2016年居民醫(yī)保政策解讀

1、,,王 世 開(kāi) 2015-12-11,,中央深改組19次會(huì)議12月9日召開(kāi)，會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》。 會(huì)議指出，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。要按照統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機(jī)制、提升服務(wù)的總體思路，從統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌

2、資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理等方面進(jìn)行整合，積極構(gòu)建保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。要推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，推動(dòng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)慈善等銜接配合，努力構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。,前面的話,醫(yī)療保險(xiǎn)是涉及面最廣、最復(fù)雜的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度?；驹瓌t：保障基本—滿足群眾基本醫(yī)療需求基本要求：統(tǒng)籌兼顧、集思廣益、統(tǒng)一政策

3、；公平可及、群眾受益、更可持續(xù)預(yù)算管理、以收定支，略有結(jié)余；逐步調(diào)整、不斷完善，科學(xué)合理；規(guī)范程序、簡(jiǎn)化手續(xù)、優(yōu)化服務(wù)；加強(qiáng)監(jiān)管、提高質(zhì)量、注重效率。三醫(yī)(藥療保）聯(lián)動(dòng)、三方（醫(yī)患保)共贏,面臨新形勢(shì)、適應(yīng)新常態(tài)、開(kāi)創(chuàng)新局面永恒矛盾——群眾日益增長(zhǎng)的健康醫(yī)療需求與當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展滯后的矛盾。（醫(yī)保資金是有限的，而醫(yī)療需求是無(wú)限的；沒(méi)有免費(fèi)醫(yī)療，看病貴是永恒話題，醫(yī)療是個(gè)無(wú)底洞）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合、形成工作合力

4、，實(shí)現(xiàn)多方共贏：人社和衛(wèi)生部門(mén)都是政府的組成部門(mén)，醫(yī)療和醫(yī)保是雙手、而不是對(duì)手。目的是一致：都是為了服務(wù)參?；颊摺p輕患者負(fù)擔(dān)，雙方要相互理解、達(dá)成共識(shí)、共同努力、攜手控費(fèi)、實(shí)現(xiàn)共贏。,提 綱,一、參保繳費(fèi)二、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)三、醫(yī)保管理四、下步工作五、期待展望,一、參保繳費(fèi),（一）參保對(duì)象：具有本市戶(hù)籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民；本市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)全日制高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和中小學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生。（臨政發(fā)〔

5、2014〕34號(hào)）,臨沂戶(hù)籍城鄉(xiāng)居民,非臨沂戶(hù)籍大中小學(xué)生幼兒,（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：150元/人（依據(jù)：一是省人社廳、省財(cái)政廳魯人社字〔2015〕365號(hào)《關(guān)于做好2016年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)有關(guān)工作的通知》。二是市人社局、市財(cái)政局臨人社字〔2015〕267號(hào)）各級(jí)政府補(bǔ)助：410元/人（省287,市24.6,縣區(qū)98.4）根據(jù)上級(jí)規(guī)定、逐步提高標(biāo)準(zhǔn)（2017年:180+440。2018年:210+470，個(gè)人

6、占30%）須全額繳費(fèi)560元的規(guī)定：新生兒當(dāng)年出生6個(gè)月之后落戶(hù)參保的；其他人員當(dāng)年3月1日之后參保的。,（三）繳費(fèi)時(shí)間,2016.3.1|,2015.10.1－12.31,集中繳費(fèi)期:2015年10月1日～12月31日（150）。享受待遇期：2016年1月1日～12月31日,隨時(shí)繳費(fèi)期：3月1日之后，家庭（全額560）。享受待遇期：系統(tǒng)認(rèn)定參保繳費(fèi)之日起30日后～12月31日（30天等待期）,特殊繳費(fèi)期：2016年1月1日～2月

7、底（150）。享受待遇期：2016年3月1日～12月31日前,新生兒繳費(fèi)期：?當(dāng)年出生6個(gè)月之內(nèi)落戶(hù)后參保（150元），待遇期：從出生之日～12月31日。?當(dāng)年出生6個(gè)月之后落戶(hù)后參保（全額560），待遇期：系統(tǒng)認(rèn)定參保繳費(fèi)之日起30日后～12月31日（30天等待期）,繳費(fèi)時(shí)間與待遇期,（四）繳費(fèi)方式：屬地管理。以身份證號(hào)為參保登記信息1、城鄉(xiāng)居民：由戶(hù)籍地村居委統(tǒng)一組織、登記信息（憑戶(hù)口本、二代身份證），以家庭為單位繳費(fèi)參保。（

8、也可通知市縣直單位）2、在校學(xué)生：由居住地學(xué)校統(tǒng)一組織、登記信息（憑二代身份證、學(xué)籍登記表），代收參保費(fèi)后到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道人社所繳費(fèi)參保。（中小學(xué)生也可以家庭）3、新生兒：由父母在新生兒落戶(hù)后，由其父母憑戶(hù)口本到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所繳費(fèi)參保。4、其他人員：商住小區(qū)居民（物業(yè)），在本市常住的非本市戶(hù)籍人員憑二代身份證和居住證到居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道人社所繳費(fèi)參保。無(wú)居住證的人員（如16周歲以下、70周歲以上老年人）可提交居住證明,（五）繳費(fèi)要求

9、：由縣區(qū)政府代繳的政策規(guī)定：4類(lèi)特殊群體不需個(gè)人繳費(fèi)，由所在縣區(qū)政府足額代繳150元/人（憑相關(guān)證件）可由縣區(qū)根據(jù)財(cái)力情況給予補(bǔ)助：70周歲以上高齡老年人(本地戶(hù)籍且1945年12月31日前出生),按時(shí)繳費(fèi)、連續(xù)參保！不得重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇！如果新生兒未落戶(hù)參保，其發(fā)生的住院費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。（醫(yī)學(xué)出生證明盡快更為身份證號(hào)碼）各縣區(qū)可探索實(shí)行集中一票征繳（與居民養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)同時(shí)），堅(jiān)持自愿，但不能強(qiáng)制捆綁或搭車(chē)收繳（垃圾

