胸部影像疾病診斷1

1、第三章 呼吸系統(tǒng),第四節(jié) 疾病診斷,一．支氣管擴(kuò)張癥 支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管內(nèi)徑不可逆的異常增寬,簡稱支擴(kuò)。為常見的慢性支氣管疾病。多見于兒童和青壯年。多數(shù)繼發(fā)于肺部慢性疾病，少數(shù)為先天性支氣管內(nèi)徑的異常擴(kuò)張。雙肺下葉及左肺上葉舌段支擴(kuò)常見。,,（一）   臨床與病理臨床癥狀：咳嗽、咳血、咳大量膿痰----三大癥狀。發(fā)病機(jī)制：①慢性感染引起支氣管壁組織的破壞；②支

2、氣管內(nèi)分泌物淤積與長期劇烈咳嗽，引起支氣管內(nèi)壓增高；③肺不張及肺纖維化對(duì)支氣管壁產(chǎn)生的外在性牽拉。【分型】分三型，即柱狀型、囊狀型、曲張型,,（二）影像學(xué)表現(xiàn) 1．X線表現(xiàn)： X線檢查常作為初選，CT檢查和支氣管造影可以確定支氣管擴(kuò)張的存在、類型和范圍。,,,,F 59Y 柱狀支擴(kuò),正常肺紋理,雙中下肺支擴(kuò)伴感染,正常支氣管樹,,支氣管擴(kuò)張癥,一、支氣管擴(kuò)張癥,高分辨力CT是支氣管擴(kuò)張最佳檢出方法。①

3、柱狀支氣管擴(kuò)張時(shí)，根據(jù)支氣管水平走行方向可表現(xiàn)為“雙軌”征、“戒指”征②囊狀支氣管擴(kuò)張時(shí)則見支氣管遠(yuǎn)端呈囊狀膨大，成簇的囊狀擴(kuò)張可形成葡萄串狀陰影 ③曲張形支氣管擴(kuò)張可表現(xiàn)支氣管徑呈粗細(xì)不均的囊柱狀、念珠壯改變。 ④當(dāng)擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)充滿粘液栓時(shí)，可顯示為棒狀或結(jié)節(jié)狀高密度陰影。,曲張型,Cylindric bronchiectasis,,,柱狀支擴(kuò)（軌道征）,,二．肺炎 肺炎(pneumonia)為

4、肺部常見病、多發(fā)病，影像學(xué)檢查對(duì)病變的發(fā)現(xiàn)、部位、性質(zhì)以及動(dòng)態(tài)變化，可提供重要診斷資料。按病變的發(fā)生部位分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎；按病因?qū)W可分為感染性、理化性、免疫和變態(tài)反應(yīng)性。按病原菌可分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎等。,,（一）大葉性肺炎 （Lobar pneumonia） 大葉性肺炎多為肺炎雙球菌或鏈球菌感染，累及整個(gè)肺葉或多個(gè)肺葉，目前由于抗生素的廣泛應(yīng)用，以肺段分布較常見

5、。 臨床與病理 臨床癥狀：多見于青壯年，好發(fā)于冬春季，起病急，以突發(fā)高熱、畏寒、胸痛、咳鐵銹色痰為臨床癥狀，白細(xì)胞升高。,,病理分期： （24小時(shí)內(nèi)）充血期----毛細(xì)血管擴(kuò)張； 紅色肝樣變期-----較多的紅細(xì)胞滲出于肺泡內(nèi)； 實(shí)變期（2-5天） 灰色肝樣變期-----大量的白細(xì)胞滲出于肺泡內(nèi)； （1周后）消散期-

6、----肺泡內(nèi)滲出物吸收、溶解，肺泡逐漸重新充氣。,,,影像學(xué)表現(xiàn)： 充血期：X線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，或只表現(xiàn)紋理增多。實(shí)變期：表現(xiàn)為密度均勻的致密影；出現(xiàn)空氣支氣管征。    　消散期：實(shí)變區(qū)密度逐漸減低乃至消失，（由于病變的消散不均，易誤診為肺結(jié)核）。炎癥最終可完全吸收，或只留少量索條狀陰影,右肺上葉大葉性肺炎（并見支氣管氣像）,,,2．CT表現(xiàn)： 由

7、于CT密度分辨力較高，在充血期即可呈磨玻璃樣改變。實(shí)變時(shí)可見大葉或肺段分布的致密陰影，支氣管氣像更清楚。消散期呈散在、大小不等的斑片狀陰影，最后完全吸收。,,診斷與鑒別診斷 實(shí)變期和消散期病變應(yīng)與腫瘤的阻塞性肺炎、肺結(jié)核鑒別。,M 73Y 阻塞性肺炎,,（二）支氣管肺炎也稱小葉性肺炎1、臨床癥狀： 多見于嬰幼兒、老年及極度衰弱的病人、手術(shù)后或長期臥床的病人。常見病原菌：鏈球菌、

