cns醫(yī)保衛(wèi)生政策

1、CNS醫(yī)保衛(wèi)生政策workshop,Oct 2012,1,CNS醫(yī)保衛(wèi)生政策workshopASP & Access簡(jiǎn)介醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)與市場(chǎng)準(zhǔn)入體系 與CNS 相關(guān)政策 以及業(yè)務(wù)影響未來(lái)政策趨勢(shì),2,ASP & Access 職責(zé)介紹,3,政府事務(wù)部目前的工作職責(zé),按照政府部門(mén)所負(fù)責(zé)事務(wù)的內(nèi)容和權(quán)限：省級(jí)人力資源和社會(huì)保障廳：廳領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保處、工傷處 關(guān)注內(nèi)容：省級(jí)醫(yī)保和工傷目錄的制定、

2、 全省醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)方面相關(guān)政策的制定省級(jí)社保局（中心）：局（中心）領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保處 關(guān)注內(nèi)容：管理省級(jí)醫(yī)保及全省各地市執(zhí)行醫(yī)保和工傷目錄 管理省級(jí)及全省各地市執(zhí)行廳下發(fā)的關(guān)于醫(yī)保和工傷保 險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)政策按照70％參保人員的覆蓋，負(fù)責(zé)7個(gè)

3、地市醫(yī)保管理部門(mén)： 市人社局醫(yī)保處、市社保管理局醫(yī)保處 總計(jì)覆蓋：約40位客戶(hù),政府事務(wù)部目前的工作職責(zé),按照政府部門(mén)所負(fù)責(zé)事務(wù)的內(nèi)容和權(quán)限：省衛(wèi)生廳：醫(yī)政處、藥政處、農(nóng)衛(wèi)處、社區(qū)處 關(guān)注內(nèi)容：臨床藥事的管理（“一品雙規(guī)”、處方管理辦法、抗菌藥物整治、臨床路徑等

4、）、基本藥物管理、城市社區(qū)和新農(nóng)合管理市衛(wèi)生局（主要是省會(huì)和副省級(jí)市）：醫(yī)政處、藥政處、農(nóng)衛(wèi)處和社區(qū)處 關(guān)注內(nèi)容：副省級(jí)市臨床藥事管理、基本藥、城市社區(qū)和新農(nóng)合 總計(jì)覆蓋：約30位客戶(hù),政府事務(wù)工作的特點(diǎn),“

5、文件”是唯一的官方通用語(yǔ)言“文件”是唯一最有利的依據(jù)和證據(jù)我們部門(mén)對(duì)文件的發(fā)布和解讀（如果覺(jué)得重要，可以進(jìn)一步溝通）有時(shí)我們會(huì)要求大家取得這樣的依據(jù)－－－并非“擺官架子”“文件”的下發(fā)是有一定的流程和要求－－－“寫(xiě)個(gè)小條條”是很難的、官員很少有幻燈片,政府事務(wù)工作的特點(diǎn),時(shí)間計(jì)劃性差涉及到政府事務(wù)的事情，往往解決起來(lái)耗時(shí)較長(zhǎng)（我們需要搞清楚問(wèn)題的癥結(jié)、搞清楚負(fù)責(zé)的部門(mén)和人員、搞清楚解決的流程、需要不斷跟進(jìn)）官員的

6、工作往往與國(guó)家的宏觀政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)相關(guān)官員的工作與社會(huì)突發(fā)事件和社會(huì)輿論相關(guān)不排除部分官員的官僚、拖沓、推諉作風(fēng),政府事務(wù)工作的特點(diǎn),上下級(jí)觀念強(qiáng)官員體制本身就有明顯的等級(jí)觀念，省級(jí)、市級(jí)、區(qū)級(jí) “需要下級(jí)向上級(jí)請(qǐng)示匯報(bào)”官員往往認(rèn)為醫(yī)院是他們的管理單位 需要醫(yī)院打電話向官員請(qǐng)示有時(shí)需要自上而下，有時(shí)需要自下而上－－－“淺規(guī)則”,政府事務(wù)工作的特點(diǎn),官員做事要有“由頭”－－－“借口”有時(shí)

7、需要專(zhuān)家或患者提出要求有時(shí)需要看其他省份和地市有時(shí)需要借助一些事件,政府事務(wù)工作的特點(diǎn),政策的特點(diǎn)雷聲大、雨點(diǎn)小虎頭蛇尾，僅對(duì)此屆政府負(fù)責(zé)－－－“有限的政府”上有政策、下有對(duì)策解鈴還需系鈴人,醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)與市場(chǎng)準(zhǔn)入體系,11,多層次醫(yī)療保障體系,城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系,基本醫(yī)療保障制度框架,基本醫(yī)療保障體系,13,覆蓋人口與醫(yī)?；I資總額,單位: 億元,人社部(MOHRSS )&

