城鎮(zhèn)居民醫(yī)保

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相關知識,關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保有關問題,（一）參保時間,市本級各區(qū)普通居民參保登記時間為：每年7月1日至9月20日；在校學生參保登記時間為：每年8月25日至9月20日。逾期不予登記。各縣（市）參保登記時間按照新農合組織參保時間確定。,（二）繳費標準,根據(jù)（國辦發(fā)〔2014〕24號）精神，2014-2015年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準：市本級各區(qū)的在校學生、少年兒童及18周歲以下居民（1996年9月30日后出生）、

2、A類低保人員和重癥殘疾人員以及五保戶繳費標準為30元/人；其他城鎮(zhèn)居民繳費標準為120元/人。各縣（市）按照新農合繳費標準執(zhí)行。,（三）市本級居民參保工作安排,市社保經(jīng)辦機構賦予各社居委和村委會相應的業(yè)務操作權限，在市人社局信息管理平臺中直接為續(xù)保人員登記和為新參保人員錄入個人基本信息。各學?？傻顷懞戏适腥松缇志W(wǎng)站通過“社保網(wǎng)上辦事”管理系統(tǒng)為續(xù)保學生登記和為新參保學生錄入個人基本信息。鑒于全省將統(tǒng)一發(fā)行金融社會保障卡，今年

3、新參保居民不再發(fā)放居民醫(yī)?？?，新參保人員因病住院時，可持身份證（18周歲以下參保人員可持戶口簿）到定點醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理住院手續(xù)。續(xù)保人員仍可持居民醫(yī)保卡辦理就醫(yī)手續(xù)。為方便新生兒參保，從今年7月1日起，新生兒參保工作下移到各街道就業(yè)和社會保障所辦理。對于本市居民違反計劃生育法規(guī)，沒有繳納社會撫養(yǎng)費無法辦理戶口的新生兒、外國專家隨行子女等特殊群體仍由市社會保險征繳中心辦理。,居民醫(yī)保享受待遇如何報銷,本地住院報銷:參保人員應在定點醫(yī)療

4、機構就醫(yī)，持醫(yī)?？ǎ〞何茨玫结t(yī)?？沙稚矸葑C或戶口簿）住院的醫(yī)療費直接在醫(yī)院報銷結算。不在定點醫(yī)院就醫(yī)或住院的醫(yī)療費不予報銷。合肥居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構69家（見合肥人力資源和社會保障網(wǎng)）。異地住院報銷:參保人員患病在本市三級醫(yī)院（或?？漆t(yī)院）難確診或無治療手段的，可申請轉往異地住院診治。異地轉院須填申請表，經(jīng)我市三級以上定點醫(yī)院簽署意見，報市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核備案后轉入異地治療。參保人員在異地突發(fā)疾病確需住院的應在當?shù)囟c醫(yī)療機構住院

5、，在入院后3日內向市醫(yī)保中心電話備案（備案電話3536433）。,轉院及異地急診醫(yī)療費先由個人支付，在出院后一個月內，持轉院審批表、住院費用明細清單、發(fā)票單據(jù)、出院小結、醫(yī)?？ǖ绞嗅t(yī)保中心（政務環(huán)路88號市社會保障服務中心3樓，電話3536433）報銷。生育補助報銷參保人員生孩子出院后一個月內，持戶口本、醫(yī)?？ā噬C、嬰兒出生證明、醫(yī)療發(fā)票、費用明細清單、出院小結，向市醫(yī)保中心（市社會保障服務中心3樓，電話3536318）申報。特

6、殊病的鑒定參保人員填申請表，持近期病歷、醫(yī)學檢查報告單，報市人社局醫(yī)保中心特殊病鑒定辦公室（金寨路360號，原市勞動保障局三樓，電話2613036），經(jīng)市醫(yī)保中心組織的專家鑒定后符合條件的發(fā)給《門診特殊病治療卡》，憑卡享受特殊病門診待遇。市醫(yī)保中心居民醫(yī)保辦公室電話3536318、3536208。 住院起付標準（門檻費）規(guī)定 在合肥一級（及以下）、二級、三級醫(yī)院住院的，門檻費分別為200元、400元、600元，18歲

