醫(yī)保政策解讀及醫(yī)院監(jiān)管

1、醫(yī)保政策解讀及醫(yī)院監(jiān)管,雅安市名山區(qū)醫(yī)療保險管理局 何 芳 　　　　　　2018年1月,主要內容：,一、參保繳費二、住院政策三、普通門診政策四、腎透析按次付費等醫(yī)保支付相關政策五、日常監(jiān)管中的違規(guī)違約行為,一、參保繳費,（一）參保范圍（二）繳費標準（三）參保登記（四）職工醫(yī)保個人賬戶（五）參保注意事項,（一）參保范圍,城鎮(zhèn)居民：區(qū)內除參加了城鎮(zhèn)職工的所有居民及大中專院校

2、在校生以及取得了我區(qū)居住證的市外戶籍人員,（二）繳費標準,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費設置兩檔。2018年度城鄉(xiāng)居民繳費標準為：第一檔180元／人/年，第二檔360元／人/年。,（三）參保登記,城鄉(xiāng)居民：大中專院校在校生在學校參保登記，其他在戶籍（取得居住證所在地）鄉(xiāng)鎮(zhèn)。 注：參保登記憑身份證、戶口簿、居住證等辦理。沒有身份證號碼無法辦理參保登記。,參保注意事項,1、城鄉(xiāng)居民繳費時間：每年9月1日到12月20日 新增戶籍（含取得居住證

3、）人員及刑滿釋放人員應在取得戶籍90日內辦理參保登記。 未按規(guī)定參保的，設置90天參保待遇等待期。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行以家庭為單位組織參保，個人實名登記參保，自愿選擇繳費檔次。2、城鎮(zhèn)職工參保繳費時間：每年7月1日至12月25日,參保注意事項,待遇享受期內的城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保待遇

4、之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇。,二、住院政策,（一）支付范圍（二）居民住院支付標準（三）生育及新生兒（四）異地就醫(yī)及起付線等（五）住院流程,（一）支付范圍,四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄參考資料\附件1.2017年版國家藥品目錄\2017版國家西藥目錄.xlsx基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施參考資料\四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行辦法（川勞社發(fā)[2000]11號）.docx

5、材料目錄參考資料\雅人社發(fā)〔2017〕27號雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料支付管理辦法（醫(yī)保局修改12.07）\雅人社發(fā)〔2017〕27號雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料支付管理辦法.docx所有乙類費用個人需自付20%，材料按《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料支付管理辦法》,參保人員在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及各級公立醫(yī)院住院治療使用中藥治療的，其中藥費用報銷比例提高5%。參保人員因病情需要輸血治療的，按雅安

6、市中心血站供定點醫(yī)療機構成本價格的50%納入城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，按甲類費用標準支付。已享受用血費用優(yōu)惠政策的用血者，其優(yōu)惠部分城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。臨床用血支付標準參考資料\雅安市臨床用血收費情況一覽表（2016-1-12）.xls,（二）居民支付標準,城鄉(xiāng)居民大病保險,參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險即參加了城鄉(xiāng)居民大病保險，個人不繳費。無支付限額?，F(xiàn)有支付范圍：住院合規(guī)醫(yī)療費自負部分+門診血液透析按次付費個人自付部分

7、+按病種付費個人自付部分。 注：住院合規(guī)醫(yī)療費自負部分=甲類+乙類-基保支付,（三）生育及新生兒費用報銷,城鄉(xiāng)居民：第一檔按生育保險標準35%支付，第二檔按50%支付。 注：如生育時有嚴重并發(fā)癥或其他疾?。ㄖ钢匕Y妊高癥，子癇或并發(fā)DIC，妊娠合并腎功衰，妊娠合并Ⅲ級心功以上心臟病，羊水栓塞，中央型前置胎盤，失血性休克等），其產生醫(yī)療費用按項目付費?！?018生育報銷標準：順產2200，剖宮產3500元,（三）生育新生兒

8、費用報銷,參加了城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且在待遇享受期內的婦女，其新生兒在出生后90日內因疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費用，可隨母親按城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定支付，參保人員需提供新生兒出生醫(yī)學證明原件及復印件。,（四）異地安置起付線等,城鎮(zhèn)職工退休異地安置人員及在異地工作、居住的在職和靈活就業(yè)人員/城鄉(xiāng)居民達法定退休年齡人員，在經核準地定點醫(yī)院住院的，按參保地支付標準執(zhí)行。在一個自然年度內，第一次住院的起付標準按100%執(zhí)行，第二次按70%執(zhí)行

9、，第三次及以上按40%執(zhí)行。參保人員因惡性腫瘤（包括白血?。⒕癫』蚵阅I功能不全需透析治療本市定點醫(yī)院住院治療的，一個自然年內只計算一次起付標準。異地安置經辦流程參考資料\審核科經辦流程圖\異地安置圖.docx,參保人員在定點醫(yī)療機構住院，因定點醫(yī)療機構條件限制或病情需要，需到其他定點醫(yī)療機構購藥、檢查、治療的，須由就醫(yī)定點醫(yī)療機構科室填寫《外診外檢外購申報表》并經醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門審批，所發(fā)生的外診外檢外購醫(yī)療費用列入當次住