8、葡萄球菌感染。臨床表現(xiàn)重，伴有高熱、咳嗽、咳泡沫膿性痰、呼吸困難、紫紺及胸痛。,,相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ)：支氣管肺炎可由支氣管炎及細(xì)支氣管炎發(fā)展而來化膿性炎癥，病理變化為小支氣管壁充血、水腫，小葉支氣管和肺泡腔內(nèi)炎性滲出物，可有小葉性肺氣腫或肺不張，病變可融合呈大片狀。,,影像學(xué)表現(xiàn) 1．X線表現(xiàn)：病變多發(fā)生在兩肺的中、下肺野內(nèi)中帶。表現(xiàn)肺紋理增多、增粗、模糊；沿肺紋理分布的斑片狀影，部分密集的病變可融合成較大的片狀。 2．CT表

9、現(xiàn)：兩肺中下部支氣管血管束增粗，可見大小不同的結(jié)節(jié)狀及小片狀陰影，大小約1~2cm，邊緣模糊，其間可有含氣的肺組織，多個(gè)小片狀影可融合成大片狀，可出現(xiàn)阻塞性肺氣腫及肺不張表現(xiàn)。,支氣管肺炎,M 6Y,,,正常,Bronchopneumonia,,小葉性肺炎CT表現(xiàn),,診斷與鑒別診斷 嬰幼兒及年老體弱者，有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，病變的特殊影像學(xué)部位和征象通過X線片即可診斷。,,（三）間質(zhì)性肺炎（Interstitial

10、pneumonia） 間質(zhì)性肺炎是指以肺間質(zhì)為主的肺炎，可由細(xì)菌或病毒感染所致，多見于兒童，常繼發(fā)于麻疹、百日咳、流感等急性傳染病。,,臨床表現(xiàn)： 多見于小兒，氣急、紫紺、咳嗽明顯，但體征較少。 相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ)： 病變主要侵及小支氣管壁及肺間質(zhì)，引起炎性細(xì)胞浸潤，肺泡很少或不被累及，細(xì)支氣管壁增厚、狹窄及阻塞可出現(xiàn)局限性肺氣腫或肺不張。,,影像學(xué)表現(xiàn) 1．X線

11、表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎常累及肺門區(qū)及中下野。表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，交織成網(wǎng)狀，并有小斑片影，肺門影增大、增濃，輪廓模糊，有時(shí)可見彌漫性肺氣腫。2．CT表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎的早期或輕癥病例，可表現(xiàn)兩側(cè)支氣管血管束增粗，并伴有磨玻璃樣陰影。晚期或重者伴有小葉性實(shí)變，表現(xiàn)為小斑片狀陰影。肺門和縱隔淋巴結(jié)可增大。,,,正常,,,,,診斷與鑒別診斷 間質(zhì)性肺炎的診斷要點(diǎn)：（1）臨床上常有上呼吸道病毒感染史，白細(xì)胞總數(shù)及中性無升高。（2

12、）X線胸片表現(xiàn)為兩肺門及中下肺野紋理增粗、模糊，呈網(wǎng)狀或小斑片狀陰影。（3）CT表現(xiàn)兩側(cè)支氣管血管束增粗，伴有磨玻璃樣陰影或小斑片狀影。鑒別診斷：主要與支氣管肺炎鑒別。,,四．肺膿腫 Lung abscess 肺膿腫系由多種病原菌引起的肺部局部化膿性感染，早期化膿性肺炎－－病變組織壞死、液化－－壞死物排除－－空洞。 感染途徑： （1）  吸入性 （2）&#

13、160; 血源性 （3） 直接蔓延,,臨床與病理 臨床癥狀： 發(fā)病急劇，有高熱、寒戰(zhàn)、體溫呈馳張型?？人灾饾u加重并吐大量膿臭痰，放置分三層。 相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ)： 化膿性肺炎導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，炎性肺組織壞死液化，經(jīng)支氣管引流而形成膿腔。膿腫破潰至胸膜腔形成膿胸和支氣管胸膜瘺。急性肺膿腫遷延不愈超過3個(gè)月即為慢性肺膿腫。,,影像學(xué)表現(xiàn) 1．X線表

