攜帶所有病歷及輔助檢查資料--向家屬交代病情,轉(zhuǎn)診時處理 ①平臥雙下肢抬高、飽暖、吸氧、吸粘液，保持呼吸道通暢②避免劇烈搬動

21、③嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及出血量、尿量/10分鐘④保持靜脈通暢⑤到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院介紹病情及途中情況，等待醫(yī)院接受病人后方可離開醫(yī)院,病例討論,患者29歲，宮內(nèi)孕足月，孕2產(chǎn)0，未規(guī)律產(chǎn)檢， 規(guī)律腹痛7小時入衛(wèi)生院，查宮口開大2cm，1小時后自娩一活嬰，10分鐘胎盤娩出，一直有活動性鮮血流出血,查胎盤胎膜完整，子宮收縮好，宮頸3點(diǎn)處有一直徑2cm裂傷，少許活動出血，未予處理 80分鐘后血壓70/45 mmHg，P167次/分，查宮