10、院或特殊疾病門診醫(yī)療費用按規(guī)定一并結算參保人員發(fā)生意外傷害需住院治療時，須如實填寫《雅安市基本醫(yī)療保險意外傷害病人情況備案表》，屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的按相關規(guī)定支付,（五）住院就醫(yī)流程,參考資料\審核科經辦流程圖\雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算流程.docx,19,四、普通門診政策,（一）支付范圍（二）支付標準 (三)定點機構管理,（一）支付范圍,（一）《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中除有限制條件

11、以外的藥品，其中限制條件不包括限兒童、限個人賬戶。（二）普通門診診療項目范圍：檢驗：血常規(guī)、小便常規(guī)(含酮體)、大便常規(guī)及隱血試驗、白帶常規(guī)、體液常規(guī)、肝功、乙肝兩對半、腎功等；檢查：普通心電圖、普通腦電圖、心血管普通多普勒超聲、彩超等。治療：皮下注射、皮內注射、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液等。注：理療只有針灸H:\2018培訓課件\參考資料\83雅人社發(fā)〔2017〕25號關于印發(fā)《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法（試行

12、）》的通知.ceb,（二）支付標準,22,（三）定點機構管理,本市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中的二級及以下醫(yī)療機構和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室均可申請開展普通門診醫(yī)保服務。村衛(wèi)生室的申請開通、管理、費用申報均通過所屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院進行。,23,五、腎透析按次付費等醫(yī)保支付相關政策,（一）腎透析按次付費 (二)中醫(yī)診療項目及物理治療項目（三）中藥飲片帖數(shù)及劑量支付標準（四）部分醫(yī)療康復項目支付標準

13、,（一）腎透析按次付費,1、內涵：血透費用包含：透析用藥品（包括肝素注射劑、低分子肝素注射劑、生理鹽水等）、血液透析（包括血液濾過、血液灌流）、透析用材料（包括透析器、灌流器及相關管路、穿刺針等）、血透監(jiān)測、床位費、護理費、診查費等。2、支付標準：血透按次收費及醫(yī)療保險基金支付和參保人員個人自付均實行定額管理。參保人員個人自付的符合大病保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用，可按大病保險規(guī)定累計進入大病保險支付。參保人員因其他疾病或并發(fā)癥需門診治療或

14、住院治療的，血透定點醫(yī)療機構應按照此辦法結算相關血透費用，門診血透和住院血透不單獨計算起付標準，其他治療費用按普通門診、特殊疾病門診或住院相關規(guī)定結算。,25,雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險第一檔繳費慢性腎功能衰竭血透按次付費標準（一次性透析器）—,）,26,注意事項：,在本市行政區(qū)域內，填寫《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭血透按次付費知情同意書》 血透定點醫(yī)療機構應當建立和維護參保人員的個人電子就診檔案和血透病歷紙質檔案，個人

15、基本信息或病情發(fā)生變化時，應及時更新并通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。一次性透析器條形碼應按規(guī)定貼入病歷或治療記錄單。,27,(二)醫(yī)診療項目及物理治療項目支付標準,中醫(yī)診療項目和物理治療項目的醫(yī)?；鹬Ц稑藴室?guī)范如下，臨床治療不受此標準限制。住院病人一天使用的中醫(yī)診療項目、物理治療項目，基金支付最多不超3項（電針除外）且應符合41個單項支付標準異地就醫(yī)參照本標準執(zhí)行。,,,,29,（三）中藥飲片帖數(shù)及劑量支付標準,基本醫(yī)療

16、保險基金支付中藥飲片的標準為每人每天1帖（不含外用）。住院患者一次住院的支付帖數(shù)不得超過該次住院的實際住院天數(shù)；需同時外用藥的相關疾病，其外用帖數(shù)不超過內服中藥的帖數(shù)；出院時開具的中藥帖數(shù)，不超過7帖（住院天數(shù)少于7天的，不超過實際住院天數(shù)）。特殊疾病門診患者一個治療周期的支付帖數(shù)不得超過該治療周期的實際治療天數(shù),30,（四）部分醫(yī)療康復項目支付標準,本市醫(yī)療康復采取定點就醫(yī)的原則，需治療性康復的參保人員應在本市定點康復醫(yī)療機構就醫(yī)。

17、（雅安市人民醫(yī)院、雅安市中醫(yī)醫(yī)院、雅安市第四人民醫(yī)院、雅安職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院、雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院、漢源縣中醫(yī)醫(yī)院、石棉縣中醫(yī)醫(yī)院、名山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、天全縣中醫(yī)醫(yī)院、蘆山縣人民醫(yī)院、滎經縣人民醫(yī)院）,31,納入基本醫(yī)療保障的醫(yī)療康復項目限定支付范圍按《衛(wèi)生部 人力資源和社會保障部 民政部 財政部 中國殘聯(lián)關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）、《人力資源社會保障部 國家衛(wèi)生計生委 民政部 財政部

