醫(yī)保新政策培訓(xùn)

1、醫(yī)保新政策培訓(xùn),張正明 2017年12月,目錄,1、關(guān)于加強全市醫(yī)療保險常態(tài)化監(jiān)管的實施意見2、關(guān)于完善社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理制度的意見3、關(guān)于完善醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理制度的意見4、關(guān)于整合全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的意見、 關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法實施細則》的通知5、關(guān)于完善社會醫(yī)療救助制度的意見6、關(guān)于調(diào)整社會醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)鎮(zhèn)江市外就診管理制度的通知7、關(guān)于進一步完善醫(yī)保特殊

2、醫(yī)用材料報銷政策的通知8、鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法修改擬行方案,第一部分,關(guān)于加強全市醫(yī)療保險常態(tài)化監(jiān)管的實施意見,（鎮(zhèn)人社發(fā)〔2017〕167號，2017年10月12日發(fā)文）,,（一）提高思想認識，增強醫(yī)保監(jiān)管責(zé)任,《鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險反欺詐“亮劍”行動方案》（鎮(zhèn)政辦發(fā)〔2016〕138號）提出，要全面推進醫(yī)保規(guī)范化管理，形成長效打擊態(tài)勢，并針對加強醫(yī)保監(jiān)管提出了具體措施意見。 為了鞏固“亮劍”行動成果，保持良好的醫(yī)保運行

3、環(huán)境和秩序，必須要建立常態(tài)化的醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管機制和措施。,,（二）創(chuàng)新工作機制，強化醫(yī)保懲戒力度,1、建立醫(yī)保監(jiān)管巡查機制 每三年至少要完成一輪 “全覆蓋”式定點醫(yī)藥機構(gòu)實地稽核巡查。 每年按照“雙隨機”抽查機制，加強事中事后監(jiān)管，實地稽核率不低于定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量的三分之一。 實行日常監(jiān)管“網(wǎng)警”巡查管理機制，充分發(fā)揮醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)作用，對拒不改正的從重處罰，形成違規(guī)醫(yī)藥行為持續(xù)處理態(tài)勢。,,（二）創(chuàng)新工作機制，強化醫(yī)保懲戒力度

4、,2、實行重點監(jiān)管清單管理 將參保人員就醫(yī)行為、醫(yī)務(wù)人員診療行為全面納入監(jiān)管范圍，將空刷卡、超許可范圍執(zhí)業(yè)、虛假門（急）診、虛假住院、掛床住院、分解收費、重復(fù)收費、亂記賬、利用社會保障卡非法謀利、抗拒阻撓監(jiān)督檢查、拒不執(zhí)行處理處罰決定等違法違規(guī)行為，列入醫(yī)保重點監(jiān)督管理清單。 對有上述重點監(jiān)管清單所列事項，并經(jīng)查實的醫(yī)藥機構(gòu)或醫(yī)藥人員實行一票否決，暫?；蚪K止醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、藥師的醫(yī)保服務(wù)資格。,,（二）創(chuàng)新工作

5、機制，強化醫(yī)保懲戒力度,3、加強信息公開和社會監(jiān)督 通過人社部門門戶網(wǎng)站、微博、微信公眾號、報紙等渠道，同步通報違法違規(guī)行為，在本市主流媒體對典型案例定期進行公示曝光，主動接受社會監(jiān)督。,,（三）強化信息應(yīng)用，提升醫(yī)保監(jiān)管效能,1、加強醫(yī)?；A(chǔ)管理 完善醫(yī)保醫(yī)藥機構(gòu)庫、科室?guī)?、醫(yī)師藥師庫，增加信息項目、規(guī)范數(shù)據(jù)標準、實行動態(tài)管理。在藥品生產(chǎn)、招標采購和銷售環(huán)節(jié)實現(xiàn)賦碼上傳管理的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控系統(tǒng)，全面推行

6、醫(yī)保藥品從醫(yī)療機構(gòu)到醫(yī)師到參保人員的全程追溯管理。 2、加強醫(yī)療費用審核管理 完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、信息化技術(shù)對上傳數(shù)據(jù)進行智能審核，實現(xiàn)醫(yī)保費用實時監(jiān)控。,,（四）完善法制建設(shè)，提高依法行政水平,1、嚴格落實監(jiān)管法律法規(guī)　 　 2、加強協(xié)議監(jiān)督管理 3、規(guī)范監(jiān)督執(zhí)法行為 4、健全聯(lián)合執(zhí)法機制

7、 5、加強行刑銜接聯(lián)動,第二部分,關(guān)于完善社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理制度的意見,（鎮(zhèn)人社發(fā)〔2017〕182號，2017年11月1日發(fā)文）,,（一）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,1、加強“人證卡”核對和病歷管理 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在參保人員就醫(yī)時對其身份與社會保障卡進行核驗，做到人、證、卡相符，堅決杜絕冒名頂替就醫(yī)行為。及時為就醫(yī)參保人員做好病史記錄，并按有關(guān)規(guī)定妥善保存、保管有關(guān)病案等資料。,,（一）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,2