8、基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄 (RDL),RDL (Reimbursement Drug List),,15,以通用名列名，區(qū)分不同劑型根據(jù)過(guò)去調(diào)整周期，每4-5年調(diào)整,基金籌資 (上海模式),職工,企業(yè),個(gè)人繳費(fèi):月工資*2%(最高個(gè)人繳費(fèi)基數(shù):3個(gè)月社會(huì)平均工資;最高個(gè)人繳費(fèi)基數(shù): 60%社會(huì)平均工資),企業(yè)繳費(fèi):月工資*12%（單位繳費(fèi)基數(shù)按單位內(nèi)個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)之和確定）,個(gè)人帳戶(hù),,統(tǒng)籌基金賬戶(hù),,,0.5%-4.5%,99

9、.5%-95.5%,醫(yī)?；鹬Ц?(職工,中人）,醫(yī)?；鸶顿M(fèi)(上海職工中人),* 最高支付限額：28萬(wàn)，超過(guò)最高限額醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人自負(fù)20%,Unit: RMB,新農(nóng)合(NRCMC) 概況,基本醫(yī)療保險(xiǎn)(勞社部)(0.46 billion),城鎮(zhèn)職工,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(退休老人與兒童),農(nóng)村人口,新農(nóng)合 概況,,,新農(nóng)合(衛(wèi)生部)(0.83 billion),2003年建立新農(nóng)合制度.2008, 在全國(guó)范圍內(nèi)

10、全面實(shí)施截止到2011年底，全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)達(dá)8.32億人，參合率超過(guò)97%基金管理 - 2859 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)( 市/縣),報(bào)銷(xiāo)范圍 - 住院費(fèi)用 - 住院+門(mén)診 - 住院+門(mén)診+門(mén)診慢病特病報(bào)銷(xiāo)比例 - 一級(jí)醫(yī)院: 60% - 70% -二級(jí)醫(yī)院: 50% - 60% -三級(jí)醫(yī)院: 40% - 50%報(bào)銷(xiāo)目錄 - NEDL 100% 納入新農(nóng)合目錄 - 27個(gè)省公布了省新農(nóng)合目錄

11、 - 新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄分為縣（及以上）、鄉(xiāng)、村三級(jí)，分別供縣（及以上）、鄉(xiāng)、村級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照使用 - 縣級(jí)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄800-1200種 （含西藥、中藥和民族藥）,新農(nóng)合 概況,NRCMC Fund Regions,,基本藥物目錄 (EDL),,EDL (Essential Drug List),,以通用名列名，區(qū)分不同劑型目錄原則上3年調(diào)整一次,24,基本藥物制度實(shí)施范圍,截至2011年7月， 實(shí)現(xiàn)了基本藥

12、物制度在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋,EDL政策背景,政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物 (NEDL + PEDL)13個(gè)省份規(guī)定NEDL藥品在二、三級(jí)醫(yī)院使用比例，其中7個(gè)省份進(jìn)一步規(guī)定PEDL藥品在二、三級(jí)醫(yī)院使用比例。二級(jí)醫(yī)院30%-35% ，二、三級(jí)醫(yī)院15%-20%招標(biāo)：-各省分基藥（PEDL）標(biāo)和省標(biāo)（PRDL）少部分省基藥（PEDL）標(biāo)和省標(biāo)（PRDL）連動(dòng)，丟/放棄基藥標(biāo)也丟/放棄省標(biāo)價(jià)格:

13、國(guó)家發(fā)改委 : 最高零售價(jià) (by generic name)省招標(biāo)辦: 省采購(gòu)價(jià)零加成，15%藥品加成由政府財(cái)政補(bǔ)貼(中央 + 地方政府),2012 NEDL 背景,27,,擴(kuò)展現(xiàn)有的307種國(guó)家基本藥物本次調(diào)整的目錄將適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括二、三級(jí)醫(yī)院），各省可能會(huì)規(guī)定就2、3級(jí)醫(yī)院使用比例。預(yù)計(jì)公布時(shí)間；2012.10,市場(chǎng)準(zhǔn)入,,藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入,NRDL西藥: 1140; 中藥: 987通用名列名,*NRDL: N

14、ational Reimbursement Drug List*PRDL: Provincial Reimbursement Drug List*MOHRSS: Ministry of Human Resource & Social Security*MOH: Ministry of Health,PRDLNRDL基礎(chǔ)上各省15%調(diào)整名額通用名列名,目錄列名流程,機(jī)構(gòu),人社部,省人社廳,省醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng) 商品名、品

