羊水栓塞蘇瑞金

1、羊水栓塞,南陽市臥龍區(qū)婦幼保健院 蘇瑞金,一、定義及誘發(fā)因素二、AFE的流行病學及病理生理三、臨床表現(xiàn)四、診斷及鑒別診斷五、處理六、2018羊水栓塞與處理專家共識,,,定義及誘發(fā)因素,羊水栓塞（amniotic fiuid embolism，AFE)是由于羊水進入母體血液循環(huán)，而引起的肺動脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。誘

2、發(fā)因素包括：高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠、子宮收縮過強、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)術和刮宮術等。,/01,1、羊膜腔內壓力過高,定義及誘發(fā)因素,,2、血竇開放,3、胎膜破裂,羊水栓塞發(fā)生的具體原因不明，但是可能與下列因素有關：,AFE的流行病學及病理生理,全球范圍內AFE的死亡率和發(fā)生率存在很大的差異，根據(jù)現(xiàn)有的文獻，AFE的發(fā)生率為1.9~7.7/10萬，死亡率為19%~86%。AFE是產(chǎn)

3、科特有的罕見并發(fā)癥，起病急驟、病情兇險、難以預測，可導致母兒殘疾甚至死亡等嚴重的不良結局，是極其嚴重的分娩并發(fā)癥。,/02,AFE的流行病學及病理生理,AFE的發(fā)病機制不詳，臨床研究和動物實驗的證據(jù)顯示，在母體血液循環(huán)中發(fā)現(xiàn)羊水的有形成分與AFE的發(fā)病沒有直接的聯(lián)系。通常認為，當母胎屏障破壞時，羊水成分進入母體循環(huán)，一方面引起機械性阻塞，另一方面母體將對胎兒抗原和羊水成分發(fā)生免疫反應，當胎兒的異體抗原激活母體的炎癥介質時，發(fā)生免疫、炎

4、癥等瀑布樣級聯(lián)反應，從而發(fā)生類似全身炎癥反應綜合癥，引起肺動脈高壓、肺水腫、嚴重低氧血癥、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、心臟驟停及孕產(chǎn)婦嚴重出血、DIC、多器官衰竭等一系列表現(xiàn)；在這個過程中，補體系統(tǒng)的活化可能發(fā)揮著重要的作用。,/02,分娩母胎屏障被破壞,羊水成分進入母體循環(huán),急性呼吸衰竭導致嚴重低氧血癥,易感母體發(fā)生類似SIRS炎性介質的激活,過敏樣反應；羊水成分栓塞肺血管；血管活性物質釋放導致肺血管痙攣,肺動脈高血壓,急性右心衰竭,導致左心

5、輸出量減少,繼發(fā)左心衰、低血壓、休克,炎性介質和內源性兒茶酚胺導致肺動脈高壓,凝血反應聯(lián)反應激活,炎性介質和缺氧導致心肌、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,DIC和出血,全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome ）：是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應。它是機體修復和生存而出現(xiàn)過度應激反應的一種臨床過程。當機體受到外源性損傷或感染毒性物質的打

6、擊時，可促發(fā)初期炎癥反應， 同時機體產(chǎn)生的內源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應”。 危重病人因機體代償性抗炎反應能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。,全身炎癥反應綜合征,,,,ANNUAL,EPORRT,臨床表現(xiàn),AFE通常起病急驟。70%的AFE發(fā)生在產(chǎn)程中，11%發(fā)生在經(jīng)陰道分娩后，19%發(fā)生于剖宮產(chǎn)術中及術后；通常在分娩過程中或產(chǎn)后立即發(fā)生，大多數(shù)發(fā)生在胎兒娩出前2h及胎盤娩出后

7、30min內。有極少部分發(fā)生在中期妊娠引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術中和外傷時。臨床表現(xiàn)具有多樣性和復雜性。,/03,臨床表現(xiàn) 1、前驅癥狀,/03,30%到40%的AFE孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)非特異性的前驅癥狀，主要表現(xiàn)為憋氣、嗆咳、呼吸困難、呼吸急促、心慌、胸痛、寒顫、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、麻木、針刺樣感覺、焦慮煩躁、精神狀態(tài)的改變及瀕死感等，臨床上需要重視這些前驅癥狀，重視前驅癥狀有助于及時識別羊水栓塞。 AFE如在胎兒娩出前發(fā)生，胎心電子監(jiān)