14、現(xiàn)： 在急性化膿性肺炎階段，肺內(nèi)出現(xiàn)大片致密影，邊緣模糊，密度較均勻，病變組織發(fā)生壞死液化后，在致密的實(shí)變區(qū)中出現(xiàn)有明顯液平的厚壁空洞。多發(fā)者常見于血源性肺膿腫。 慢性肺膿腫，周圍炎性浸潤大部吸收，洞壁逐漸變薄、洞腔逐漸縮小，周圍見大量纖維化病灶。,,2．CT表現(xiàn)： 能更早揭示實(shí)變影中有無早起壞死液化灶，肺膿腫早期表現(xiàn)為大片狀致密陰影，邊緣模糊，隨病變發(fā)展可見其中出現(xiàn)多處不規(guī)則的低

15、密度區(qū)。其次能明確病灶位于肺內(nèi)還是胸膜腔內(nèi)。,M 22Y 左肺下葉急性肺膿腫,急性肺膿腫,,慢性肺膿腫,,,,血源性肺膿腫,急性肺膿腫,,,Multiple abscess,,,診斷與鑒別診斷 結(jié)合臨床起病急，高熱，咳大量膿臭痰及影像學(xué)表現(xiàn)，肺膿腫的影像診斷是較肯定的。早期需與肺炎鑒別；空洞形成后，慢性肺膿腫應(yīng)與結(jié)核性空洞及癌性空洞鑒別。,,五、肺結(jié)核 肺結(jié)核是由人型或牛型結(jié)核桿菌引

16、起的肺部慢性傳染病。隨著人民生活水平的提高，肺結(jié)核的患病率和死亡率明顯下降。但近年肺結(jié)核的發(fā)生率有所回升。影像學(xué)檢查對(duì)肺結(jié)核的防治有重要作用。,四、肺   結(jié)  核（pu1monary tubercu1osis）,【臨床與病理】    肺結(jié)核的病理變化比較復(fù)雜，肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)也是多樣的。    結(jié)核桿菌引起的基本病理改變是滲出、增殖以及變質(zhì)。&#

17、160;   當(dāng)機(jī)體抵抗力低下或未適當(dāng)治療時(shí)，病變可以進(jìn)展（變質(zhì)），發(fā)生以下改變：   　 　①干酪樣壞死、②液化及空洞形成、③播散　當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)或經(jīng)適當(dāng)治療時(shí)，病變可通過以下幾種方式愈合：    ①吸收、 ②纖維化    ③鈣化,,臨床與病理 肺結(jié)核的臨床癥狀早期常無癥狀或僅有輕微咳嗽、胸疼。

18、常見癥狀分為兩類：一類為全身毒性癥狀如低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲不振等。另一類是病灶引起的咳嗽、咳血、胸痛等癥狀。急性血行播散者可有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、等全身急性感染中毒癥狀。,,中國結(jié)核病分類法（1998年8月中華結(jié)核病學(xué)會(huì)制定）（1）原發(fā)性肺結(jié)核（代號(hào)：I型）：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。（2）血行播散型肺結(jié)核（代號(hào)：II型）：包括急性、亞急性、慢性。（3）繼發(fā)性肺結(jié)核（代號(hào)：III型）：包括浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺

19、結(jié)核及干酪性肺炎。（4）結(jié)核性胸膜炎（代號(hào)：IV型）：干性、滲出性、結(jié)核性膿胸。（5）其他肺外結(jié)核（代號(hào)：V型）：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、尿路結(jié)核、消化道結(jié)核、顱內(nèi)結(jié)核等。,,影像學(xué)表現(xiàn) 1．原發(fā)性肺結(jié)核（Primary tuberculosis I型），原發(fā)性肺結(jié)核的X線表現(xiàn)又名原發(fā)綜合征。（1）X線表現(xiàn)：肺內(nèi)原發(fā)灶：結(jié)核性淋巴管炎：（X線上一般無陽性征象）結(jié)核性淋巴結(jié)炎：（肺門和縱隔內(nèi)的淋巴結(jié)增大）。原發(fā)病灶吸收后表現(xiàn)為胸內(nèi)

20、或縱隔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：肺門或縱隔多個(gè)淋巴結(jié)增大。,,（2）CT表現(xiàn)： CT掃描更易發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大。CT可發(fā)現(xiàn)早期病變內(nèi)的干酪樣壞死，表現(xiàn)為病灶中心相對(duì)低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描多呈環(huán)形強(qiáng)化。,M 16Y 原發(fā)綜合征,淋巴結(jié)增大,正常胸片,肺內(nèi)原發(fā)灶,,,原發(fā)性肺結(jié)核,,,M 14Y 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,,2．血行播散型肺結(jié)核（II型） 分為急性粟粒型肺結(jié)核（acute military tubercu