10、費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)）！繳費(fèi)參保流程：村居登記信息、繳費(fèi)參保、出具憑證→鄉(xiāng)鎮(zhèn)核對(duì)信息、匯總錄入，及時(shí)足額上繳縣級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)→縣區(qū)統(tǒng)計(jì)信息、核實(shí)確認(rèn)→上傳市局信息中心多種形式、加強(qiáng)宣傳；家喻戶(hù)曉、人人皆知。參保率要求：以縣區(qū)為單位，實(shí)際參保繳費(fèi)率（以戶(hù)籍人口為基數(shù)）達(dá)到96%以上（不低于2015年參保數(shù)）為了保障您及家人的身體健康、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)相互轉(zhuǎn)告、積極主動(dòng)地參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)！,在校大學(xué)生參加居民醫(yī)保的好處,1、個(gè)人繳費(fèi)參保才能享受相應(yīng)

11、醫(yī)保待遇，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)！ 2、全省政策規(guī)定：在校大學(xué)生在居住地（學(xué)校所在地）憑身份證登記繳費(fèi)參保，各地市的醫(yī)保待遇大致相同。最好在校參保、省級(jí)全額補(bǔ)助，不能漏報(bào)和重復(fù)參保。 3、萬(wàn)一患小病可以就近在學(xué)校衛(wèi)生所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例50%，每年普通門(mén)診限額120元/人，可結(jié)轉(zhuǎn)下年、累計(jì)使用、計(jì)入系統(tǒng)、不用歸己。2016年累計(jì)最高達(dá)240元。（外地畢業(yè)生的累計(jì)余額可一次性100%用于醫(yī)療消費(fèi)、健康體

12、檢、預(yù)防接種等，具體辦法另行規(guī)定） 4、萬(wàn)一患大病住院可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院住院治療，起付線分別為200、500、1000元，起付線以上部分分別按85%、70%、55%比例報(bào)銷(xiāo)，居民醫(yī)保最高可以報(bào)銷(xiāo)15萬(wàn)元；同時(shí)大病保險(xiǎn)還可以按照起付線1.2萬(wàn)元以上按50-65%的比例報(bào)銷(xiāo)，最高可報(bào)銷(xiāo)30萬(wàn)元。（累計(jì)報(bào)銷(xiāo)45萬(wàn)元?。?5、如假期或在外地患急診或因病住院，可及時(shí)電話通知參保地縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，

13、發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先個(gè)人全額墊付，再持病歷、發(fā)票和費(fèi)用清單等資料，回當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人社所手工報(bào)銷(xiāo)。 6、參加居民醫(yī)?？膳c職工醫(yī)保續(xù)接：已參加居民醫(yī)保的大學(xué)生在臨沂市內(nèi)參加工作后，可轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保；自2015年起參加本市居民醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限，按每參保繳費(fèi)一年折算成職工醫(yī)保繳費(fèi)4個(gè)月(3年折算1年，超級(jí)合算！）,,二、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo),,,普通住院待遇,門(mén)診,,,門(mén)診小病,,基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,門(mén)診大病,,普通門(mén)診待遇,

14、門(mén)診慢性病,門(mén)診特殊病,,大額住院醫(yī)療費(fèi),,（一）普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo),定點(diǎn)范圍：限本縣區(qū)內(nèi)實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售的鄉(xiāng)村兩級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（一般病、常見(jiàn)病、小病就近到基層）。縣外不可。報(bào)銷(xiāo)范圍：政策規(guī)定范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例：50%（中草藥55%），即時(shí)報(bào)銷(xiāo)、只交個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用。封頂線：當(dāng)年最高限額120元/人(名義個(gè)人賬戶(hù)，不清零、可結(jié)轉(zhuǎn)；家庭成員可共用；未連續(xù)參保居民其之前的結(jié)余額不予結(jié)轉(zhuǎn))。2016年累計(jì)最高支付限額不超過(guò)24

15、0元/人（濟(jì)寧70元結(jié)轉(zhuǎn)，德80、聊120）一般診療費(fèi)的收取和報(bào)銷(xiāo)規(guī)定：一個(gè)療程內(nèi)只準(zhǔn)收取一次（已包含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)、藥事費(fèi)等、不得另收）,（二）門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo),,門(mén)診大病認(rèn)定程序與報(bào)銷(xiāo)流程,持報(bào)銷(xiāo)資料：?慢病或特殊病證明；?門(mén)診處方；?發(fā)票原件,,,參保人申請(qǐng),當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人社所（或衛(wèi)生院）受理、初核登記,縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案、認(rèn)定出證,持證明到定點(diǎn)醫(yī)院就診,不能直報(bào)的：個(gè)人先墊付費(fèi)用，再回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報(bào)銷(xiāo)（30個(gè)工作

16、日內(nèi)）,簽約聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)報(bào),門(mén)診慢?。嚎h區(qū)內(nèi)一級(jí)以上定點(diǎn)門(mén)診特?。罕臼袃?nèi)一級(jí)以上定點(diǎn),持有關(guān)材料：?本人身份證、社保卡；?近兩年二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件（或近3個(gè)月以上不間斷治療的門(mén)診病歷復(fù)印件）；?近期二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明,,,,,,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不要計(jì)入普通門(mén)診限額240內(nèi)！,材料齊全及時(shí)認(rèn)定,三病門(mén)診特殊政策（新增）,已認(rèn)定高血壓、糖尿病慢性病和重性精神病特殊病的參保患者，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服

