山西省醫(yī)保政策解讀

1、醫(yī)管科業(yè)務(wù)培訓(xùn),主講人：逯亞娟,主要有六個(gè)方面的內(nèi)容：,,,,,·參保人員生病后如何享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇·參保人員發(fā)生急診費(fèi)用后，如何享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇·異地備案人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后如何報(bào)銷·參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)治療有困難需轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的如何辦理手續(xù)·如何享受門診慢性病醫(yī)療待遇·超基本醫(yī)療保險(xiǎn)以上的費(fèi)用，大病保險(xiǎn)如何享受,一、參保人員生病后如何享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,,,,,,,,,

2、主要分三種情況：·正常住院·單位欠費(fèi)·新參保單位,,,,,1、正常住院（指單位不欠費(fèi)、醫(yī)療手冊、醫(yī)療保險(xiǎn)卡都有的）如何辦手續(xù),,,參保人員生病后如需住院治療，辦理住院手續(xù)時(shí)要攜帶《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊》，就是這個(gè)綠色的醫(yī)療手冊及醫(yī)療保險(xiǎn)卡，在定點(diǎn)醫(yī)院的市醫(yī)保窗口按醫(yī)保程序辦理入院，住院時(shí)交部分押金即可。,,,住院起付線、統(tǒng)籌支付比例、最高封頂線見下表：,,,,,有關(guān)說明,,,住院起付標(biāo)

3、準(zhǔn)分為：一級、二級、三級，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、800元和200元、400元、800元。,,,支付比例為：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例，在職人員分別為一級醫(yī)院90%、二級86%、三級82%，退休人員分別為一級95%、二級93%、三級91%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例分別為一級85%、二級70%、

4、三級60%。,,,最高支付限額為：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額8萬元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額32萬元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額6萬元，城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額14萬元。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院收全額起付線，第二次住院起付線減半，第三次住院及以上不再收取起付線。,,,,,2、單位欠費(fèi)怎么辦住院,,,單位欠費(fèi)期間也要告訴我們的參保職工一定按醫(yī)保住院，無論單位欠費(fèi)多長時(shí)間，只有按醫(yī)保住院，補(bǔ)繳欠費(fèi)后攜帶出院證、正規(guī)醫(yī)保發(fā)票

5、、醫(yī)療手冊到中心結(jié)算科辦理報(bào)銷，非常方便快捷。,,,,,3、新參保單位醫(yī)療手冊、社會(huì)保險(xiǎn)卡在沒給職工發(fā)到手時(shí)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用怎么辦,,,新參保單位在參保三個(gè)月內(nèi)如果沒有及時(shí)把醫(yī)療手冊發(fā)到職工手里的（單位參保后就可以到人社局買醫(yī)療手冊，單位要及時(shí)去辦理），在這個(gè)期間，如果有職工生病，參保人員可以先按普通患者辦理住院，出院后攜帶醫(yī)療手冊、填寫《特殊就醫(yī)申請表》、《醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請單》（單位蓋章）、《太原市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)表》、正規(guī)發(fā)票、出院

6、證、費(fèi)用匯總明細(xì)、住院病歷到醫(yī)保中心醫(yī)療管理科辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。,二、急診費(fèi)用如何報(bào)銷,,,,,,,一共是四種情況： ·參保人員在太原市定點(diǎn)醫(yī)院急診就醫(yī)后轉(zhuǎn)同一醫(yī)院住院繼續(xù)治療的； ·參保人員因危、急、重在急診門診搶救無效死亡的； ·參保人員在太原市定點(diǎn)醫(yī)院急診就醫(yī)后轉(zhuǎn)外院住院繼續(xù)治療的。 ·參保人員在非統(tǒng)籌地區(qū)因危、急、重病發(fā)生的急診住院費(fèi)用。,,,,,1、本地急

7、診的報(bào)銷,,,本地急診報(bào)銷可以分為三種情況： ·參保人員在太原市定點(diǎn)醫(yī)院急診就醫(yī)后轉(zhuǎn)同一醫(yī)院住院繼續(xù)治療的，急診費(fèi)用和住院費(fèi)用一并進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。 ·參保人員因危、急、重在急診門診搶救無效死亡的，按急診規(guī)定報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。 ·參保人員在太原市定點(diǎn)醫(yī)院急診就醫(yī)后轉(zhuǎn)外院住院繼續(xù)治療的，急診費(fèi)用不并入住院費(fèi)用，回發(fā)生急診的醫(yī)院報(bào)銷，急診與住