7、以下少年兒童和在校學生門檻費減半。持A證的低保人員免交門檻費。,關于進一步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇有關問題的通知,一、普通門診待遇普通門診統(tǒng)籌基金支付比例由40%提高到50%。單次門診統(tǒng)籌基金最高支付限額由30元提高到40元。年度最高支付限額由120元提高到160元，其中，男滿60歲和女滿55歲以上參保居民由200元提高到240元。二、原連續(xù)參保一年，基金支付比例提高二個百分點，累計不超過10個百分點的規(guī)定不變。三、建立住院

8、醫(yī)療費用二次報銷制度每個結算年度結束后，對參保居民在上一個結算年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用進行二次報銷。一個結算年度內，參保居民住院在政策范圍內個人承擔的醫(yī)療費用超過上年度全市城鎮(zhèn)居民可支配收入50%以上的部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金給予二次報銷。報銷比例根據(jù)當年基金結余情況確定，原則上報銷比例不低于30%，當年基金結余不足從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險累計結余基金中列支。本通知自2011年10月1日執(zhí)行。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院基金支付標

9、準,發(fā)布時間：2012年06月07日 1、參保人員在本市三級、二級和一級定點醫(yī)療機構住院基金支付比例，分別提高到60%、70%和80%。2、一類低保、重度殘疾參保人員在本市三級、二級和一級定點醫(yī)療機構住院基金支付比例，分別提高到70%、80%和90%。3、參保人員異地轉院、異地急診搶救住院基金支付比例，提高到50%；屬于一類低保、重度殘疾參保人員異地轉院、異地急診搶救住院基金支付比例，提高到60%。4、原參保居民連續(xù)繳費滿

10、一年后，繳費年度每增加一年，醫(yī)?；鹬Ц侗壤黾?個百分點，累計增加比例不超過10個百分點的激勵辦法仍保持不變。一類低保、重度殘疾參保人員住院基金支付比例累計最高不超過95%。自2012年10月1日起執(zhí)行。,參保居民生育、新生兒患有先天性疾病醫(yī)保,一、將參保居民生育納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。符合計劃生育政策的參保居民生育，按順產（含助娩產）600元、剖宮產1200元的標準補助醫(yī)療費用。二、新生兒患有下列先天性疾?。合忍煨孕呐K

11、病、苯丙酮尿癥、肝豆狀核變性、糖原積累病、新生兒甲狀腺功能減低癥、新生兒腎上腺皮質增生癥、新生兒溶血癥、早產兒和新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒顱內出血、新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒敗血癥、新生兒感染性肺炎、先天性肥厚性幽門狹窄、先天性巨結腸和先天性膽道閉鎖等，自出生之日起三個月內參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并繳費的，從其出生之日開始享受醫(yī)保待遇。參保居民發(fā)生上述醫(yī)療費用，憑住院發(fā)票、費用明細清單和出院小結，于醫(yī)療終結后三十日內，向市醫(yī)

12、療保險管理中心申報。,關于開展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險工作的意見發(fā)布時間：2014年02月13日,三、保障內容（一）保障對象。大病醫(yī)療保險的保障對象為合肥市城區(qū)范圍內參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員（以下簡稱：參保人員）。（二）保障范圍。1、參保人員在基本醫(yī)療保險政策范圍內（三個目錄），按照基本醫(yī)療保險規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，一個年度內個人自付的超過城鎮(zhèn)居民大病保險起付線的住院醫(yī)療費用。2、根據(jù)我市上年度人均可支配收

13、入標準，2013年度城鎮(zhèn)居民大病保險起付線標準確定為2萬元 。,（三）報銷比例。參保人員在基本醫(yī)療保險政策范圍內（三個目錄），按照基本醫(yī)療保險規(guī)定在定點醫(yī)療機構享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，一個年度內個人自付的超過2萬元住院醫(yī)療費用，按照保障范圍內個人自付醫(yī)療費用高低，采取分段確定報銷比例。 起付線以上個人自付分段報銷比例