8、、規(guī)范診療行為 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化首診負責(zé)制和因病施治的原則，做到“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握參保病人的入院、出院標準，按規(guī)定做好ICD病種目錄管理。不得推諉或拒絕符合住院條件的參保人員住院治療、不得放寬入院指征收治病人、不得對參保人員進行“分解住院”，應(yīng)及時為符合出院條件的病人辦理出院手續(xù)，嚴禁掛床、虛假住院等行為。,,（一）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,3、規(guī)范用藥行為按照醫(yī)保

9、（含工傷保險和生育保險）藥品目錄配備藥品，保證常用藥品的供應(yīng)。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師對參保人員用藥應(yīng)當嚴格掌握目錄內(nèi)藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)首先使用療效好、價格低的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品。定點醫(yī)療機構(gòu)在向參保人員提供須由其個人部分或全部承擔費用的丙類和丁類藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料前，除急診、急救外，須先向病人或其家屬說明，征得其同意并簽定《自費醫(yī)療

10、服務(wù)（含藥品）同意書》。,,（一）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,4、優(yōu)化結(jié)算服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按相關(guān)政策為異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算；配合當?shù)鼗虍惖亟?jīng)辦機構(gòu)核實有關(guān)異地參保人員在本院發(fā)生的醫(yī)療費用情況。,,（二）加強監(jiān)督管理,1、定點醫(yī)療機構(gòu)有下列違規(guī)（約）情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，經(jīng)辦機構(gòu)將依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)作出約談、要求書面解釋等處理：（1）未按有關(guān)規(guī)定和醫(yī)保協(xié)議，落實管理措施的；（2）醫(yī)療費用異常增

11、長的；（3）未按要求完成相關(guān)醫(yī)保工作任務(wù)，未及時、真實準確、完整提供相關(guān)資料的；（4）未規(guī)范書寫、保存、向參保人員提供病史資料，不履行知情同意手續(xù)的。,,（二）加強監(jiān)督管理,2、定點醫(yī)療機構(gòu)有下列違規(guī)（約）情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)將視情節(jié)輕重給予通報并責(zé)令限期整改：（1）藥品、醫(yī)用材料管理混亂，實際庫存、采購票據(jù)與進銷存管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致的；醫(yī)保目錄庫對照管理混亂、巧立項目收費的；（2）醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理混亂，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)

12、等權(quán)限被非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師冒用、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師嚴重違規(guī)或違規(guī)累計3次以上的；非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)并經(jīng)醫(yī)保結(jié)算費用的；（3）誘導(dǎo)并提供過度醫(yī)療服務(wù)；轉(zhuǎn)嫁費用責(zé)任，讓病人承擔醫(yī)保目錄內(nèi)項目非個人自付費用的；（4）無法提供參保人員診療時處方、病史記錄等資料的；,,（二）加強監(jiān)督管理,（5）未按要求上傳參保人員就診和結(jié)算信息的；未按要求上傳其他醫(yī)保數(shù)據(jù)的； （6）未按要求做好對就診人與社會保障卡等核驗的，造成他人

13、冒名參保人員頂替就醫(yī)的； （7）有弄虛作假套取醫(yī)?；鸶鞣N行為的，包括虛增門診就診人頭、發(fā)生虛假門診費用、明顯降低入院指征、冒名住院、虛假住院（含日間住院）、掛床住院、分解住院等； （8）因管理不善造成醫(yī)保信息系統(tǒng)受損的；將其它非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用納入申報結(jié)算范圍的； （9）未經(jīng)批準的非“專收專治”以及超范圍診療、手術(shù)、“外協(xié)項目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房等承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個人經(jīng)營并提供

14、刷卡結(jié)付）；不按醫(yī)保規(guī)定開展約定的服務(wù)項目并進行刷卡結(jié)付；,,（二）加強監(jiān)督管理,（10）將醫(yī)保目錄外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費用串換為醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用結(jié)算的；所用藥品（診治）與診斷明顯不符等；出售假冒、偽劣藥品等；（11）門診、住院醫(yī)保結(jié)算費用中存在不符合因病施治原則和“四合理”要求，重復(fù)、分解、過度、超限制范圍用藥、超限定支付范圍用藥和濫用藥品以及存在重復(fù)收費、分解收費、超標準收費； （12）拒不配合調(diào)查（檢

15、查考核）：無故拒絕在醫(yī)?；宋臅虿牧仙虾炞执_認；無理阻撓經(jīng)辦機構(gòu)進行費用復(fù)核、檢查考核和稽核；隱瞞事實真相，出具偽證或者篡改原始資料，隱匿毀滅證據(jù)；未按要求在規(guī)定時間內(nèi)提供調(diào)查（檢查考核）所需資料或數(shù)據(jù)；（13）其他違反醫(yī)保、衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等有關(guān)行政部門政策、規(guī)定和違反協(xié)議約定的行為。,,（二）加強監(jiān)督管理,3、定點醫(yī)療機構(gòu)臨床科室有兩名及以上醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師暫?；蚪K止其資格時，經(jīng)辦機構(gòu)可暫?；蚪K止該科室提供的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)。4、定