17、務(wù)中心門(mén)診治療的，不設(shè)起付線，所用特定藥物的報(bào)銷(xiāo)比例為100%。三病參?；颊咝枰褂锰囟ㄋ幬镆酝獾乃幬锘蛟诙?jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診治療的，按原有報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。特定藥物品種（23種）：高血壓免費(fèi)藥物：復(fù)方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪、卡托普利、纈沙坦10種；糖尿病免費(fèi)藥物：二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸5種；重性精神病免費(fèi)藥物：奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、

18、舒必利、碳酸鋰、五氟利多8種。,（三）住院報(bào)銷(xiāo),政策規(guī)定：差別化支付政策向基層傾斜，分級(jí)診療，引導(dǎo)居民首選基層就醫(yī)（小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病不出縣、縣域內(nèi)就診率達(dá)90%左右）。定點(diǎn)范圍：市級(jí)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定的一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院。其中，市內(nèi)定點(diǎn)二級(jí)的民營(yíng)醫(yī)院互認(rèn)，市外定點(diǎn)統(tǒng)一認(rèn)定三級(jí)。（簽約聯(lián)網(wǎng)直報(bào)醫(yī)院、非簽約聯(lián)網(wǎng)直報(bào)醫(yī)院）報(bào)銷(xiāo)范圍：政策規(guī)定范圍內(nèi)（醫(yī)保三個(gè)目錄：藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）的住院醫(yī)藥費(fèi)用。不予報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：政策規(guī)定范圍以

19、外（含個(gè)人自付）的費(fèi)用，起付線以下的費(fèi)用，封頂線以上的費(fèi)用。,,住院報(bào)銷(xiāo)規(guī)定：,,,計(jì)算公式：實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額=[(總醫(yī)療費(fèi)用-不予報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用)- 起付線]×各級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)的差別：舉例：某參保患者住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用為5000元，那么：(下表)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比縣級(jí)醫(yī)院多報(bào)銷(xiāo)930元，比市級(jí)醫(yī)院多報(bào)銷(xiāo)1880元，比市外多報(bào)銷(xiāo)2155或2430元。結(jié)論:就近住院節(jié)約交通費(fèi).方便家人照顧.可以多報(bào)銷(xiāo).個(gè)人負(fù)擔(dān)少,住院分

20、娩定額報(bào)銷(xiāo)：（白內(nèi)障不再）,定額標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦住院分娩順產(chǎn)500元、剖宮產(chǎn)1000元報(bào)銷(xiāo)流程：,符合政策的參保孕產(chǎn)婦,定點(diǎn)醫(yī)院住院分娩,聯(lián)網(wǎng)直報(bào)：順產(chǎn)500元、剖宮產(chǎn)1000元,按普通住院報(bào)銷(xiāo)：9種分娩合并\并發(fā)癥①產(chǎn)后出血(前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等原因致大量輸血者); ②妊娠合并心臟病(心功能3級(jí)及以上); ③妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝; ④羊水栓塞; ⑤子宮破裂; ⑥妊娠合并子宮肌瘤; ⑦妊娠合并卵巢囊腫; ⑧妊娠合并腫瘤；?宮外孕,不

21、能直報(bào)的：個(gè)人先墊付費(fèi)用，持有關(guān)資料回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報(bào)銷(xiāo)（30工作日）,,,,,,計(jì)生政策與戶(hù)口登記脫鉤,（四）意外傷害報(bào)銷(xiāo),政策規(guī)定：政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)40%后，剩余部分按照相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別和待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。意外傷害發(fā)生的費(fèi)用最多報(bào)銷(xiāo)5萬(wàn)元。（有第三方責(zé)任人的意外傷害不予報(bào)銷(xiāo)?。徍藞?bào)銷(xiāo)流程： ①意外傷害參保人到定點(diǎn)醫(yī)院住院治療 —→②首診醫(yī)師核實(shí)身份、詳實(shí)記錄病歷，于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《審核表》交至醫(yī)院醫(yī)保辦 —→③醫(yī)保辦于48小時(shí)

22、內(nèi)審核蓋章 —→④患者家屬攜帶急診病歷、本表及相關(guān)材料到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道人社所、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核蓋章 —→ ⑤出院結(jié)算時(shí)憑《審核表》按政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。,臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害審核表 參保單位/村居(社區(qū))：　 職工□ 居民□　 個(gè)人聯(lián)系電話：,2016年執(zhí)行,注： （1）本表一式兩份，填寫(xiě)不得缺項(xiàng)、空項(xiàng)，定點(diǎn)醫(yī)院（留存?zhèn)洳椋┖涂h區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。 （2）外傷人員應(yīng)如實(shí)敘述外傷情況。

23、首診醫(yī)生要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)外傷人員發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及經(jīng)過(guò)情況，并如實(shí)記錄病歷，不可出現(xiàn)“不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致”等含糊用詞，更不能按患者意愿篡改外傷原因。 （3）醫(yī)院科室、醫(yī)保辦應(yīng)于收治72小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《審核表》、審核，患者家屬攜帶《審核表》、入院記錄及相關(guān)材料（交警證明等）到單位/人社所、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，蓋章后交回醫(yī)院醫(yī)保辦、方可進(jìn)行出院結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。,（四）大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo),,,1、建立目的：在基本醫(yī)療保障