14、 0萬元-2萬元（含）30% 2萬元-5萬元（含）40% 5萬元-10萬元（含）50% 10萬元-20萬元（含）60% 20萬元-30萬元（含）65% 30萬元-40萬元（含）70%

15、 40萬元-50萬元（含）75% 50萬元（不含）以上80%,問：居民大病報銷費用如何計算？,答：舉例。參?；颊邚埬?，在2013年10月1日至2014年9月30日期間住院醫(yī)療總費用為10萬元，基本醫(yī)保報銷了4萬元，個人支付了6萬元（其中非醫(yī)保費用1萬元），則在政策范圍內個人承擔的費用即5萬元（6萬元-1萬元），則該患者本次大病報銷金額為3萬元（5萬元 -

16、 起付標準2萬元），報銷計算：0～2萬元按30%報銷：2萬元×30% = 0.6萬元2～5萬元按40%報銷：1萬元×40% = 0.4萬元則本次大病報銷費用為1萬元（0.6萬元＋0.4萬元）。,四、就醫(yī)與結算參保人員按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定就醫(yī)，按規(guī)定可享受大病保險報銷的醫(yī)療費用，可選擇單次住院報銷或年度結算報銷的方式。一個結算年度內多次住院的只可選擇一次單次住院報銷，余下的費用在一個結算年度后合并計算

17、報銷。醫(yī)療費報銷由中標的商業(yè)保險公司承辦，參保人員自行到中標的商業(yè)保險公司服務窗口辦理報銷手續(xù)。單次住院報銷申請的承辦保險公司應在20日內完成補償，年度報銷申請的應在30日內完成補償。,問：具體到何處報銷？,本市有四個報銷網(wǎng)點，（1）廬陽區(qū)：中國人壽合肥市分公司壽春路柜面（廬陽區(qū)壽春路90號，電話62637378）；（2）蜀山區(qū)：中國人壽合肥市分公司金寨路柜面（蜀山區(qū)金寨路384號金融大廈，電話62646571）；（3）包河區(qū)：中

18、國人壽合肥市分公司新都會內柜面（包河區(qū)馬鞍山路1000號新都會22樓，電話62687364）；（4）瑤海區(qū)：中國人壽合肥市分公司長江東路柜面（瑤海區(qū)長江東路1005號，電話64695751）。合肥城鎮(zhèn)居民大病保險通過政府公開招標，由中國人壽保險公司合肥市分公司承辦，可充分利用其專業(yè)優(yōu)勢，提高運行效率和服務質量。,五、承辦方式（一）向商業(yè)保險機構招標購買大病醫(yī)療保險。根據(jù)《實施意見》的精神，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險采取向商業(yè)保險機構購買大病

19、保險的方式，通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標人為市人社局、市財政局，招標按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構招標實施辦法》（皖發(fā)改社會〔2013〕102號）執(zhí)行，由市招投標管理局負責實施。（二）合同管理。市人社局和市財政局委托市醫(yī)療保險管理中心與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率，中標的商業(yè)保險公司一個年度利潤率

20、不得高于保費的15%（含運行成本），因政策性虧損按醫(yī)保經(jīng)辦機構和保險公司3:7承擔。,（三）管理服務。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構向商業(yè)保險機構提供信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，與中標的商業(yè)保險公司實現(xiàn)參保人員醫(yī)療保險數(shù)據(jù)實時共享。商業(yè)保險機構在其服務網(wǎng)點，提供“一站式”結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。六、本意見自2013年10月1日起執(zhí)行。 合肥市人力

21、資源和社會保障局          合 肥 市 財 政 局       2013年6月26日,關于調整我市在肥高等院校在校大學生醫(yī)療保險相關待遇的通知發(fā)布時間：2012年08月17日,一、提高基金年度最高支付限額一個結算年度內，參保大學生住院和門診特殊病的基金合計最高支付限額由22萬元提高到30萬元。二