16、點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議暫停期間，應(yīng)對違約情況認真整改，暫停期間醫(yī)療費用經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)在暫停協(xié)議期滿前向經(jīng)辦機構(gòu)提交書面整改驗收申請，經(jīng)辦機構(gòu)驗收發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)未整改或整改不到位的，將終止醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。協(xié)議終止后，由經(jīng)辦機構(gòu)對社會公示并指定其服務(wù)人群的就醫(yī)渠道。5、定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計三次被暫停協(xié)議的，或定點醫(yī)療機構(gòu)累計發(fā)生三次醫(yī)療事故并造成嚴重后果和不良社會影響的，或定點醫(yī)療機

17、構(gòu)違約行為情節(jié)嚴重，存在其他違反法律、行政法規(guī)行為的，經(jīng)辦機構(gòu)可以直接解除協(xié)議并公示，其服務(wù)人群就醫(yī)渠道由經(jīng)辦機構(gòu)指定；觸犯刑律的，移交司法機關(guān)。,第三部分,關(guān)于完善醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理制度的意見,（鎮(zhèn)人社發(fā)〔2017〕184號），2017年11月1日發(fā)文）,,（一）登記注冊管理,醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理實行登記注冊制。登記注冊制是在指定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的醫(yī)師，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請審核登記注冊。經(jīng)登記注冊后的醫(yī)師才能為參保

18、人員提供醫(yī)療服務(wù)。未登記注冊和被取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的人員，定點醫(yī)療機構(gòu)一律不得安排有關(guān)醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)崗位。除急診、急救外，經(jīng)辦機構(gòu)拒付非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師為參保人員醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)費用。,,（一）登記注冊管理,1、登記注冊方法 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)上述資格條件和崗位要求將愿意為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師名單報送經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后登記注冊。（1）二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師實行集體準入登記注冊制度，即二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師

19、(含符合條件的進修醫(yī)師)對照相關(guān)要求集中填寫《鎮(zhèn)江市醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師申請注冊登記表》審核蓋章后，報送經(jīng)辦機構(gòu)登記注冊。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級及其他定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師實行擇優(yōu)準入登記注冊制度，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級及其他定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師，填寫《鎮(zhèn)江市醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師申請注冊登記表》并提供醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)證書等相關(guān)資料，報送經(jīng)辦機構(gòu)審核是否實施登記注冊。,,（一）登記注冊管理,2、編制編碼 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)江蘇省醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師標準庫結(jié)構(gòu)的要求

20、，建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師信息庫，對通過登記注冊的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師分配唯一醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師編碼。對于多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師必須使用其唯一的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師編碼在定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)將醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師編碼與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行匹配，建立對應(yīng)關(guān)系，在醫(yī)療費用結(jié)算時按經(jīng)辦機構(gòu)要求上傳相關(guān)信息數(shù)據(jù)。匹配失敗的相關(guān)醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算。,,（一）登記注冊管理,3、培訓(xùn)、考核和日常管理 定點醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)下具體負責(zé)本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的培訓(xùn)、考

21、核和日常管理工作。（1）制定本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法并組織實施；（2）及時向本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師通報社會醫(yī)療保險相關(guān)政策，定期（每年兩次以上）對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進行社會醫(yī)療保險相關(guān)政策及知識培訓(xùn)；（3）建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師日?？己酥贫龋龊门嘤?xùn)和考核相關(guān)記錄，以備經(jīng)辦機構(gòu)檢查考核；（4）及時辦理本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師新增、注銷、多機構(gòu)執(zhí)業(yè)等信息變更業(yè)務(wù)。,,（二）實施積分管理,經(jīng)辦機構(gòu)對完成登記注冊的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實行積分制動態(tài)管理，積分制以

22、年度為單位，年度初始值為12分。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師如有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)的分值?？鄯衷谀甓葍?nèi)累加計算，每年度末扣分清零。多機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，初始分值不變，扣分累加計算。,,（二）實施積分管理,1、有下列違規(guī)行為之一者，每一例扣12分：（1）被衛(wèi)計行政主管部門吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書或被注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)證書的；經(jīng)衛(wèi)計行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)的；（2）因違規(guī)被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的；（3）通過編造醫(yī)療文書，為參保人員提供虛假

23、醫(yī)療證明材料，辦理虛假住院、串通他人虛開門診、住院票據(jù)等方式，騙取醫(yī)保基金的；（4）被查實存在以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權(quán)益的；（5）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，故意進行錯誤宣傳，造成惡劣社會影響的；（6）其他嚴重違反醫(yī)保管理規(guī)定，危害參保人員利益或造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的行為。,,（二）實施積分管理,2、有下列違規(guī)行為之一的，每次計扣6分：（1）掛床住院或?qū)⒚黠@達不到入院標準的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的；人為分解服