24、的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障做出制度安排（延伸和拓展）, 切實(shí)減輕群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題。 2、保障對(duì)象：已參加居民基本醫(yī)保的人員，不另繳費(fèi)（從150中出50元），當(dāng)年度同時(shí)享受居民大病保險(xiǎn)待遇。 3、主要特點(diǎn)：①大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，同時(shí)享受、疊加報(bào)銷(xiāo)。②堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、收支平衡、保本微利（2%）的原則，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌、專(zhuān)賬管理的模式。 ③全省統(tǒng)一政策，統(tǒng)一招標(biāo)由商業(yè)保險(xiǎn)公司具體經(jīng)

25、辦。（臨沂：人財(cái)保險(xiǎn)公司）,,4、大病報(bào)銷(xiāo)政策 ①實(shí)行按費(fèi)用額度補(bǔ)償：擴(kuò)大到所有病種！ ②突出保障大病高額患者：起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，年度最高限額提高到30萬(wàn)元。 ③實(shí)行費(fèi)用累計(jì)、分段補(bǔ)償：年度發(fā)生的住院費(fèi)用（含門(mén)診大病），經(jīng)居民基本醫(yī)保補(bǔ)償之后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，1.2萬(wàn)元以上部分分段、分別給予50%、60%、65%補(bǔ)償。,,,④擴(kuò)大了大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍：一是《藥品目錄》規(guī)定的藥品費(fèi)用（含乙類(lèi)藥品個(gè)人自付）。二

26、是《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》中除去不予支付項(xiàng)目（全自費(fèi)）外的其余費(fèi)用(含個(gè)人自付部分)。三是部分抗腫瘤分子靶向類(lèi)藥品費(fèi)用。,我市靶向藥物報(bào)銷(xiāo)政策：個(gè)人持縣區(qū)大病證明和責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具處方、到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（市公安醫(yī)院/市直慢病管理中心、蘭山區(qū)惠友大藥房)購(gòu)藥，憑發(fā)票回鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報(bào)銷(xiāo)；個(gè)人先自付50%，再按特病門(mén)診政策500元以上70%報(bào)銷(xiāo)，再納入大病保險(xiǎn)(我市特殊大病患者的福音！)5種靶向藥物：甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）：慢性髓

27、性白血病、惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤鹽酸?？颂婺崞?凱美鈉)：非小細(xì)胞肺惡性腫瘤曲妥珠單抗(赫賽汀)：HER2陽(yáng)性乳腺惡性腫瘤利妥昔單抗(美羅華)：CD20陽(yáng)性濾泡性及彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤培美曲塞二鈉(力比泰)：非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺惡性腫瘤,,,,⑤實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)一站式結(jié)算、一單式報(bào)銷(xiāo)：在已簽約聯(lián)網(wǎng)直報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院，由醫(yī)院先墊付大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起，在參?；颊叱鲈簳r(shí)進(jìn)行一站式結(jié)算、一張結(jié)算單直接報(bào)銷(xiāo)。 ※尚不

28、能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，需參?；颊呦葔|付、出院后持規(guī)定材料，到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所辦理大病保險(xiǎn)手工審核報(bào)銷(xiāo)。（30個(gè)工作日內(nèi)，要求一次性告知所需材料） ※每月25日之前，人財(cái)保險(xiǎn)公司應(yīng)將上月市直定點(diǎn)醫(yī)院和縣區(qū)墊付的大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)資金一次性足額撥付。,臨沂市居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷(xiāo)單,,經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 領(lǐng)款人： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話：（注：本結(jié)算報(bào)銷(xiāo)單一式三份，結(jié)報(bào)單位、保險(xiǎn)公司、參?；颊吒鞔嬉?/p>

29、份）,,數(shù)據(jù)鏈接：2014年、2015年大病保險(xiǎn)補(bǔ)償情況 2014年，全市應(yīng)上繳省大病統(tǒng)籌基金3.28億元。截止2015年3月15日，累計(jì)大病補(bǔ)償患者171177人次，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)2.88億元，人均報(bào)銷(xiāo)1686元，大病實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比為12.8%；其中賠付5萬(wàn)元以上的70人，10萬(wàn)元以上的15人，達(dá)到20萬(wàn)元的2人。 2015年，全市應(yīng)上繳省大病統(tǒng)籌基金2.93億元。截止今年10月底，累計(jì)發(fā)生合規(guī)費(fèi)用20.2億元，大病補(bǔ)償患者9

30、2120人次，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)2.98億元（已超支500萬(wàn)元，預(yù)計(jì)全年超支8000萬(wàn)元），人均報(bào)銷(xiāo)3235元，大病實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了14.7%。制度整合后，進(jìn)一步放大了基本醫(yī)保制度的保障效應(yīng)，大病患者受益水平明顯提高，大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。,三、醫(yī)保管理（一）定點(diǎn)醫(yī)院管理（二）就醫(yī)住院規(guī)定（三）轉(zhuǎn)診備案規(guī)定（四）費(fèi)用結(jié)算與撥付流程（五）醫(yī)保目錄管理（六）醫(yī)保基金監(jiān)管,（一）定點(diǎn)醫(yī)院管理 1、定點(diǎn)

31、醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定：目前：屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)?？h區(qū)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定，報(bào)市級(jí)備案（不含藥店，與職工醫(yī)保不同）。公立一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院、二級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院全市范圍互認(rèn)。 下一步：國(guó)務(wù)院決定取消兩定資格審查，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。（12月2日人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）規(guī)范程序：公開(kāi)定點(diǎn)條件、簽約流

32、程規(guī)則→自愿申請(qǐng)→多方評(píng)估→協(xié)商簽約→同級(jí)備案→動(dòng)態(tài)管理→違規(guī)扣款,規(guī)范協(xié)議內(nèi)容明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)基本內(nèi)容：服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等還要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保

