高磷血癥內(nèi)科治療

1、解放軍總醫(yī)院 孫雪峰,高磷血癥的內(nèi)科治療,體內(nèi)磷代謝過程,吸收吸收部位小腸、空腸吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)影響吸收的因素pH---酸性條件不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al2+，F(xiàn)e2+ ，La2+食物中的鈣量磷的排泄腎臟 70%腸道 30%,,腎功能不全時(shí)磷代謝的調(diào)整,GFR＜60ml/min,血磷↑,磷排除↓,PTH分泌↑,腎小管排磷↑,血磷↓,血磷正常,GFR＜30ml/min,腎單位↓,腎小

2、管對PTH反應(yīng)↓,血磷↑,腎臟排磷↓,每周3次，每次4h的血液透析不足以排除攝入磷,,,,,,,,高磷血癥的危害,直接刺激PTH合成直接刺激甲狀旁腺細(xì)胞減低腎臟1-α羥化酶的活性，降低血漿1，25(OH)2D3 的水平加重代謝性酸中毒鈣磷乘積增高，軟組織鈣化誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化成為類成骨細(xì)胞，血管鈣化,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎性骨病心血管合并癥血磷大于2.10mmol/L，死亡增加56%，猝死增加27%鈣磷乘積每增加

3、10(mg2/dl2)，猝死增加11%,GFR為15～59 mL/min （CKD 3、4期）患者，血磷維持在正常范圍內(nèi)GFR＜15mL/min（CKD 5期）或接受血液透析治療的患者，血磷≤1.78mmol/L，鈣磷乘積＜55。,高磷血癥的治療目標(biāo),高磷血癥的治療,減少吸收減少攝入增加腸道不溶性磷酸鹽促進(jìn)排泄增加腸道不溶性磷酸鹽，促進(jìn)腸道排泄血液凈化清除磷,高磷血癥的治療,控制飲食中蛋白質(zhì)攝入血液透析患者血磷正常，磷攝入

4、＜800mg/d合并高磷血癥，磷攝入＜500mg/d每日1.2g/kg的蛋白質(zhì)攝入量，磷攝入1000mg/d,蛋白質(zhì)攝入,磷攝入,,,,△,蛋白質(zhì)攝入0.8～1.0g/kg + α酮酸,？,高磷血癥的治療——增加腸道不溶性磷酸鹽,含鈣制劑血鈣濃度＜2.38 mmol/L每日攝入的元素鈣量不得超過1500mg碳酸鈣含1000mg鈣的碳酸鈣結(jié)合磷110mg，需要藥量較大易發(fā)生血鈣濃度增加，高鈣血癥，鈣磷乘積增加，增加轉(zhuǎn)移性鈣化

5、和心血管死亡率與活性維生素D合用可過度抑制PTH分泌，增加鈣的吸收，導(dǎo)致低轉(zhuǎn)換型骨病和高鈣血癥,,高磷血癥的治療,含鈣制劑醋酸鈣含1000 mg鈣的醋酸鈣結(jié)合磷170mg發(fā)生血鈣濃度增加，高鈣血癥，鈣磷乘積增加的風(fēng)險(xiǎn)較碳酸鈣低枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣和酮酸鈣，作用有限。,高磷血癥的治療,含鋁制劑血清磷＞ 2.26 mmol/L,可以短期（4周）氫氧化鋁和碳酸鋁1000 mg鋁的碳酸鋁混懸液約可結(jié)合食物中磷200mg

6、長期服用產(chǎn)生鋁中毒，加重腎性骨病和老年癡呆,,高磷血癥的治療,新型磷結(jié)合劑司維拉姆陽離子多聚體,主要成分是鹽酸多聚丙烯酰胺,具有磷結(jié)合能力,且不被腸道吸收不引起高鈣血癥或鋁中毒可與活性維生素D合用，更好地控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)與含鈣磷結(jié)合劑合用，更有效地控制血清磷水平,高磷血癥的治療,司維拉姆降低血清中總膽固醇和非高密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白用法：1.0g，3次/日副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、便泌和

7、消化不良等影響脂溶性維生素的吸收價(jià)格昂貴,高磷血癥的治療,新型磷結(jié)合劑碳酸鑭與磷結(jié)合的最佳pH：3～5，結(jié)合力＞97%pH1～7 范圍內(nèi)仍具有較高的磷結(jié)合能力，胃或十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴于腎功能,高磷血癥的治療,碳酸鑭幾乎不被人體吸收，無組織的蓄積無肝臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不抑制促紅細(xì)胞生成素用法：375～3000mg/d不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉和便秘,高

8、磷血癥的治療,新型磷結(jié)合劑聚苯乙烯磺酸鑭與磷酸鹽親和力pH3 與碳酸鑭的相同pH5～7 比碳酸鑭高5倍pH＞7 比碳酸鑭高50倍在全消化道中均能去除磷酸鹽，是目前最好的磷酸鹽結(jié)合劑具有降低血鉀的作用,高磷血癥的治療,其他煙酸體內(nèi)轉(zhuǎn)化為煙胺后，能抑制動物小腸上的鈉依賴的磷共同轉(zhuǎn)運(yùn)體,從而降低血清磷水平不影響血清鈣水平治療高脂血癥耐受性好，皮膚瘙癢等不良反應(yīng)輕微安全性好，價(jià)格低廉,高磷血癥的治療,其他考來替蘭陰

9、離子交換樹脂，不被人體吸收降低血清磷、鈣磷乘積和PTH水平不影響血清鈣水平降低低密度脂蛋白，廣泛用于高脂血癥治療副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和便泌,高磷血癥的治療,其他鎂鹽磷結(jié)合能力較弱可誘發(fā)高鎂血癥有很強(qiáng)的致瀉作用，用于便秘患者含鐵復(fù)合物磷結(jié)合效力較低降低血磷，不增加血清鈣和鈣磷乘積可以治療缺鐵性貧血,高磷血癥的治療藥物選擇,高磷血癥患者,飲食控制,血鈣＜2.38mmol/L,醋酸鈣或碳酸鈣,血鈣