24、務(wù)次數(shù)（包括分解住院，院內(nèi)轉(zhuǎn)科等），未按醫(yī)保規(guī)定核驗住院參保人員身份，或核驗身份有差錯故意不及時糾正的，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)?；饟p失的；（2）違反出入院（含日間病床和家庭病床）標準，不及時為符合出入院標準的參保人員辦理出入院手續(xù)的；以各種理由推諉、拒收符合入院標準的參保病人特別是拒收急危重癥病人，動員、誤導(dǎo)參保人員提前出院轉(zhuǎn)自費住院的；（3）在門診慢性病管理中虛假建檔的；（4）故意將醫(yī)保范圍外費用納入醫(yī)保基金支付的；（5）故意為

25、參保人員串換醫(yī)保范圍內(nèi)藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等，造成醫(yī)?；饟p失的；（6）將醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師編碼轉(zhuǎn)借給被中止、解除或未辦理登記注冊的醫(yī)師開具醫(yī)保處方的，冒用其他醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師編碼開具醫(yī)保處方的；（7）為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)醫(yī)療事故造成參保人嚴重傷害的；故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實，造成醫(yī)?；疠^大損失的；（8）拒絕醫(yī)保政策培訓(xùn)，拒不配合經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)監(jiān)督檢查的；對醫(yī)保規(guī)定故意亂解釋，在醫(yī)療機構(gòu)和參保人員中造成一定不良影響的；（9

26、）其他違反醫(yī)保規(guī)定，造成醫(yī)?；疠^大損失的行為。,,（二）實施積分管理,3、有下列違規(guī)行為之一的，每次計扣2分：（1）未按醫(yī)保規(guī)定核驗就診參保人員身份，導(dǎo)致冒名門診就醫(yī)的；（2）門（急）診、入出院記錄不真實、不完整、不規(guī)范，就診配藥時病歷無記錄或書寫不規(guī)范，無法辨認的；（3）不因病施治、合理用藥、檢查、治療的；開大處方、分解處方；不按規(guī)定查看既往就診記錄、記載門診病歷，導(dǎo)致重復(fù)配藥、重復(fù)檢查的；（4）在門診慢性病管理中不按慢性

27、病用藥規(guī)定開處方的；（5）違反醫(yī)保藥品限制使用條件規(guī)定，或無充分理由超藥品使用說明書范圍用藥的；（6）不堅持首診負責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，推諉、拒收參保病人，以各種借口讓參保人員提前或延遲出院的；（7）違反醫(yī)保病人知情同意原則，對未列入醫(yī)保范圍需參保人員自費的藥品、診療項目、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，不履行告知義務(wù)的；（8）在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，出現(xiàn)醫(yī)療差錯投訴后，經(jīng)相關(guān)部門認定存在主要責(zé)任的；（9）服務(wù)態(tài)度原因形成不

28、良社會后果被參保人員投訴的；（10）將醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師編碼、賬號及密碼轉(zhuǎn)借他人使用的；（11）違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的其他情形。,,（三）考核獎懲,1、違規(guī)行為處理 經(jīng)辦機構(gòu)對違規(guī)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師作出扣分處理時，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)書面告知本人和其所在定點醫(yī)療機構(gòu)。一個年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師累計扣分達到6分的，經(jīng)辦機構(gòu)會同定點醫(yī)療機構(gòu)對相關(guān)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進行約談，并做好約談記錄；累計扣分達到9-11分的，經(jīng)辦機構(gòu)暫停其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格1-3個

29、月；累計扣分達到12分的，經(jīng)辦機構(gòu)立即停止其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格；連續(xù)二年違規(guī)扣分達到9分以上的，經(jīng)辦機構(gòu)暫停其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格6-12月；情節(jié)嚴重的，可直接取消服務(wù)編碼和注銷醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格。,,（三）考核獎懲,2、恢復(fù)登記注冊 扣滿12分的，當年不得申請恢復(fù)登記注冊，如申請恢復(fù)，經(jīng)辦機構(gòu)在每年十二月份受理。因違規(guī)暫停醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的，如需恢復(fù)登記注冊，應(yīng)當在暫停期滿前15個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提交恢復(fù)登記注冊的申請書及整改報告，并附

30、上所在定點醫(yī)療機構(gòu)的意見。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到上述材料后15個工作日內(nèi)按規(guī)定程序作出是否同意恢復(fù)登記注冊的決定。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)不提出恢復(fù)登記注冊申請的，暫停期限自動延長，延長期滿一年的可直接取消服務(wù)編碼和注銷醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師登記注冊。 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師因違規(guī)被取消服務(wù)編碼和注銷醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師登記注冊，經(jīng)辦機構(gòu)自注銷之日起三年內(nèi)不再接受該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師重新登記注冊的申請。,,（三）考核獎懲,3、對定點醫(yī)療機構(gòu)的處理定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)被取消服

31、務(wù)編碼和注銷醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師登記注冊的人數(shù)達到該醫(yī)療機構(gòu)核定醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總數(shù)20%以上的，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)暫停或取消違規(guī)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師所在科室為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)資格；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級及其他定點醫(yī)療機構(gòu)的，經(jīng)辦機構(gòu)終止與該醫(yī)療機構(gòu)的《社會醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》，在其進行整改驗收合格后，方可恢復(fù)定點服務(wù)。,,（三）考核獎懲,4、獎勵 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師連續(xù)3年（含3年）以上未發(fā)生違規(guī)扣分情況，在醫(yī)保服務(wù)中成績突出的可評為醫(yī)保服務(wù)