22、、調整轉診轉院、異地就醫(yī)報銷相關政策1、備案制度。大學生在非合肥市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，全部由各高校辦理備案手續(xù)，履行相關責任。學生向學校申請辦理轉診、轉院或異地就醫(yī)備案手續(xù)后，由學校填寫《在肥高校在校大學生轉診轉院/異地就醫(yī)備案單》（附件一），并經(jīng)學生輔導員和院（系）領導核實后，由學校醫(yī)保經(jīng)辦機構簽署意見。（1）轉診、轉院。大學生在校期間生病需要住院的，在經(jīng)校醫(yī)院或合肥市定點醫(yī)院首診后，自愿轉入外地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構治療的，憑我

23、市定點機構或校醫(yī)院首診病歷，在學校辦理轉診轉院備案手續(xù)。（2）異地就醫(yī)。大學生在實習、寒暑假、法定節(jié)假日、休學等不在校期間異地因病需住院治療的，應在當?shù)氐幕踞t(yī)療保險定點機構住院治療，治療結束返校后，在學校補辦備案手續(xù)。,2、報銷辦理程序。學生轉診轉院、異地就醫(yī)的醫(yī)療費用先由個人墊付。出院后兩個月內，由學校醫(yī)保經(jīng)辦機構攜帶《在肥高校在校大學生轉診轉院/異地就醫(yī)備案單》、《大學生零星報銷申請表》（附件二）、異地所住醫(yī)院的出院小結（醫(yī)院蓋章

24、）、費用明細清單（醫(yī)院蓋章）、住院醫(yī)療費發(fā)票等材料，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理結算。市醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)提送的材料按政策進行結算，符合政策的給予支付，不符合政策的材料退回學校。3、責任與監(jiān)督。各高校對學生異地住院應嚴格把關，對學生住院的真實性負責。各學校應將大學生醫(yī)保的相關事務責任明確劃分，并落實相關責任人，積極做好大學生轉診轉院、異地就醫(yī)的備案記錄、檔案保管和醫(yī)療費用報銷等工作，同時做好相關監(jiān)督，防止各種騙取醫(yī)?；鸬男袨榘l(fā)生，維護醫(yī)

25、?；鸢踩Ｊ袆趧颖Ｕ闲姓块T將不定期進行檢查，對違規(guī)行為將依照《社會保險法》、《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》等規(guī)定，追究參保學校的法律責任。本通知自2012年10月1日起執(zhí)行，有效期5年。,關于調整我市基本醫(yī)療保險門診特殊病支付限額、診療項目及用藥目錄有關問題的通知發(fā)布時間：2012年12月18日,一、調整部分門診特殊病種年度最高支付限額。1、慢性腎功能不全：職工醫(yī)保統(tǒng)一提高至3600元；居民醫(yī)保提高至2160元。2、再生障

26、礙性貧血：職工醫(yī)保提高至24000元；居民醫(yī)保提高至14400元。3、肝硬化、帕金森病、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：職工醫(yī)保統(tǒng)一調整至2400元；慢性心力衰竭統(tǒng)一調整至3000元；惡性腫瘤統(tǒng)一調整至4500元。居民醫(yī)保上述6個病種年度最高支付限額不變。二、調整部分門診特殊病種準入范圍。將心臟移植術后參照腎移植術后的診療項目、用藥目錄執(zhí)行，年度最高支付限額職工醫(yī)保60000元，居民醫(yī)保48000元。三、調整部分門診特殊病種的診療

27、項目及用藥目錄。（詳見附件《門診特殊病準入標準及診療、用藥目錄》）,四、其他調整事項。再生障礙性貧血待遇享受期限設定為3年，同時每年應參照造血干細胞移植術后管理辦法年審。3年后仍需繼續(xù)治療的，需重新提交相關病例審核鑒定，符合條件的方可繼續(xù)延長享受期限。五、其他未調整事宜仍按《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病管理有關問題的通知》（合政辦[2008]17號）、《關于調整我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療病種有關問題的通知》（合勞社秘[200