33、政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。,,2、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理：院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管、設(shè)醫(yī)院醫(yī)保辦、增設(shè)專(zhuān)職人員、辦公場(chǎng)所條件、結(jié)報(bào)服務(wù)大廳、信息系統(tǒng)對(duì)接、參保身份審核、診療行為規(guī)范、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、意外傷害核實(shí)、轉(zhuǎn)診登記備案、醫(yī)保政策宣傳、定期報(bào)銷(xiāo)公示等情況。 3、嚴(yán)格目錄對(duì)應(yīng)管理：在使用目錄外藥品和非報(bào)銷(xiāo)檢查項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書(shū)面告知患者及其家屬，由其簽字同意，并向參?；颊咛峁┳≡横t(yī)藥費(fèi)用一日清單。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用自費(fèi)藥品材

34、料和診療項(xiàng)目時(shí)，未征得患方同意的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 4、落實(shí)各項(xiàng)管理制度：身份審核制度、定期檢查制度、三級(jí)報(bào)銷(xiāo)公示制度、情況通報(bào)制度、責(zé)任追究制度、滿意度調(diào)查制度。,重點(diǎn)指標(biāo)通報(bào)：每月通報(bào)（見(jiàn)表）、年底通報(bào)滿意度調(diào)查：看病就醫(yī)問(wèn)題共計(jì)724條，其中：醫(yī)療收費(fèi)高234條，占32.3%；就醫(yī)難不方便123條，占17%；醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)少119條，占16.4%；醫(yī)護(hù)人員態(tài)度差94條，占13%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平低65條，占9

35、%；基層機(jī)構(gòu)缺藥41條，占5.7%；報(bào)銷(xiāo)不及時(shí)或報(bào)銷(xiāo)時(shí)間長(zhǎng)22條，占3%；醫(yī)院收費(fèi)不規(guī)范16條，占2.2%；網(wǎng)絡(luò)不通、不能報(bào)銷(xiāo)15條，占2.1%；報(bào)銷(xiāo)程序繁瑣復(fù)雜12條，占1.7%；,（二）就醫(yī)住院規(guī)定,持身份證實(shí)名就醫(yī)：憑二代居民身份證（社?？ǎ┑蕉c(diǎn)醫(yī)院就診或住院，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)核實(shí)患者參保身份后、按政策規(guī)定實(shí)行直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。,如在不能即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院（含市外異地就醫(yī)），發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用先由參保個(gè)人墊付，治療終結(jié)后及時(shí)

36、持有關(guān)資料到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所/衛(wèi)生院辦理手工報(bào)銷(xiāo)，30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。,1.身份證（社?？ɑ驊?hù)口簿）復(fù)印件2.發(fā)票原件3.費(fèi)用明細(xì)清單4.病歷復(fù)印件5.市外轉(zhuǎn)診登記備案表6.意外傷害等證明,（三）轉(zhuǎn)診備案規(guī)定,,,,醫(yī)改要求：縣域內(nèi)就診率達(dá)90%左右，實(shí)行基層首診、分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，一般應(yīng)遵循“先縣內(nèi)、再市內(nèi)、后市外”的原則。政策規(guī)定：已實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出院直接結(jié)報(bào)。到市外定點(diǎn)住院的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院（縣內(nèi)最高

37、級(jí)別醫(yī)院）、轉(zhuǎn)入醫(yī)院（原則上高級(jí)別醫(yī)院）和縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案，填寫(xiě)《備案表》。特殊情況：在異地或因急危病癥需住院治療的，應(yīng)自住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)憑急診門(mén)診病歷等，回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦備案手續(xù)。,臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)市外住院備案表 編號(hào)： 參保單位或縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道： 參保身份：職工 居民,注：1、本表一式兩份，辦理轉(zhuǎn)院備案時(shí)，請(qǐng)務(wù)必?cái)y帶疾病診斷證明和有關(guān)病歷資料。

38、 2、結(jié)算報(bào)銷(xiāo)時(shí)，須提供本表和住院病歷及醫(yī)囑復(fù)印件、手術(shù)記錄復(fù)印件、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、費(fèi)用明細(xì)清單和住院發(fā)票等規(guī)定材料。,2016年執(zhí)行,,,轉(zhuǎn)診備案示意,※轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院：須向縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填表備案，暫回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報(bào)銷(xiāo)，轉(zhuǎn)診備案的先自付10%(未備案20%)，再按55%。 (條件具備后，再實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)醫(yī)院出院直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)),※市內(nèi)出院直報(bào)醫(yī)院：繼續(xù)直接結(jié)報(bào)，不再備案（要求48小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上傳住院信息） ※未出院直報(bào)的縣

39、外醫(yī)院：?啟動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院與縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽約實(shí)現(xiàn)直報(bào)、不備案；?不能直報(bào)的、應(yīng)先備案，回鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報(bào)銷(xiāo)（未備降10%）,直接就醫(yī)直接結(jié)報(bào),（四）費(fèi)用結(jié)算與撥付流程,每月25日之前（傳輸數(shù)據(jù)），承辦大病保險(xiǎn)的公司直接向市直醫(yī)院和縣區(qū)撥付上月墊付資金(扣除違規(guī)款),,各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算時(shí)間統(tǒng)一規(guī)定為每月1月1日至當(dāng)月最后一天(每月或每季度結(jié)算一次),每月最后一天掐帳,定點(diǎn)醫(yī)院,每月10日之前,每月25日之前,將上月的有關(guān)材料，

40、分縣區(qū)報(bào)送或?qū)＿f給縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),縣區(qū)抽查審核重點(diǎn)患者病歷和費(fèi)用明細(xì)單，違規(guī)款后向定點(diǎn)醫(yī)院撥付資金,,,,,,規(guī)定材料：1.身份證復(fù)印件（戶(hù)口本）2.住院發(fā)票原件3.資金申請(qǐng)撥付單4.患者報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)計(jì)匯總表5.其他證明：孕婦、外傷等6.市外：病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)單、轉(zhuǎn)市外住院備案表,各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)院賬戶(hù)撥付資金（附扣款說(shuō)明），出具居民醫(yī)?；饟芨秵危ㄊ屑?jí)統(tǒng)收統(tǒng)支后，由市級(jí)直接撥付）,,,2016,2015,2015.12.