21、losis）、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核（chronic disseminated tuberculosis）,,X線表現(xiàn)：    急性粟粒型肺結(jié)核系大量結(jié)核菌一次或短期內(nèi)多次進(jìn)入血流，播散至肺部所致。    X線表現(xiàn)為播散病灶的大小、 密度一致，分布均勻。透視下常難以辨認(rèn)。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核系少數(shù)結(jié)核菌在較長時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入血流播散至肺部所致。 &

22、#160;  X線表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的多種性質(zhì)的病灶。對(duì)于早期急性粟粒型肺結(jié)核 CT掃描可早于胸片作出診斷，,急性血行播散型肺結(jié)核,亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核,,,（2）CT表現(xiàn)： 對(duì)于早期粟粒性肺結(jié)核CT顯示優(yōu)于X線；CT對(duì)亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核病灶細(xì)節(jié)及重疊部位的顯示更清晰。,,3．繼發(fā)性肺結(jié)核（secondary pulmonary tuberculosis III型）

23、 成年結(jié)核中最常見的類型。,（1）浸潤性肺結(jié)核：由于機(jī)體對(duì)結(jié)核菌已產(chǎn)生特異性免疫力，病變常局限于肺的一部,好發(fā)于肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段。,,（1）X線表現(xiàn)： 滲出性病灶-------小片云絮狀影； 增殖性病灶-------斑點(diǎn)狀、腺泡結(jié)節(jié)灶； 纖維化病灶-------條狀、帶狀陰影； 空洞性病灶-------蟲蝕樣、薄壁、厚壁空洞；,（1）X線表現(xiàn)： 干酪性病變---

24、----肺葉、肺段樣高密度片狀影，出現(xiàn)“蟲蝕樣”空洞； 結(jié)核球------直徑2-3cm的類圓形致密影，內(nèi)部可出現(xiàn)鈣化，周圍出現(xiàn)“衛(wèi)星灶”； 硬結(jié)鈣化-------邊緣銳利的斑片狀、結(jié)節(jié)狀影； 支氣管播散灶----沿支氣管分布的結(jié)節(jié)狀影。,（2）慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核系繼發(fā)性肺結(jié)核的晚期類型，肺組織嚴(yán)重破壞，是由于未經(jīng)徹底治療，病變惡化，反復(fù)進(jìn)展演變而來。主要特點(diǎn)：纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變以

25、及支氣管播散病灶混合存在的情況,,（2）CT表現(xiàn)： CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相似，多種病變同時(shí)存在。結(jié)核球，表現(xiàn)為類園形致密影，邊界清楚，多數(shù)直徑2~4cm，偶有分葉，CT能發(fā)現(xiàn)其中較細(xì)小的鈣化，增強(qiáng)掃描時(shí)，結(jié)核球中心干酪物質(zhì)不強(qiáng)化，可表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化，周圍可有衛(wèi)星灶存在。,繼發(fā)性肺結(jié)核（多形性病灶）,,繼發(fā)性肺結(jié)核：以滲出浸潤為主，多形性病灶并存。,病灶穩(wěn)定,,繼發(fā)性肺結(jié)核：病灶穩(wěn)定（纖維化、鈣化灶、凈化空洞）,,空洞

26、合并霉菌球,結(jié)核球,,干酪性肺炎,,,Tuberculoma,Calcification,結(jié)核球,,,干酪性肺炎,,4．胸膜炎型（IV型） 結(jié)核性胸膜炎可與肺部結(jié)核病變同時(shí)存在，也可單獨(dú)發(fā)生。干性結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)為胸膜的增厚粘連；滲出性結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)為胸腔積液，一般為漿液性，偶為血性，X線和CT檢查均可見不同程度的胸腔積液表現(xiàn)，液體吸收后常有胸膜增厚、粘連和鈣化。,,M 21

27、Y 粟粒性結(jié)核伴結(jié)核性胸膜炎，胸腔少量積液,M 15Y 胸膜增厚,結(jié)核性胸膜炎：圖1：右側(cè)胸腔中量積液 圖2：右上肺結(jié)核伴右側(cè)胸膜增厚、局部包裹性積液。,,,,Tuberculosis, pleural calcification,,診斷與鑒別診斷 肺結(jié)核的影像診斷應(yīng)結(jié)合臨床病史，影像學(xué)特點(diǎn)，痰液檢查作出綜合性的臨床影像診斷。 鑒別診斷：浸潤性肺結(jié)核與肺炎吸收期鑒別結(jié)核球與周圍性