8、護可顯示胎心減速、胎心基線變異消失等異常；嚴重的胎兒心動過緩可為AFE的首發(fā)表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn) 2、呼吸功能循環(huán)衰竭,孕產(chǎn)婦出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難和（或）口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、肺底部較早出現(xiàn)濕啰音、插管者的呼氣末二氧化碳分壓測不出；心動過速、低血壓休克、抽搐、意識喪失或昏迷、心電圖可表現(xiàn)為右心負荷增加等。病情嚴重者，可出現(xiàn)心室顫動、無脈性室性心動過速及心臟驟停，于數(shù)分鐘內猝死。,/03,臨床表現(xiàn) 3、凝血功能障礙,大部分AFE孕產(chǎn)婦存在D

9、IC，發(fā)生率高達83%以上，且可為AFE的首發(fā)表現(xiàn)。表現(xiàn)為胎兒娩出后無原因的、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術切口及靜脈穿刺點出血等DIC表現(xiàn)。,/03,臨床表現(xiàn) 4、急性腎功能衰竭等多器官功能損害,AFE孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受損的器官和系統(tǒng)，存活的AFE的孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損等表現(xiàn)。由于被累及的器官與系統(tǒng)

10、不同，AFE的臨床表現(xiàn)具有多樣性和復雜性。,/03,診斷,羊水栓塞應基于臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素進行診斷，是排除性診斷。目前尚無國際統(tǒng)一的羊水栓塞診斷標準和實驗室診斷指標。常用的判斷依據(jù)是：,/04,1、臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)以下癥狀之一： 1、 血壓驟降或心臟驟停；2、急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；3.凝血功能障礙或無法解釋的嚴重出血,2、誘發(fā)因素： 以上臨床表現(xiàn)發(fā)生在陰道分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術或產(chǎn)后短時間內（多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后30min內)。,3

11、、以上臨床表現(xiàn)不能用其他疾病來解釋。,診斷,羊水栓塞的診斷是臨床診斷，母血涂片或器官病理檢查找到羊水有形成分不是診斷羊水栓塞的必須依據(jù)，即使找到羊水有形成分，如果臨床表現(xiàn)不支持，也不能診斷羊水栓塞；如果臨床表現(xiàn)支持羊水栓塞的診斷，即使沒有找到羊水有形成分，也應該診斷羊水栓塞。 血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、心肌酶譜、心電圖、X線胸片、超聲心電圖、血栓彈力圖、血流動力學檢測等有助于羊水栓塞的診斷及病情監(jiān)測。,/04,鑒別診斷,1、A

12、FE的診斷強調為細致、全面的排他性診斷。排除導致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動脈夾層、腦血管意外、藥物性過敏反應、輸血反應、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高危硬膜外阻滯）、子宮破裂、胎盤早剝、子癇、膿毒血癥等。,/04,鑒別診斷,2、AFE需特別注意與嚴重產(chǎn)后出血引起的凝血功能障礙異常相鑒別。一旦產(chǎn)后很快發(fā)生陰道流血且為不凝血，或大量陰道流血及于出血量不符的血壓下降或有氧飽和度下降，應立

13、即進行凝血功能的相關檢查，如出現(xiàn)急性凝血功能障礙，特別是有低纖維蛋白原血癥時，應高度懷疑AFE或者胎盤早剝。在分娩過程中或產(chǎn)后出現(xiàn)心肺、凝血功能異常等表現(xiàn)時，在保證基本的呼吸循環(huán)支持治療的同時，充分結合病史、發(fā)病特征及凝血功能等輔助檢查結果，多數(shù)情況下做出正確的鑒別診斷并不困難，重要的是能考慮到AFE的診斷。,/04,處理,一旦懷疑AFE，立即按AFE急救。推薦多學科密切 協(xié)作參與搶救處理，及時、有效的多學科合作對于孕產(chǎn)婦搶救成功及改

14、善其預后至關重要。 AFE的治療主要采取生命支持、對癥治療和保護器官功能，高質量的心肺復蘇(CPR)和糾正DIC至為重要。,/05,處理 （一）呼吸支持治療,立即保持氣道通暢，充分給氧，盡量保持良好的通氣狀況是成功的關鍵，包括面罩給氧、無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管輔助呼吸等。,/05,處理 （二）循環(huán)支持治療,根據(jù)血流動力學狀態(tài)，在AFE的初始治療中使用血管活性藥物和正性肌力藥物，以保證心輸入量和血壓穩(wěn)定，并避免過度輸液。