18、 中國殘聯(lián)關于新增部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號）執(zhí)行。,（五）材料支付辦法,納入報銷范圍的材料按國產和進口分別設置了一定的自付比例：可報銷國產材料，職工自付10%，第二檔自付20%，第一檔自付65%；可報銷進口材料，職工自付30%，第二檔自付40%，第一檔自付85%。注意事項：定點醫(yī)療機構應將條形碼標簽粘貼到患者病歷(手術記錄單、治療記錄單等)上備查。對于單個材料無條形碼的，須注明外包裝

19、上的條形碼。醫(yī)用材料的名稱、規(guī)格、價格與病程記錄、收費清單等應一致。如發(fā)現(xiàn)有漏貼、錯粘條形碼或粘貼的條形碼與病案記錄、收費清單不一致等情況，涉及費用由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定處理。,納入報銷材料目錄參考資料\雅人社發(fā)〔2017〕27號雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料支付管理辦法（醫(yī)保局修改12.07）\附件.xlsx,五、定點醫(yī)院日常監(jiān)管中的違規(guī)違約行為,冒名檢查或治療：住院病人為甲，治療或檢查的為乙。2017年到區(qū)內某醫(yī)院檢查，電話回訪一

20、出院病人是否于某段時間在該醫(yī)院住院治療，其回答入院第一天和第二天是，其余時間是其家屬在治療。約談主治醫(yī)生，稱他們都是頸椎病，治療一樣的。某醫(yī)院住院病人是醫(yī)院職工，病歷中的CT報告是病人，但CT室的記錄和報告為其他人。將門診病人費用記為住院費用，虛記費用，出院后不定時來醫(yī)院檢查或治療，這是區(qū)內大多數(shù)醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院普遍存在的違規(guī)行為。醫(yī)院將一些門診理療病人按住院病人處理，連續(xù)記10天治療費，病人有時間就到醫(yī)院治療幾天，剩余的費用于出院

21、后不定時來醫(yī)院治療。,（二）醫(yī)療服務過程中一些常見問題,,2018年，醫(yī)保局將以協(xié)議的形式對我區(qū)醫(yī)療機構進行監(jiān)管，協(xié)議中的各項指標我們會根據(jù)名山實際情況進行調整，監(jiān)管時按照協(xié)議執(zhí)行。,超限制范圍用藥，如頭孢硫脒限藥敏試驗證據(jù)的抗生素用于一般的上呼吸道感染等；清開靈注射劑限二級醫(yī)院使用（2017版限二級及以上醫(yī)療機構并有急性中風偏癱、神志不清的患者 ）；不合理用藥：腰椎間盤突出，使用了注射用頭孢噻肟鈉、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、頭孢克

22、洛膠囊共3種抗菌藥物；右側股骨頸骨折，序貫使用了注射用血栓通、注射用七葉皂苷鈉、丹參注射液、注射用血塞通共4種藥理作用相似的中成藥（或中藥提取物）注射劑。,,,,,,,掛床住院：2017年交叉檢查發(fā)現(xiàn)一醫(yī)院一住院病人不在院，病友說該病人在上班，每天下班后到醫(yī)院輸液，到參保人單位發(fā)現(xiàn)其正在上班。日常審核抽查回訪某中心衛(wèi)生院一濕疹住院病人，該病人為一學校老師，于每天放學后到醫(yī)院治療。串換項目收費：將骨密度測定串換成CT檢查。將開給病人的麝

23、香舒活靈的涂擦記費為中藥涂擦治療。虛假門診，騙取一般診療費：門診診療患者為甲，就診時將相同的中藥湯劑或其他藥品分別開給甲及其家屬，收取兩個一般診療費，騙取醫(yī)?；稹?有下列行為之一并導致醫(yī)療保險基金損失的，認定為騙取醫(yī)療保險基金的行為：,(一)虛構勞動關系獲取醫(yī)療保險參?；蚶U費資格的;(二)允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院，并在醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的;(三)將應當由參保個人自付、自費的醫(yī)療費用申報醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的;

24、(四)采用掛床住院、為參保個人重復掛號、重復或者無指征治療、分解住院等方式過度醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務的;,(五)違反醫(yī)療保險用藥范圍有關規(guī)定，以超量用藥、重復用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配藥的;(六)將非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)藥機構費用與社保經辦機構進行結算的;　(七)參保個人或協(xié)助參保個人違規(guī)獲取醫(yī)療保險個人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的;(八)定點醫(yī)療機構未按有關規(guī)定擅自提高

25、收費標準、增加收費項目、擴大收費范圍等違規(guī)收費行為的;(九)弄虛作假，以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式獲取醫(yī)療保險基金的；,(十)將醫(yī)療保險基金支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施、生活用品等費用串換為醫(yī)療保險政策范圍內費用，進行醫(yī)療保險待遇支付結算，獲取醫(yī)療保險基金的；,(十一)偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和虛假醫(yī)療票據(jù)獲取醫(yī)療保險基金的;(十二)定點醫(yī)藥機構、醫(yī)療保險軟件開發(fā)商等通過設置