28、9]98號）和《關于進一步調整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病范圍及待遇的通知》（合勞社秘[2009]109號）等文件規(guī)定執(zhí)行。本通知自2013年1月1日期執(zhí)行，有效期5年。附：1、門診特殊病統(tǒng)籌基金限額一覽表（共27種） 2、門診特殊病準入標準及診療、用藥目錄 3、門診特殊病診療目錄和用藥目錄醫(yī)保編碼合肥市人力資源和社會保障局2012年12月18日,門診特殊病種統(tǒng)籌基金限額一覽表,（共27種）序號病　　種基金年度最高支付限額

29、享受期城鎮(zhèn)居民(元/年)1、冠心病 1500 長期2、高血壓三期 1500 長期3、糖尿病 1500 長期4、惡性腫瘤 3000 長期5、精神病 1500 長期6、肝硬化 1500 長期7、腎透析 48000 長期8、腎移植術后(含心臟移植術后) 48000 長期9、帕金森病

30、 1500 長期10、類風濕關節(jié)炎 1500 長期11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1500 長期12、乳腺癌（內分泌治療） 12600, 5年13、肝豆狀核變性 1560 長期,14、慢性心力

31、衰竭 2040長期15、慢性腎功能不全 2160長期16、癲癇 1440長期17、膀胱腫瘤（灌注治療）5280 18、甲狀腺功能亢進 1200長期、19、丙型肝炎 22800 6個月，最長1年20、肝移植術后 26160 術后一年內52200元，

32、 第二年及以后26400元 長期，需年審21、造血干細胞移植術后 16080 術后一年內33000元， 第二年23100元，

33、 第三年為16200元3年，需年審22、前列腺癌（內分泌治療）11280 2年，需年審23、再生障礙性貧血 14400 3年，需年審24、康復治療 1500-2000 根據(jù)病情確定25、慢性乙型肝炎 5300 6—30個月26、血友?。ㄏ蘧用襻t(yī)保） 3600/

34、長期27、小兒腦癱（限居民醫(yī)保）20000/2年,調整我市職工生育保險醫(yī)療待遇,一、提高生育醫(yī)療費用最高限額標準。1、產前檢查費用由500元提高到800元。2、生育費用：順產由2000元提高到3000元；助娩產由2500元提高到3500元；剖宮產由4000元提高到5000元；多胎妊娠的，每多生育1名嬰兒，增加其基本費用的10%。五、本通知自2012年6月1日起執(zhí)行，有效期5年。,二、提高計劃生育醫(yī)療費用最高限額標準。,1、流產：

35、3個月以下門診流產由120元提高到300元；住院流產由400元提高到500元；3個月以上，7個月以下住院藥流由800元提高到1000元。2、放置和取出宮內節(jié)育器由80元提高到120元。3、輸卵管絕育術由1200元提高到1500元；輸精管絕育術由1000元提高到1500元；輸精管復通術由3000元提高到3500元。,開展“生孩子不花錢”定點醫(yī)療機構試點工作,三、為進一步鼓勵定點醫(yī)療機構主動控制生育費用增長，減輕參保人負擔，2012年

36、，合肥市工傷生育中心?！吧⒆硬换ㄥX”定點醫(yī)療機構應公開向社會承諾，不向參保人收取與生育有關的任何費用。參保職工可本著自愿原則自主選擇“生孩子不花錢”定點醫(yī)療機構和非“生孩子不花錢”定點醫(yī)療機構的生育服務。,,四、合肥市工傷生育中心對開展“生孩子不花錢”定點醫(yī)療機構試點醫(yī)療機構按最高限額標準撥付相關費用，由定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌使用。合肥市工傷生育中心根據(jù)定點醫(yī)療機構申請“生孩子不花錢”服務的情況，與有關定點醫(yī)療機構簽訂相關服務協(xié)議，及時