32、五星級醫(yī)生，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)掛牌宣示。 5、考核 醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為和積分動態(tài)情況納入其所在醫(yī)療機構(gòu)年度考核、專業(yè)技術(shù)職稱評審、績效工資調(diào)整的考察范圍并作為重要依據(jù)；作為醫(yī)療機構(gòu)是否與其續(xù)簽勞動合同的依據(jù)。,第四部分,關(guān)于整合全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的意見（鎮(zhèn)政發(fā)〔2017〕37號，2017年8月4日發(fā)文）,關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法實施細則》的通知（鎮(zhèn)人社發(fā)〔2017〕186號2017年11月15日發(fā)文）,,（一）參保

33、登記管理,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民大病保險制度。 凡具有本市戶籍，非必須參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（含嬰幼兒）和駐鎮(zhèn)高校、技職院校、中小學(xué)與幼兒園在校學(xué)生均應(yīng)當參加居民醫(yī)保；持有本市臨時居住證一年以上，未參加戶籍地社會醫(yī)療保險的外來非從業(yè)人員可以參加本市居民醫(yī)保。 居民醫(yī)保統(tǒng)一按自然年度參保登記繳費。每年10月15日至12月15日為一般居民醫(yī)保的參保登記期；每年9月至10月為學(xué)生參加下一年度參保登記期；

34、因退役、外地就學(xué)畢業(yè)、外出務(wù)工回鄉(xiāng)等原因，戶籍遷入本市，非必須參加職工醫(yī)保的居民，且在外地未參加社會醫(yī)療保險的，允許在年度內(nèi)非參保登記期中途參保。,,（一）參保登記管理,本市戶籍的新生兒和退伍士兵須在出生或退伍6個月內(nèi)到所屬社保中心辦理參保登記和繳費手續(xù)，即從出生之日或退伍之日起享受居民醫(yī)保待遇；出生或退伍超過6個月辦理參保登記的，須從出生或退伍之月起補繳居民醫(yī)保費，自辦理參保繳費手續(xù)之日起享受醫(yī)保待遇。 居民醫(yī)保應(yīng)連續(xù)參保繳費，城鄉(xiāng)

35、居民未連續(xù)繳費造成醫(yī)保關(guān)系停?；蛑袛鄥⒈５?，再次登記續(xù)保，須補繳中斷參保期間的醫(yī)保費，自辦理續(xù)保繳費手續(xù)之日起享受醫(yī)保待遇。,,（二）參保變更管理,1、中斷保險居民醫(yī)保參保人員中途被單位錄用的，可以憑身份證或社會保障卡到所屬社保中心辦理居民醫(yī)保中斷手續(xù)。2、險種變更居民醫(yī)保參保人員需轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，應(yīng)以轉(zhuǎn)入時上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按4%的比例補繳職工醫(yī)保費，補繳的居民醫(yī)保繳費年限，可按職工醫(yī)保繳費年限予以累計計算。補繳的醫(yī)

36、保費全部劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。3、恢復(fù)保險當年已經(jīng)參加居民醫(yī)保，后被單位錄用，繳納職工醫(yī)保費后，又與單位解除勞動關(guān)系，導(dǎo)致職工醫(yī)保中斷的參保人員，可以恢復(fù)其居民醫(yī)保待遇。4、關(guān)系轉(zhuǎn)移參保人員跨區(qū)域之間變動，應(yīng)由轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機構(gòu)出具參保人在當?shù)貐⒓由鐣ｋU的證明，到轉(zhuǎn)入地辦理接續(xù)。5、注銷保險參保人員死亡，在結(jié)清醫(yī)療費用后，由其親屬持其死亡證明、社會保障卡，到社保中心辦理死亡注銷手續(xù)。,,（三）基金籌集與管理,居民醫(yī)保費由參

37、保人員個人繳費和財政補助資金組成。 具有本市市區(qū)戶籍的居民，女性50周歲（含50周歲）以上、男性60周歲（含60周歲）以上，個人繳費減半，個人繳費的其余部分由政府補助；70周歲以上，個人繳費部分由政府全額補助。 持有本市臨時居住證一年以上的外來非從業(yè)人員參保繳費，財政不予補助，按全額繳費標準繳納（個人繳費部分與財政補助部分之和）。 享受計劃生育政策待遇的職工子女、在校學(xué)生，個人參保繳費部分由單位和個人各承擔一半。,,（四）基本醫(yī)療

38、保險待遇,參保人員發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的醫(yī)療費用，按門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、生育保險待遇規(guī)定支付。 1、門診醫(yī)療待遇 包括普通門診統(tǒng)籌、慢性病門診統(tǒng)籌以及特殊重大疾病門診統(tǒng)籌3個方面： （1）普通門診統(tǒng)籌 居民醫(yī)保實行普通門診基層首診制度，參保人員在本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括中心及其下屬站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生室）發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)普通門急診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬?/p>