15、規(guī)、價(jià)格,省醫(yī)保中心,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng) 商品名、品規(guī)、價(jià)格,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保中心,醫(yī)保與執(zhí)行系統(tǒng),招標(biāo),省標(biāo),醫(yī)院醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng),招標(biāo),機(jī)構(gòu),省招標(biāo)辦省衛(wèi)生廳*,,,,,,,,,中標(biāo),,*上海醫(yī)保負(fù)責(zé)藥品招標(biāo),1/20/2024,Prepared by,30,藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入,醫(yī)院采購(gòu),藥品分銷(xiāo),醫(yī)院醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng),醫(yī)院進(jìn)藥醫(yī)院藥事委員會(huì)通過(guò)決定,醫(yī)院采購(gòu),醫(yī)藥企業(yè),一級(jí)分銷(xiāo)商,二級(jí)分銷(xiāo)商.,三級(jí)分銷(xiāo)商,二級(jí)分銷(xiāo)商,二級(jí)分銷(xiāo)商.,三級(jí)分銷(xiāo)

16、商,,,,,,,,------,,,采購(gòu),與CNS 相關(guān)政策 以及業(yè)務(wù)影響,31,門(mén)診大?。ㄩT(mén)診特殊疾?。┛傤~預(yù)付縣級(jí)公立醫(yī)院改革,門(mén)診大病,,門(mén)診特殊疾病的范圍*,實(shí)施門(mén)診特殊疾病政策的地區(qū)范圍：全國(guó)絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)都有了針對(duì)部分門(mén)診大病的門(mén)診特殊病（門(mén)特）政策全國(guó)1949個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行了門(mén)特政策地級(jí)以上312（91.8%）；縣級(jí)1637（80.4%）門(mén)特疾病的病種數(shù)量全國(guó)納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診特殊疾病共175個(gè)最

17、少1，最多43多數(shù)8-15（全國(guó)平均11）,Source：門(mén)診大病管理支付辦法研究，人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)保司，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所，2009,門(mén)診特殊疾病的范圍*,門(mén)特的分類(lèi)多數(shù)是一種疾病也有疾病具體治療項(xiàng)目或治療方式（如：惡性腫瘤放化療）,Source：門(mén)診大病管理支付辦法研究，人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)保司，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所，2009,精神病門(mén)診治療地位需繼續(xù)推動(dòng)抑郁,ADHD重要性意識(shí)需繼續(xù)喚

18、醒,確定門(mén)特病種范圍的影響因素,,1.診斷明確,有確定治療方案2.治愈率低,需長(zhǎng)期門(mén)診治療3.病程過(guò)急性期,可在門(mén)診治療4.發(fā)病率/死亡率高,倫理因素社會(huì)安全因素,1.根據(jù)基金狀況定病種2.根據(jù)基金狀況逐步擴(kuò)大病種范圍3.對(duì)尚未納入視基金結(jié)余情況審批納入,資格認(rèn)定,資格認(rèn)定,認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診制定慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),資格認(rèn)定,認(rèn)定方式,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)門(mén)特疾病資格認(rèn)定主要職責(zé),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)門(mén)特疾病資格認(rèn)定主要職責(zé),

19、就醫(yī)管理,憑證就醫(yī)定點(diǎn)就醫(yī)定點(diǎn)購(gòu)藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)藥店,支付辦法：支付范圍,,支付辦法：支付方式,,支付辦法：支付方式,總結(jié)與建議,共同推動(dòng)各界對(duì)于精神類(lèi)疾病的關(guān)注：與現(xiàn)有的PR活動(dòng)的結(jié)合關(guān)注醫(yī)生的另一面共同推動(dòng)政策執(zhí)行：對(duì)門(mén)慢門(mén)特政策積極意義形成共識(shí)對(duì)已列名統(tǒng)籌地區(qū)推動(dòng)執(zhí)行：了解政策，運(yùn)用政策關(guān)注醫(yī)院執(zhí)行未列名地區(qū)：重點(diǎn)目標(biāo)確定，Access重點(diǎn)關(guān)注，各方配合，抓住/創(chuàng)造列名機(jī)會(huì),,,,,,,Haina

20、n,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Heilongjiang,Jilin,Liaoning,Hebei,Shandong,Fujian,Jiangxi,Anhui,Hubei,Hunan,Guangdong,Guangxi,Shanghai,Henan,Shanxi,Inner Mongolia,Shaanxi,Ningxia,Gansu,Qinghai,Sichuan,Guizhou,Yunnan,Tibet,

21、Xinjiang,Jiangsu,Zhejiang,Tianjin,Taiwan,,Chongqing,Beijing,An Overview of the Implementation of Global Budget/Volume Control in China,Adopted across-the-board,,45,Global budget will spread to all China in 2013,Shanghai