41、31之前出院的：按2015政策報(bào)銷(xiāo),2015.12.10日之前入院、跨年度后2016.1.1之后出院的：2015.12.25-31期間，對(duì)12月10日（含）之前住院的參保患者辦理一次費(fèi)用結(jié)算和重新入院手續(xù)（向患者解釋清楚，不再扣起付線，待遇只增不降，上報(bào)名單），結(jié)算之前按2015政策報(bào)銷(xiāo)，結(jié)算之后按2016政策報(bào)銷(xiāo),2016.1.1后出院的：按2016政策報(bào)銷(xiāo),2016.1.1-1.7系統(tǒng)升級(jí)、暫停報(bào)銷(xiāo),,2015.12.31之前

42、出院、未即時(shí)結(jié)報(bào)的所有住院患者：須于2016年2月28日前向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所/衛(wèi)生院遞交有關(guān)報(bào)銷(xiāo)材料、按2015年政策進(jìn)行手工報(bào)銷(xiāo)(30個(gè)工作日）。（定點(diǎn)醫(yī)院端不能按2015政策回追報(bào)銷(xiāo)，不算總額）,出院結(jié)算示意圖：,出院結(jié)算報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題,2015年12月31日之前出院的：發(fā)生的費(fèi)用按2015年政策報(bào)銷(xiāo)?？缒甓鹊模?015年12月31日之前入院、2016年1月1日之后出院）：12月25-31日期間，對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的參?；颊咿k理一次費(fèi)用結(jié)算和重新

43、入院手續(xù)，結(jié)算時(shí)之前的費(fèi)用按2015年政策報(bào)銷(xiāo)，結(jié)算之后的費(fèi)用出院時(shí)按2016年新政策報(bào)銷(xiāo)。（向患者解釋清楚，只增不降）2016年1月1日零時(shí)—1月8日8時(shí)期間，市級(jí)居民醫(yī)保信息結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)切換，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)一周，并做好解釋說(shuō)明。1月8日8時(shí)起系統(tǒng)恢復(fù)，各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)1月1日之后出院患者按新政策進(jìn)行追報(bào)。2015年度出院未結(jié)報(bào)的所有住院患者必須于2016年2月28日前向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所/衛(wèi)生院遞交有關(guān)報(bào)銷(xiāo)材料，3月底之前完

44、成手工報(bào)銷(xiāo)。4月1日起不再對(duì)2015年度發(fā)生費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)。2016年1月1日之后出院的，按2016年新政策報(bào)銷(xiāo)，定點(diǎn)醫(yī)院不能對(duì)2015年度患者追報(bào)。（提取截止2015年12月31日全市有關(guān)數(shù)據(jù)，據(jù)此測(cè)算2016年度總額控制指標(biāo)）,（五）醫(yī)保目錄管理,醫(yī)保三個(gè)目錄執(zhí)行省有關(guān)規(guī)定：《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行、規(guī)范管理！超過(guò)目錄范圍

45、以外和目錄中規(guī)定個(gè)人先自付部分的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)！,,,1、藥品目錄,范圍：山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）共2366種（含2012年版國(guó)家基藥520種，2010年版山東省增補(bǔ)藥物216種）分類(lèi)：甲、乙、丙，其中甲類(lèi)無(wú)自付，乙類(lèi)不同個(gè)人自付比例，丙類(lèi)全自費(fèi)。變化：一是居民醫(yī)保藥品目錄由原新農(nóng)合1100種擴(kuò)至2400種；二是取消了基本藥物的個(gè)人自付比例和使用限制。三是 2016年將乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例降低10%。,,,,,2、診

46、療項(xiàng)目,3、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目,2、診療項(xiàng)目——（1)基金不予支付的項(xiàng)目,2、診療項(xiàng)目——(1)基金不予支付的項(xiàng)目,2、診療項(xiàng)目——(2)基金支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目,新調(diào),3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍,（六）醫(yī)保基金監(jiān)管,從基金安全性考慮，必須遵循預(yù)算管理、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，既防基金超支又防過(guò)多結(jié)余。既要做大‘蛋糕’，更要分好‘蛋糕’。不能當(dāng)成“唐僧肉”！醫(yī)療費(fèi)用每年增幅20%超過(guò)醫(yī)?？捎没鹪龇?2%。管好救命錢(qián)，看好錢(qián)袋

47、子，把有限醫(yī)?；鹩玫降度猩?！,,1、實(shí)行住院付費(fèi)總額控制 政策依據(jù)：省人社廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)的通知》(魯人社發(fā)〔2014〕22號(hào))基本原則： ——預(yù)算管理、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余； ——保障基本、溝通協(xié)商、科學(xué)合理、公開(kāi)透明； ——激勵(lì)約束、總額控制、結(jié)余留用、超支分擔(dān)； ——簽訂協(xié)議、動(dòng)態(tài)調(diào)整、綜合考核、強(qiáng)化管理。2016年統(tǒng)一