39、付50%。參保人員醫(yī)保制度內(nèi)普通門急診醫(yī)療費用，年度內(nèi)基金支付最高限額為個人繳費標準的3倍。,,（四）基本醫(yī)療保險待遇,（2）慢性病門診統(tǒng)籌參保人員在本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括中心及其下屬站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生室）發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)慢性病病種的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，居民醫(yī)?；鹉甓葍?nèi)支付最高限額為個人繳費標準的8倍。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的慢性病病種范圍暫定為：高血壓、糖尿病、前列腺增生、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性

40、腎功能衰竭等5種病種。參保人員在定點的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)慢性病病種的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付50%，居民醫(yī)?；鹉甓葍?nèi)支付最高限額為個人繳費標準的15倍。定點二級及以上醫(yī)療機構(gòu)慢性病病種范圍暫定為：精神病、慢性肝炎、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血等5種病種。,,（四）基本醫(yī)療保險待遇,（3）特殊重大疾病門診統(tǒng)籌 參保人員因患規(guī)定范圍內(nèi)的特殊重大疾病門診診治病種，在定點二級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費用，居

41、民醫(yī)保基金按不同疾病給予不同支付待遇及其待遇標準：患終末期腎病進行透析治療的，醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，不設(shè)基金最高支付限額；患規(guī)定范圍內(nèi)其他重大疾病門診診治病種，醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，年度內(nèi)基金最高支付限額為個人繳費標準的15倍。特殊重大疾病門診診治病種范圍暫定為：重性精神病、耐多藥結(jié)核病、終末期腎病、癌癥（包括白血病等各種惡性腫瘤）、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、先天性心臟病、甲亢、

42、兒童苯丙酮尿癥等9種病種。,,（四）基本醫(yī)療保險待遇,（4）參保人員在定點醫(yī)院救治時，因治療需要使用“江蘇省人力資源和社會保障廳納入特殊藥品管理范圍”的藥品，納入特殊藥品項目管理，具體特殊藥品管理、救治標準和費用結(jié)算辦法按照本市特殊藥品管理辦法執(zhí)行，不設(shè)基金最高支付限額。,,（四）基本醫(yī)療保險待遇,2、住院醫(yī)療待遇 參保人員發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)的住院醫(yī)療費用，實行分次結(jié)算。（1）參保人員在本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的500

43、元以上的部分醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%。（2）參保人員在本市二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費用分段按比例支付：1000元以上、1萬元以下（含1萬元）部分，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%；1萬元以上、5萬元以下（含5萬元）部分，支付65%；5萬元以上部分，支付75%。在本市三級醫(yī)院發(fā)生的的醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤仍诙夅t(yī)院住院支付比例下降5個百分點。,,（四）基本醫(yī)療保險待遇,3、生育保險待遇參保人

44、員發(fā)生的符合計劃生育規(guī)定的生育費用，居民醫(yī)保基金按平產(chǎn)1000元（含產(chǎn)前檢查費用）、剖宮產(chǎn)1200元（含產(chǎn)前檢查費用）的標準支付。4、最高支付限額居民醫(yī)?；鹉甓葍?nèi)支付參保人員門診和住院基本醫(yī)療費用累計最高限額為本市上年全體居民人均可支配收入的8倍，超過部分居民醫(yī)?；鸩辉僦Ц丁＝K末期腎病進行的透析治療、使用特殊藥品及規(guī)定范圍的其他特殊重大疾病住院醫(yī)療費用不設(shè)基金支付最高支付限額。5、與計劃生育政策待遇相銜接享受計劃生育政策

45、待遇的職工子女、在校學(xué)生，其不符合本辦法規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費用，仍由原承擔其醫(yī)療待遇的單位按計劃生育子女政策待遇的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。凡未參加社會醫(yī)療保險的，學(xué)生及職工子女父母所在單位應(yīng)不予報銷其應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用。,,（五）大病保險待遇,參保人員年度內(nèi)個人自付的醫(yī)保制度內(nèi)醫(yī)療費用，累計達 : 15000元以上、5萬元以下部分，大病保險基金支付50%；5萬元以上、10萬元

46、以下部分，大病保險基金支付60%；10萬元以上部分，大病保險基金支付70%。,,（五）大病保險待遇,參保人員患有規(guī)定范圍內(nèi)的特殊重大疾病，在享受居民基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，居民大病保險基金按不同病種及費用范圍再給予一定比例的支付：1、患終末期腎病進行透析治療，醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費用的個人支付部分，居民大病保險基金再支付70%。2、患規(guī)定范圍內(nèi)的其他特殊重大疾病門診診治病種，醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費用的個人支付部分，居民大病保險基金再支

47、付20%。3、凡第一診斷是居民特殊重大疾病保障范圍的病種，實施定點救治并采取全程規(guī)范化治療的，發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)住院醫(yī)療費用的個人支付部分，居民大病保險基金再支付50%。特殊重大疾病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用不得超過政府指導(dǎo)價（限定費用標準），超出部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。特殊重大疾病住院治療的病種范圍暫定為:兒童白血病、兒童先天性心臟病、腦梗死、精神病、耐多藥結(jié)核病、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原發(fā)性肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、