8、院分別承擔(dān)一次起付線。,,,,,2、參保人員外出期間發(fā)生的急診費(fèi)用報(bào)銷,,,·參保人員在非統(tǒng)籌地區(qū)因危、急、重病發(fā)生的急診住院費(fèi)用， 按照急診管理辦法回醫(yī)保中心報(bào)銷，原來規(guī)定只有探親和出差的急診可以報(bào)銷，今年咱們政策進(jìn)行了調(diào)整，重點(diǎn)在病情的危、急、重，所以報(bào)銷時(shí)一定要把急診資料與住院資料完整的帶回來。報(bào)銷時(shí)須填寫《特殊就醫(yī)申請表》一式三份，《醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請單》一式一份（要求單位蓋章），正規(guī)發(fā)票、費(fèi)用總明細(xì)、出院證、急診病歷、

9、住院病歷（復(fù)印件）等，費(fèi)用在3萬元以上的還需填寫《太原市城鎮(zhèn)醫(yī)保身份確認(rèn)表》。,,,·急診報(bào)銷比例：急診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)及其以下費(fèi)用本人自付，屬《三個(gè)目錄》支付范圍的起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用本人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。急診起付線不享受減免政策。（享受公務(wù)員補(bǔ)助的參保人員急診報(bào)銷時(shí)起付線部分由公務(wù)員補(bǔ)助報(bào)銷40%）。,三、異地安置人員住院費(fèi)用報(bào)銷,,,,,,,分兩種情況： ·省內(nèi)異地常駐人員

10、（異地備案辦理由征繳科負(fù)責(zé)講）。 ·省外異地常住人員。,,,,,（一）省內(nèi)異地常駐人員就醫(yī)管理,,,· 參保人員必須到居住地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。 · 參保人員在所住城市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)無法醫(yī)治需轉(zhuǎn)外地治療的，需回太原市有轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)。,,,,,辦理報(bào)銷需要的資料,,,（1）異地安置人員門診慢性病報(bào)銷 ·《醫(yī)療手冊》、《門診慢性病手冊》、《太原市城鎮(zhèn)

11、醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)表》（就診醫(yī)院蓋章）； ·《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種審批表》一式三份（填寫用藥、治療情況、醫(yī)生簽字、單位、醫(yī)院蓋章）《醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請單》（單位蓋章）一式一份； ·正規(guī)有效的門診發(fā)票（醫(yī)院出具的資料均要醫(yī)院蓋章）； ·由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具就診醫(yī)院的定點(diǎn)證明及醫(yī)院等級證明， ·異地居住的暫住證或居住地居委會(huì)證明，在異地工作的須出具單

12、位證明。,,,（2）正常住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷 ·《醫(yī)療手冊》、出院證、診斷建議書、正規(guī)發(fā)票、詳細(xì)的費(fèi)用明細(xì)（加蓋醫(yī)院公章）以及住院病歷的復(fù)印件。填寫《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置和長期駐外人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請表》一式一份、《醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請單》一式一份（加蓋單位公章）、《太原市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)表》（就診醫(yī)院蓋章）。 ·由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對就診醫(yī)院出具定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)院級別證明。 ·

13、異地居住的暫住證或居住地居委會(huì)證明，在異地工作的須出具單位證明。,,,,,（二）省外異地常住人員,,,·就醫(yī)管理：參保人員辦理異地備案后，住院須到居住地的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；參保人員在異地備案期間，如需在太原市各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，可按太原市醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)結(jié)算流程辦理住院，定點(diǎn)醫(yī)院按照轉(zhuǎn)外就診的規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；未辦理異地備案的參保人員在異地發(fā)生住院費(fèi)用的，按照急診報(bào)銷的有關(guān)規(guī)定辦理；參保人員在所備案的居住地

14、治療有困難需轉(zhuǎn)往其他城市繼續(xù)治療的，應(yīng)到當(dāng)?shù)厝壖椎染C合醫(yī)院或二級甲等以上的醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)；參保人員在所備案地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先自行墊付，出院后到太原市醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用。,,,,,就醫(yī)報(bào)銷需要的材料,,,（1）異地安置人員門診慢性病報(bào)銷 ·《醫(yī)療手冊》、《門診慢性病手冊》、《太原市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)表》（就診醫(yī)院蓋章）； ·《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種審