48、測(cè)算總控指標(biāo)的辦法（待定）征求意見(jiàn)，在2015年基礎(chǔ)上規(guī)范完善縣區(qū)對(duì)費(fèi)用較少的醫(yī)院也可不定額，實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo),當(dāng)年控制總額指標(biāo)=〔（上年度本院次均住院統(tǒng)籌基金支出×上年度參保居民住院報(bào)銷(xiāo)總?cè)舜危?#215;50% +（上年度本院住院統(tǒng)籌支出總額占本縣區(qū)可用基金比例×當(dāng)年本縣區(qū)居民醫(yī)保住院可用基金額）×50%〕×（1+N%）,2016年的指標(biāo)數(shù)據(jù)測(cè)算依據(jù)：從市信息中心數(shù)據(jù)庫(kù)提取的2015年全年數(shù)據(jù),綜

49、合調(diào)整系數(shù)N：不得超過(guò)當(dāng)年度基金增長(zhǎng)率（12%）。評(píng)分調(diào)整為“8+4”模式,一是市直定點(diǎn)醫(yī)院由市里按照平臺(tái)系統(tǒng)調(diào)取的2015年有關(guān)指標(biāo)統(tǒng)一測(cè)算，分值共8分：住院總?cè)藬?shù)、住院人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅各0.5分，人次人頭比1分，平均住院日下降0.5分，藥占比1分，檢查化驗(yàn)、衛(wèi)生材料收入占比各0.5分，住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比1.5分，患者（群眾）滿意度1.5分，政策性調(diào)整提高報(bào)銷(xiāo)比例的加0.2分，縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考評(píng)0.3分。二是市直定點(diǎn)醫(yī)院由縣區(qū)按照

50、縣區(qū)掌握有關(guān)情況進(jìn)行測(cè)算的分值共4分：未直報(bào)0.5分，違約違規(guī)處理3.5分（擅自停止報(bào)銷(xiāo)、違規(guī)推諉患者、投訴舉報(bào)查處等）縣區(qū)對(duì)2015年未超支的醫(yī)院也可直接：2015年定額×（1+N%）,統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算與清算辦法 實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行每月結(jié)算、半年調(diào)整和年終統(tǒng)算制度。 ——定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)于每月10日之前將上月的費(fèi)用結(jié)算撥付申請(qǐng)單、統(tǒng)計(jì)匯總表等規(guī)定報(bào)賬資料報(bào)送或遞送縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)； ——經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行“先撥付、后審

51、核”，應(yīng)于當(dāng)月25日之前先按照每月定額指標(biāo)直接向定點(diǎn)醫(yī)院賬戶(hù)撥付資金； ——如在對(duì)賬審核或重點(diǎn)抽查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，應(yīng)于下月?lián)芸钪杏枰钥鄢殨?shū)面告知定點(diǎn)醫(yī)院具體扣款情況）。 ——實(shí)施“先看病后付費(fèi)”服務(wù)模式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于1月25日前從歷年基金結(jié)余中、按照上年度的月定額標(biāo)準(zhǔn)向其提前撥付周轉(zhuǎn)資金，年底統(tǒng)算時(shí)再予以結(jié)清。,調(diào)整年終統(tǒng)算、超支分擔(dān)的辦法：——定點(diǎn)醫(yī)院年度實(shí)際發(fā)生報(bào)銷(xiāo)額未超過(guò)預(yù)算總額指標(biāo)的，

52、10%以?xún)?nèi)部分按照50%增加到下年度總控指標(biāo)?！c(diǎn)醫(yī)院年度實(shí)際發(fā)生報(bào)銷(xiāo)額超過(guò)預(yù)算總額指標(biāo)的，原則上醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)控費(fèi)主要責(zé)任，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)?；鸱謩e按不同比例承擔(dān)：（征求意見(jiàn)？）超出10%（含）以?xún)?nèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)40%？30%超出10%～20%（含）的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)60%？50%超出20%～30%的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)80%？70%超出30%以上部分，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?2、其他支付方式改革 病種定

53、額付費(fèi)定額報(bào)銷(xiāo)： 擬對(duì)尿毒癥血液透析門(mén)診每次定額收費(fèi)(含本次有關(guān)的藥品檢查材料費(fèi)）：一二三級(jí)分別為460、500、540元，其中，醫(yī)保定額報(bào)銷(xiāo)380元/人，個(gè)人分別負(fù)擔(dān)80元、120元、160元。按床日付費(fèi)定額報(bào)銷(xiāo)：嚴(yán)重精神病障礙（重性精神?。┢渌绞?....,3、適用相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,《社會(huì)保險(xiǎn)法》（2011年7月1日施行） 第八十七條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材

54、料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。 第八十八條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。,,全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十

55、六條司法解釋(2014年4月24日第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八次會(huì)議通過(guò)) 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。,騙保按詐騙罪依法追究刑事責(zé)任！ 《刑法》第二百六十六條 詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處3年以上10年以下有期徒

56、刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。,《山東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（魯人社發(fā)〔2015〕14號(hào) ，2015年3月18日省人社廳、財(cái)政廳印發(fā)，自2015年6月1日起施行）舉報(bào)方式：舉報(bào)人可采用來(lái)訪、信函、舉報(bào)電話或電子郵件等方式進(jìn)行舉報(bào)。獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)金額按查證屬實(shí)的違法違規(guī)金額的1%予以獎(jiǎng)勵(lì)，最多不超過(guò)5000元。對(duì)舉報(bào)案情重大，且一次

57、性追回社?；鸪^(guò)50萬(wàn)的，對(duì)舉報(bào)人按追回基金的1%增發(fā)獎(jiǎng)金，最多不超過(guò)10000元。獎(jiǎng)金來(lái)源：由同級(jí)財(cái)政列入年度預(yù)算。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專(zhuān)項(xiàng)資金由社保行政部門(mén)按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定單獨(dú)列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用。專(zhuān)項(xiàng)資金的使用情況應(yīng)接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。保密原則：給予獎(jiǎng)勵(lì)單位在案件查結(jié)后30日內(nèi)，通知符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金。各級(jí)社保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。,,舉報(bào)范圍：（摘要） 1.單位或個(gè)人有下列違法違規(guī)行為的：偽造、變?cè)觳牧?，虛?gòu)、隱瞞事