48、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、慢性粒細胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18種病種。,,（五）大病保險待遇,居民大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式實施，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一組織全市招標。 在本市參保的在校學(xué)生，因假期在居住地（非本市參保統(tǒng)籌區(qū)）發(fā)生的醫(yī)藥費用，視同在本市就診，回參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)報銷。,,（五）大病保險待遇,下列醫(yī)療費用，不納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；2、

49、不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的費用；3、應(yīng)當從其他社會保險基金中支付的醫(yī)療費用；4、應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用；5、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；6、各類鑒定費用；7、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為，以及因醫(yī)療事故或民事、刑事傷害等發(fā)生的醫(yī)療費用；8、在境外和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；9、已享受過社會醫(yī)療保險（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）待遇的醫(yī)療費用；10、國家、省和

50、本市規(guī)定居民醫(yī)保不予支付的其他費用。,第五部分,關(guān)于完善社會醫(yī)療救助制度的意見,（鎮(zhèn)政辦發(fā)〔2017〕187號，2017年10月12日發(fā)文）,,（一）救助對象,基本對象：城鄉(xiāng)低保家庭及成員、特困供養(yǎng)人員、在鄉(xiāng)精簡老職工、困境兒童、重點優(yōu)撫對象、特困職工及其家庭成員 特殊對象：主要是因病支出性急難性的困難對象，是指具有本市戶籍的因患重大病、罕見病，導(dǎo)致基本生活陷入困境的社會醫(yī)療救助對象和民政部門核定的城鄉(xiāng)低保邊緣中特殊困難家庭成員

51、等臨時救助對象。,,（二）救助待遇,1、基本對象的救助待遇（1）參保繳費救助 城市“三無”人員參加本市職工醫(yī)保，按職工醫(yī)保繳費下限標準繳費，所需費用由醫(yī)療救助基金承擔；特困職工和重點優(yōu)撫對象參保繳費資金由原渠道解決；其他基本對象統(tǒng)一參加本市居民醫(yī)保，按規(guī)定個人繳費部分由醫(yī)療救助基金承擔。（2）醫(yī)療費用減免救助 基本對象在定點醫(yī)院就診時，免收普通門診診察費、急診診察費和門診注射費，減半收取住院診察費、住院基本醫(yī)療護理費和住院普

52、通床位費（原為免收普通門診掛號費、普通門診診療費、門診注射費、住院診療費和住院基本醫(yī)療護理費，減半收取治療費、檢查費、放射費、基本手術(shù)費和住院普通床位費）；在定點零售藥店配購《社會醫(yī)療保險自購藥品目錄》內(nèi)藥品時，減收20%的藥費。優(yōu)惠減免上述費用后，再按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定結(jié)算。,,（二）救助待遇,（3）醫(yī)療費用自付補助救助 參加職工醫(yī)保的基本對象，個人年自付醫(yī)保制度內(nèi)醫(yī)療費用超過本市職工醫(yī)保最低繳費基數(shù)10%（城市“三無”人員為6%）、不足

53、職工醫(yī)保個人自付封頂線的部分，由醫(yī)療救助基金支付。 參加居民醫(yī)保的基本對象，在本市“惠民醫(yī)院”或定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院治療，醫(yī)保制度內(nèi)個人自付部分，先由醫(yī)療救助基金救助50％后，剩余部分再由“慈善助醫(yī)”資金救助60％。（4）“基本醫(yī)療服務(wù)包”救助 對年滿60歲以上參加居民醫(yī)保的救助對象，在其本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)門診費用，個人自付部分由“基本醫(yī)療服務(wù)包”資金救助80%。,,（二）救助待遇,2、特殊對象的救助

54、待遇 特殊對象經(jīng)核定符合因病支出性急難性醫(yī)療救助條件的，在享受醫(yī)保和醫(yī)療救助待遇后，年度內(nèi)個人自付的醫(yī)保制度內(nèi)外醫(yī)療費用累計超過15000元的部分，年末再由“慈善助醫(yī)”資金一次性救助60％，救助資金最高支付額為5萬元。 本市城鄉(xiāng)居民患部分特殊重大疾病的高額醫(yī)療費用，“慈善助醫(yī)”資金給予一定救助。,第六部分,關(guān)于調(diào)整社會醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)鎮(zhèn)江市外就診管理制度的通知（鎮(zhèn)醫(yī)改辦〔2017〕5號，2017年12月26日發(fā)文）,,一、取消

55、轉(zhuǎn)鎮(zhèn)江市外就診手續(xù),為進一步方便參保人員外出就診，取消到鎮(zhèn)江市外就診需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的要求，即參保人員可直接到鎮(zhèn)江市外醫(yī)保定點三級醫(yī)院就診，無需經(jīng)本地醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)鎮(zhèn)江市外就診手續(xù)。,,二、特殊診療項目轉(zhuǎn)鎮(zhèn)江市外就診費用的報銷,職工醫(yī)保參保人員（含離休人員和傷殘軍人）因特殊診療及復(fù)診在鎮(zhèn)江市外醫(yī)保定點三級醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的符合規(guī)定的費用，個人先自付10%，然后再按規(guī)定報銷； 居民醫(yī)保參保人員則按在其本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