22、Volume Control,Polit in 3 HospitalsNo.1 hospital, Renji, Huashan (all tier 3),Expanded to 8 hospitalsNew added: Zhongshan, Changhai, Xinhua, No.10, Yueyang,Accountable: Each hospital’s presidentGoal 1: control the GR

23、of insurance expenditure <13% Goal 2: control the GR of reimbursable drug expenditure < 7% Goal 3: control the drug expenditure percentage,Plan to expand to all tier 3 hospitals and tier 2 hospitals,SH MOHRSS

24、Global budget + Fee for Service Refuse reimbursement payment beyond ceiling Savings will be kept by hospital,SH MOHThe percentage of total reimbursable drug expenditure ≤ 45% of total health care expenditure L

25、imit total healthcare expenditure growth rate,Volume control means two things: 1, global budget2, drug expenditure percentage control,46,Current Medical Reform Policy Trend,County Level Public Hospital Reform Commerci

26、al Medical Insurance for urban & rural residents,County-level Public Hospital Reform,Main tasks in 2012 to further deepen the medical reform 《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》國(guó)辦發(fā)[2012]20號(hào)…by focusing on the country-level pu

27、blic hospital, government plan to promote public hospitals’ reform on management system, subsidies mechanism , HR system, drug supply, pricing mechanism. Government will select around 300 country-level cities to pilot t

28、he reform ……,Guidelines on country-level public hospital reform pilot《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》國(guó)辦發(fā)[2012]33號(hào)1.Main Objective: ….to meet 90% medical needs & realize managing severe disease within the city …( nearly all the

29、 rural population + majority resident, around 900million population) 3. Remove drug mark-up policy, pilot subsidy channels reforms in country-level hospital from service charge, drug mark up, govt. subsidy to service ch

30、arge & govt. subsidy….…encourage EDL usage. Country-level hospital should prioritize the purchase & usage of EDL drugs & raise usage ratio of EDL drugs….,Country-level Public Hospital Reform,未來(lái)政策發(fā)展趨勢(shì),,50,醫(yī)保政

31、策走勢(shì),總額預(yù)付制：醫(yī)保部門(mén)對(duì)基金管理的監(jiān)控手段不斷增強(qiáng)，再加上基金總量有限，目前醫(yī)保部門(mén)針對(duì)醫(yī)院的總額預(yù)付和人均次費(fèi)用限定的要求非常嚴(yán)格，會(huì)促使醫(yī)生更愿意選擇價(jià)格便宜的藥品，特別是國(guó)產(chǎn)仿制品，這對(duì)我們是一項(xiàng)不利的因素。門(mén)慢（門(mén)特、門(mén)規(guī)）病種的辦理：建議更多關(guān)注此項(xiàng)政策，引導(dǎo)醫(yī)生建議病患辦理門(mén)診大病，會(huì)幫助患者在費(fèi)用支付上得到更多基金支持，選擇我們藥品的幾率增大，這對(duì)我們是一項(xiàng)利好因素。大額醫(yī)療補(bǔ)助：絕大部分地市均有大額醫(yī)療補(bǔ)助，如

32、果我們的患者花費(fèi)比較巨大，可以建議申請(qǐng)大額醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)；雖然有一定的限制條件，但負(fù)擔(dān)較重的患者可以嘗試爭(zhēng)取，會(huì)在醫(yī)療花費(fèi)上得到基金支持，這對(duì)我們是一項(xiàng)利好因素。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)：可以關(guān)注地市的進(jìn)展，爭(zhēng)取將精神障礙類(lèi)疾病納入，因?yàn)榇祟?lèi)患者往往家庭困難，因病致貧的可能性最大。如果能夠納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，也會(huì)幫助患者解決部分費(fèi)用，這對(duì)我們是一項(xiàng)利好因素。,51,衛(wèi)生政策走勢(shì),衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)政部門(mén)對(duì)“精神衛(wèi)生”和“精神類(lèi)疾病”的關(guān)注度不斷增強(qiáng)

33、，之后下發(fā)的“精神衛(wèi)生法”和“治療工作規(guī)范”會(huì)促進(jìn)更多患者就醫(yī)，得到規(guī)范良好的診治，對(duì)我們這些正規(guī)，效果良好的藥品帶來(lái)更多患者，這對(duì)我們是一項(xiàng)利好因素。 另外關(guān)注衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)政部門(mén)制定的臨床路徑、診療規(guī)范和處方集，如果我們的藥品能夠納入，將成為權(quán)威性的指導(dǎo)文件，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，這對(duì)我們是一項(xiàng)利好因素。關(guān)注新農(nóng)合政策中重特大疾病保障基金的建立，關(guān)注“重性精神疾病”保障水平的提高和報(bào)銷(xiāo)金額的增加，會(huì)幫助患者減輕負(fù)擔(dān)，選擇