58、實(shí)，或協(xié)同個(gè)人、其它機(jī)構(gòu)騙取社?；鸬?2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列違法違規(guī)行為的： ①將非參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用納入社保基金支付的； ②采用串換項(xiàng)目等方式，將非社?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入社?；鹬Ц兜?； ③將交通肇事、醫(yī)療事故等發(fā)生的不符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入社?；鹬Ц兜模?④違反規(guī)定提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目等不合理增加社保基金支出的； ⑤分解收費(fèi)、多計(jì)多收醫(yī)藥費(fèi)用，偽造病歷、處方，掛床住院虛計(jì)費(fèi)用

59、等騙取社保基金的；,,舉報(bào)范圍：（摘要） 3.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列違法違紀(jì)行為的： ①未嚴(yán)格審查和核算享受社保待遇的資格和標(biāo)準(zhǔn)，或利用職權(quán)偽造、篡改社保檔案，或與相關(guān)單位、個(gè)人串通，以虛假資料冒領(lǐng)、騙取社保待遇，造成基金流失的； ②與社保服務(wù)機(jī)構(gòu)及享受社保待遇人員串通，非法套取社保基金的； ③為未取得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供社保資金結(jié)算服務(wù)的； ④貪污、截留、擠占、挪用社?；鸬模?⑤濫用職權(quán)、

60、徇私舞弊、玩忽職守，致使社?；鹪馐軗p失的。,四、下步工作,一是堅(jiān)決貫徹落實(shí)上級(jí)文件：國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》省委辦公廳、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》省政府辦公廳《關(guān)于貫徹國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文件 推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》國(guó)家五部委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》,國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)

61、，2015年9月8日）......三、建立健全分級(jí)診療保障機(jī)制 （三）推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。按照分級(jí)診療工作要求，及時(shí)調(diào)整完善醫(yī)保政策。發(fā)揮各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)。繼續(xù)完善居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌等相關(guān)政策。完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政

62、策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，促進(jìn)患者有序流動(dòng)。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣；由二、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長(zhǎng)率在10%以上，等等,省委辦公廳、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》2016年上半年，全面

63、啟動(dòng)所有城市公立醫(yī)院綜合改革，省屬公立醫(yī)院隨所在市的公立醫(yī)院改革同步推進(jìn)。2016年，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診、住院患者人均費(fèi)用和總收入增幅下降，醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材和大型設(shè)備檢查收入）占業(yè)務(wù)收入比重提高，自付醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用比例下降。到2017年，縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的趨勢(shì)得到有效遏制，城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，有效減輕群眾就醫(yī)

64、負(fù)擔(dān)，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。深化醫(yī)保支付方式改革。...完善不同病種、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別化服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和報(bào)銷(xiāo)比例差距，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院參保人員可以連續(xù)計(jì)算起付線，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的適當(dāng)降低醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)比例，引導(dǎo)患者養(yǎng)成小病到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診習(xí)慣。全面落實(shí)預(yù)算管理、總額控制和超支分擔(dān)制度，完善總額控制指標(biāo)確定、分配和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，科學(xué)選擇付費(fèi)方式，逐步擴(kuò)大按

65、病種付費(fèi)的病種量。,山東省人民政府辦公廳《關(guān)于貫徹國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文件 推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》（魯政辦發(fā)〔2015〕55號(hào)，2015年12月7日）目標(biāo)任務(wù)：2015年，濰坊、東營(yíng)、威海市在全市范圍開(kāi)展試點(diǎn)，其他市選擇章丘等部分縣(我市沂水縣）開(kāi)展試點(diǎn)，選擇至少30種慢性病、常見(jiàn)病作為突破口推進(jìn)。2016年，完善政策措施，擴(kuò)大分級(jí)診療開(kāi)展的區(qū)域和病種數(shù)，縣(市、區(qū))實(shí)現(xiàn)全覆蓋，縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右。2017年，

66、基本建成分級(jí)診療服務(wù)體系和體制機(jī)制，居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例達(dá)到70%以上。2020年，建立健全符合我省實(shí)際的分級(jí)診療制度，全面實(shí)施分級(jí)診療。三、強(qiáng)化政策導(dǎo)向作用(一)確定分級(jí)診療病種范圍。各市要...參考《縣域內(nèi)住院診療病種參考目錄》，研究確定分級(jí)診療試點(diǎn)病種范圍。推進(jìn)按病種收費(fèi)方式改革，各市要...在國(guó)家推薦按病種收費(fèi)目錄范圍內(nèi)確定不少于50種疾病按病種收費(fèi)。以外科手術(shù)為主要治療手段的疾病，要結(jié)合推進(jìn)按病種收費(fèi)改革

67、，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)診療。到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的比例不低于65%。,(二)發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的調(diào)控引導(dǎo)作用。按照?；?、促公平、兜底線的原則，完善與籌資水平相適應(yīng)的補(bǔ)償政策，重點(diǎn)保障大病和較大疾病，適度控制一般性疾病補(bǔ)償費(fèi)用，滿足群眾基本醫(yī)療需求。居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右，逐步縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距。按照分級(jí)診療工作要求，及時(shí)調(diào)整完善不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)

68、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷(xiāo)比例原則上相差不低于10%；對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院參?；颊呖梢赃B續(xù)計(jì)算起付線，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的參?；颊呖蛇m當(dāng)降低醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，具體政策由各市根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)。積極探索建立基于醫(yī)療聯(lián)合體等分工