15、批表》一式三份（填寫用藥、治療情況、醫(yī)生簽字、單位、醫(yī)院蓋章）《醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請單》（單位蓋章）一式一份； ·正規(guī)有效的門診發(fā)票（醫(yī)院出具的資料均要醫(yī)院蓋章）； ·由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具就診醫(yī)院的定點(diǎn)證明及醫(yī)院等級證明。,,,（2）異地安置人員正常住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷 ·《醫(yī)療手冊》、《太原市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)表》（就診醫(yī)院蓋章）； ·填寫《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

16、保險(xiǎn)異地安置和長期駐外人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請表》與《醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請單》（單位蓋章）各一份； ·正規(guī)有效發(fā)票、出院證、費(fèi)用匯總明細(xì)、住院病歷復(fù)印件（包括住院病歷首頁、出入院記錄、醫(yī)囑）。（醫(yī)院出具的資料均要醫(yī)院蓋章，住院病歷復(fù)印件加蓋騎縫章）； ·由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具就診醫(yī)院的定點(diǎn)證明及醫(yī)院等級證明。,四、轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷,,,,,,,·本地參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。·異地安置人員

17、辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。,,,,,（一）本地參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),,,,,1、轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理流程,,,參保人員在本省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備等原因不能滿足參保人員就醫(yī)需求的，可以轉(zhuǎn)往其他省市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，符合轉(zhuǎn)診條件的患者在規(guī)定的轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院填寫《太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》，辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)，轉(zhuǎn)診治療結(jié)束后到所轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算審核。參?；颊咿D(zhuǎn)診治療結(jié)束后，到所轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算審核，要攜帶《太原市城鎮(zhèn)

18、基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》、正規(guī)發(fā)票、出院證、費(fèi)用總明細(xì)、醫(yī)療手冊、住院病歷復(fù)印件、《太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)表》及就診定點(diǎn)醫(yī)院的等級證明（具體問轉(zhuǎn)診醫(yī)院都有轉(zhuǎn)外須知）。,,,,,2、轉(zhuǎn)診支付比例,,,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往省外住院符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例在職人員為77%、退休人員為89%。,,,,,3、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院,,,山西省人民醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、山西大醫(yī)院、山西省腫瘤醫(yī)

19、院、山西省第二人民醫(yī)院、山西省眼科醫(yī)院、山西省心血管疾病醫(yī)院、山西省婦幼保健院、太原市中心醫(yī)院、太原精神病醫(yī)院、太原市結(jié)核病醫(yī)院、太原市第三人民醫(yī)院為我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院。綜合醫(yī)院可以根據(jù)本院的醫(yī)療技術(shù)水平轉(zhuǎn)各種類型的疾病，?？漆t(yī)院只能轉(zhuǎn)本醫(yī)院所治療的?？萍膊?。,,,,,（二）異地安置人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),,,,,1、辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的流程,,,異地安置人員在所備案的居住地治療有困難需轉(zhuǎn)往其他城市繼續(xù)治療的，應(yīng)到當(dāng)?shù)厝壖椎染C合醫(yī)院

20、或二級甲等以上的?？漆t(yī)院辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)，即填寫轉(zhuǎn)診建議書（或同類資料）。,,,,,2、發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需攜帶的材料,,,· 《醫(yī)療手冊》、《太原市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)表》（就診醫(yī)院蓋章）； ·《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》（單位蓋章）一式三份、備案城市就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診建議書（醫(yī)院蓋章）一份、《醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請單》一式一份（單位蓋章）； ·正規(guī)有效發(fā)票、出院證、費(fèi)用匯總明細(xì)、住院病歷

21、復(fù)印件（包括住院病歷首頁，出入院記錄、醫(yī)囑）。（醫(yī)院出具的資料均要醫(yī)院蓋章）； ·由就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具就診醫(yī)院的定點(diǎn)證明及醫(yī)院等級證明。,五、關(guān)于門診慢性病,,,,,,,·能申報(bào)的病種有哪些·能在哪些醫(yī)院申請·申請流程·享受待遇。,,,目前，我們太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診慢性病病種有31種：病種不同，享受待遇、申報(bào)時(shí)間和申請醫(yī)院不同。,,,,,1、太原市城鎮(zhèn)職工基本