56、就診所發(fā)生的費用報銷比例的50%報銷。,,三、非特殊診療項目轉(zhuǎn)鎮(zhèn)江市外就診費用的報銷,1、調(diào)整轉(zhuǎn)鎮(zhèn)江市外就診特約醫(yī)院范圍為進一步引導(dǎo)參保人員有序轉(zhuǎn)診，并盡量將本地醫(yī)院的外地合作醫(yī)院納入特約醫(yī)院范圍，在保持總數(shù)不變、有增有減的前提下，將上海的復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院納入特約醫(yī)院范圍，并將上海的第六人民醫(yī)院從特約醫(yī)院中刪除，其他特約醫(yī)院不變。2、轉(zhuǎn)鎮(zhèn)江市外就診費用的報銷職工醫(yī)保參保人員（含離休人員和傷殘軍人）因非特殊診療在鎮(zhèn)江市外特約

57、醫(yī)院所發(fā)生的符合規(guī)定的費用，個人先自付40%（在鎮(zhèn)江市外其他醫(yī)保定點三級醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自付50%），然后再按規(guī)定報銷；居民醫(yī)保參保人員則由個人先自付20%，然后再按在其本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診所發(fā)生的費用報銷比例的50%報銷。,,參保人員轉(zhuǎn)鎮(zhèn)江市外就診特殊診療項目（2017年版）,1.心臟移植術(shù)； 2.肺移植術(shù)；3.肝臟移植術(shù)；

58、 4.腎臟移植術(shù)；5.鞏膜移植術(shù)； 6.腎上腺自體移植術(shù)；7.甲狀旁腺同種異體移植術(shù)； 8.非親緣性骨髓移植術(shù)；9.視神經(jīng)管減壓術(shù)； 10.眶顱交通腫瘤切除術(shù)；11.脈絡(luò)膜腫瘤切除術(shù)；

59、 12.經(jīng)口蝶脊索瘤切除術(shù)；13.神經(jīng)核團毀損（立體定向術(shù)）； 14.癲癇外科治療（顱內(nèi)電刺激器植入術(shù)）；15.胸、腹主動脈瘤支架植入和人造血管置換術(shù)； 16.腎臟穿刺病理電鏡檢查；17.小腸鏡檢查； 18.胎兒鏡檢查。,,參保人員轉(zhuǎn)鎮(zhèn)江市外就診特約醫(yī)院名單（

60、2017年版）,南京（10家）：省人民醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、省中醫(yī)院、中大醫(yī)院、省口腔醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院、南京兒童醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所上海（13家）：中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、胸科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、長征醫(yī)院、長海醫(yī)院、東方肝膽醫(yī)院、眼耳鼻喉科醫(yī)院、肺科醫(yī)院、第一人民醫(yī)院、第九人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院蘇州（1家）：蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液病?？?第七部分,關(guān)于進一步完善醫(yī)保特殊醫(yī)用材

61、料報銷政策的通知（鎮(zhèn)人社發(fā)〔2017〕207號，2017年12月28日發(fā)文）,,（一）對部分高值的甲、乙類醫(yī)保特殊醫(yī)用材料（50種）恢復(fù)實行報銷最高限價政策，最高限價以內(nèi)的費用仍實行個人先付政策。,（二）參保人員住院使用丙類醫(yī)用材料所發(fā)生的單價超過60000元部分的費用，全部由個人承擔。,（三）實行報銷最高限價政策的50種醫(yī)用材料中有7種屬省規(guī)定為乙類但我市設(shè)定為丙類的醫(yī)保特殊醫(yī)用材料（這樣做，主要是考慮與省規(guī)定保持一致，但在報銷上實

62、行限價政策）。,第八部分,鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法修改擬行方案,,,,（一）將現(xiàn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、二級及以上醫(yī)院醫(yī)療費用結(jié)算辦法與按分值付費方式有機結(jié)合（或?qū)F(xiàn)行按病種付費方式與按分值付費方式有機結(jié)合），對其他醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法暫不調(diào)整。（二）對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法由實行以“就診人頭”為核心的“總額預(yù)算管理”和“按病種付費”、“按床日付費”的結(jié)算方式，改為實行以“總額預(yù)算，按分值付費”的結(jié)算方式，其中門

63、診費用實行“按就診人頭分值付費”的結(jié)算方式；住院費用實行“按床日分值付費”的結(jié)算方式。（三）對二級及以上醫(yī)院醫(yī)療費用結(jié)算辦法由實行“總額預(yù)算、彈性決算和部分疾病按病種付費相結(jié)合”的復(fù)合式支付方式，改為實行“總額預(yù)算，按分值付費，部分疾病按病種收付費和按人頭付費相結(jié)合”的復(fù)合式結(jié)算方式，其中對部分住院病種和日間手術(shù)病種實行“按病種收付費”的結(jié)算方式；對部分病種實行“按人頭付費”的結(jié)算方式；對部分疾病的住院（門診）醫(yī)療費用實行“按病種分