15、1、液體復蘇：以晶體液為基礎，常用林格氏液。在循環(huán)支持治療時一定要注意限制液體入量，否則很容易引發(fā)心力衰竭、肺水腫，且肺水腫也是治療后期發(fā)生嚴重感染、膿毒血癥的誘因之一。,/05,處理 （二）循環(huán)支持治療,2、使用去甲腎上腺素和正性肌力藥物等維持血流動力學穩(wěn)定：AFE初始階段主要表現(xiàn)為右心衰竭，心臟超聲檢查可提供有價值的信息，針對低血壓，應使用去甲腎上腺素或血管加壓素等藥物維持血壓，如去甲腎上腺素0.05~3.30ug/kg/min靜

16、脈泵入。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）兼具強心和擴張肺動脈的作用，是治療的首選藥物。多巴酚丁胺：5~10ug/kg/min靜脈泵入。米力農(nóng):25-75ug/kg靜脈推注，然后 0.25~0.75ug/kg/min靜脈泵入。,/05,磷酸二酯酶(phospho die ster ase ， PDE)抑制藥是近20 余年中發(fā)展起來的抗心力衰竭藥物， 其作用過程完全不同于傳統(tǒng)的洋地黃和兒茶酚胺類藥物。在治療充血性心力衰竭強心作用

17、的同時具有擴張血管的作用， 在治療充血性心力衰竭方面始終占有一席之地?？诜挽o注均有效，兼有正性肌力作用和血管擴張作用。適用于常規(guī)維持治療無效的嚴重充血性 心力衰竭患者的短期治療。本品的正性肌力作用主要是通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細胞內環(huán)磷酸腺苷（CAMP）濃 度增高，細胞內鈣增加，心肌收縮力加強，心排血量增加。一般認為是高效、低毒、非洋地黃、 非擬交感能的強心藥，對缺血性心臟病、擴張型心肌病等所致的嚴重心衰、肺水腫有顯效， 優(yōu)于多

18、巴胺類，不良反應少，不增加心率。因此該藥物在治療充血性心力衰竭(CHF) 和外周 擴血管等方面發(fā)揮了越來越重要的作用。,米力農(nóng),處理 （二）循環(huán)支持治療,3、解除肺動脈高壓：如果肺動脈高壓不能緩解，推薦使用磷酸二酯酶-5抑制劑、前列環(huán)素、一氧化氮及內皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物，也可考慮給予罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明等藥物。前列環(huán)素：是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，主要由血管內皮細胞產(chǎn)生，是一種強有力的血管擴張劑。內

19、皮素：是強的縮血管因子，肺A高壓患者內皮素表達明顯增加，內皮素受體拮抗劑作為靶向藥物治療能顯著降低肺動脈高壓。代表藥物：波生坦，安立生坦，西地生坦。,/05,處理 （二）循環(huán)支持治療,4、當孕產(chǎn)婦出現(xiàn)AFE相關的心臟驟停時，應首先、即刻進行標準的基礎心臟生命支持(BCLS)和高級生命支持（ACLS）等高質量的心肺復蘇。心臟驟停復蘇初期不需要明確AFE的診斷，此時，最關鍵是的緊急行動是高質量的心肺復蘇。對未分娩的孕婦，應左傾30

20、6;平臥位或子宮左牽防止負重子宮壓迫下腔靜脈。,/05,處理 （二）循環(huán)支持治療,5、應用糖皮質激素：糖皮質激素用于AFE的治療存在爭議?；谂R床實踐的經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質激素，應作為有益嘗試。氫化可的松500~1000mg/d靜脈滴注；或甲潑尼龍80~160mg/d靜脈滴注；或地塞米松20mg靜脈推注，然后再予20mg靜脈滴注。首選甲潑尼龍，大劑量可用至400~600mg/d靜脈滴注。,/05,處理 （二）循環(huán)支持治療,6

21、、新的循環(huán)策略支持：AFE發(fā)生后，對于血管活性藥物無效的頑固性休克孕產(chǎn)婦，進行有創(chuàng)性血流動力學支持可能是有益的。體外膜肺氧合（ECMO）和主動脈內球囊反搏等策略已經(jīng)在多個病例報道中被證明是有效的。因此，在初步復蘇干預無反應的情況下，可考慮上述有創(chuàng)性支持方法。,/05,處理 （三）凝血功能障礙,1、凝血功能障礙可在AFE并發(fā)心血管系統(tǒng)異常后出現(xiàn)，也可為首發(fā)表現(xiàn)，推薦早期進行凝血狀態(tài)的評估。AFE引發(fā)的產(chǎn)后出血、DIC往往較嚴重，應積極處