22、醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種、待遇享受額度(月、年)及定點(diǎn)醫(yī)院名單,,,實(shí)行定額管理的統(tǒng)籌支付80%，個(gè)人自付20%。,,,,,,,,,·門診慢性病的定點(diǎn)醫(yī)院名單：（其中專科醫(yī)院只能申請?？萍膊。?,,·門診透析定點(diǎn)醫(yī)院名單,,,·門診透析定點(diǎn)醫(yī)院名單,,,·器官移植后口服抗排異藥定點(diǎn)醫(yī)院名單,·丙型肝炎門診治療醫(yī)院名單：太原市第三人民醫(yī)院,,,,,2、申報(bào)時(shí)間,,,器官移植后服用抗排異藥、血

23、液透析、惡性腫瘤放療、丙型肝炎門診治療為即時(shí)辦理，惡性腫瘤化療為每年1月、4月、7月、10月辦理，其余的門診慢性病病種為每年5月、11月辦理。,,,,,3、攜帶資料,,,在規(guī)定的時(shí)間，攜帶醫(yī)療手冊，醫(yī)?？?、住院病歷復(fù)印件、相關(guān)影像學(xué)資料、一寸近期免冠相片等到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科辦理申請手續(xù)。,六、大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷需說明的問題,,,,,,,,,1、大病醫(yī)療保障范圍,,,參保職工因疾病入院治療，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額8萬元以上的部分

24、，即自動(dòng)進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，不需要另行申請，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付32萬元。（基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金8萬元不包括醫(yī)保中心扣除的檔內(nèi)自付比例、乙丙類自付部分、起付線）。,,,,,2、普通住院報(bào)銷需提供的資料,,,醫(yī)保收據(jù)、出院證、病案室復(fù)印的病歷、醫(yī)療手冊或醫(yī)?？ā⒒颊吆痛k人身份證原件及復(fù)印件1份、患者姓名開戶的浦發(fā)銀行借記卡原件及復(fù)印件2份。如患者死亡必須辦理受益人姓名開戶的浦發(fā)銀行借記卡原件及復(fù)印2份，另外還需提供醫(yī)學(xué)死亡證明、火化

25、證明、派出所出具的戶口注銷證明原件及復(fù)印件1份（三項(xiàng)自選兩項(xiàng)）、全部直系親屬（包括死者的父母、配偶、全部子女）共同簽署的協(xié)議書和全部直系親屬身份證復(fù)印件1份，協(xié)議書上全部直系親屬親筆簽字并按手印，患者配偶需提供夫妻證明，以上復(fù)印件全部用A4紙復(fù)印。,,,,,3、住院期間使用特殊項(xiàng)目的,,,住院期間使用血液制品，需要提供特殊就醫(yī)審批表及相關(guān)化驗(yàn)單、住院期間做過放射治療，需要提供放射治療記錄單。,,,,,4、轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷需提供的資料,,,除

26、提供普通住院報(bào)銷材料外，還需提供轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表和費(fèi)用總明細(xì)，如報(bào)銷材料原件醫(yī)保中心收取只需提供復(fù)印件和醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算表即可辦理。異地安置人員報(bào)銷時(shí)還需提供異地備案登記表復(fù)印件1份。,,,,,5、大病醫(yī)療的報(bào)銷比例,,,(住院總費(fèi)用－起付線－乙類個(gè)人自付部分－丙類項(xiàng)目－基本醫(yī)療檔內(nèi)自付部分－基本醫(yī)療已報(bào)銷部分)×相應(yīng)的報(bào)銷比例（本地普通住院90%、異地住院85%、急診70%）。,,,,,6、報(bào)銷時(shí)效是自出院之日起兩年內(nèi)有效，超

27、期不予理賠。,,,,,7、需要開據(jù)大病理賠證明的,,,需要開據(jù)大病理賠證明的每周三下午15:00—17:00攜帶受托人和患者本人的身份證原件、理賠申請資料清單去迎澤大街248號南宮廣場西大廳辦理。（受理報(bào)銷材料15個(gè)工作日后方可辦理）。,,,,,8、請將報(bào)銷材料提前復(fù)印以備不時(shí)之需，一經(jīng)受理不予復(fù)印。,,,,,截至目前，太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院名單（116家）,,,太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院名單：,,,太原市城鎮(zhèn)職工基