22、理，快速補充紅細胞和凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白質、血小板等）至關重要，尤其需要注意補充纖維蛋白原。同時進行抗纖溶治療，如靜脈輸注氨甲環(huán)酸等。如有條件，早期即按大量輸血方案進行輸血治療可使搶救更有；有條件者可使用床旁血栓彈力圖指導血液成分的輸注。 大量輸血方案1:1:1是指：10u懸浮紅細胞，1000ml血漿，血小板1個治療量。,/05,處理 （三）凝血功能障礙,2、AFE常伴有宮縮乏力，需要積極治療，必要時使用宮縮

23、劑，例如縮宮素、麥角新堿和前列腺素。經(jīng)陰道分娩者要注意檢查是否存在子宮頸、陰道等產(chǎn)道裂傷。,/05,處理 （三）凝血功能障礙,3、有關肝素的使用問題。 臨床上對于肝素治療AFE引起的DIC的爭議很大。由于AFE進展迅速，難以掌握何時是DIC的高凝階段，使用肝素治療弊大于利，因此不常規(guī)推薦肝素治療，除非有早期高凝狀態(tài)的依據(jù)。,/05,處理 （四）產(chǎn)科處理,1、羊水栓塞發(fā)生于分娩前時，應立即考慮終止妊娠，心臟驟停者應實施心肺復蘇、復

24、蘇后仍無自主心跳可考慮緊急實施剖宮產(chǎn)。出現(xiàn)凝血功能障礙時，應果斷快速的實施子宮切除術。,/05,處理 （四）產(chǎn)科處理,2、美國母胎醫(yī)學會羊水栓塞診斷指南（2016）分娩意見：分娩前AFE發(fā)生心臟驟停時，建議孕齡23周以上者立即分娩。 在產(chǎn)科急重癥救治中認為，一旦孕婦死亡，胎兒在4min以內娩出才有存活的希望。,/05,處理 （四）產(chǎn)科處理,3、中國專家共識意見：當AFE孕產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟停時，在孕產(chǎn)婦圍死亡期做出剖宮產(chǎn)術的決定是比

25、較困難的，需根據(jù)搶救現(xiàn)場的具體情況作出決策，并無統(tǒng)一處理標準。 考慮到國內手術設施條件、早產(chǎn)新生兒救治水平、經(jīng)濟承受能力以及人們傳統(tǒng)的思想觀念，在決定心跳驟?；颊呋蛩劳鲈袐D即刻剖宮產(chǎn)時，建議將孕齡推后到28周左右。,/05,處理 （五）迅速、全面的監(jiān)測,立即進行嚴密的監(jiān)護，全面的檢測應貫穿與搶救過程的始終，包括血壓、心率、呼吸、尿量、凝血功能、電解質、肝腎功能、血氧飽和度、心電圖、動脈血氣分析、中心靜脈壓、心輸出量等。,/05,

26、處理 （五）迅速、全面的監(jiān)測,1、血氧飽和度：為防止缺血-在灌注損傷，循環(huán)恢復以后應盡量避免血氧飽和度過高，94%~98%是較為理想的狀態(tài)。 2、平均動脈壓：在液體復蘇、強心治療、血管活性藥物使用時，動脈血壓控制的理想值為平均動脈壓65mmHg。 3、血糖：血糖建議控制在7.8~10.0mmol/L。,/05,處理 （六）器官功能支持與保護,AFE急救成功后往往會發(fā)生急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦損傷等多器

27、官功能衰竭及重癥膿毒血癥等。 需進一步內科ICU監(jiān)護、保護、支持和治療，包括神經(jīng)系統(tǒng)保護、亞低溫治療、血液透析、微循環(huán)的監(jiān)測與改善、重要臟器功能的調節(jié)與維護。,/05,羊水栓塞診斷與處理專家共識2018的要點,羊水栓塞屬臨床診斷推薦多學科協(xié)作參與搶救處理，特別是有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師參與搶救高質量的心肺復蘇至為重要。初始治療主要是輔助呼吸和升壓強心，應避免過度輸液使用前列環(huán)素、西地那非等藥物解除肺動脈高壓，也可給予罌粟堿等基于

28、臨床實踐經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質激素或有價值,/06,羊水栓塞診斷與處理專家共識2018的要點,常出現(xiàn)凝血功能障礙，應及早評估凝血功能，積極糾正凝血功能紊亂。肝素治療DIC弊大于利，不常規(guī)推薦使用疑似和（或）診斷羊水栓塞，搶救的同時應盡快終止妊娠積極治療宮縮乏力，必要時使用宮縮劑，例如縮宮素、麥角新堿和前列腺素等,/06,羊水栓塞診斷與處理專家共識2018的要點,子宮切除不是治療的必要措施，不應實施預防性切除。若產(chǎn)后出血危機產(chǎn)婦生