胃空腸吻合伴左半結(jié)腸切除術(shù)后胰瘺的護(hù)理查房

1、胃空腸吻合伴左半結(jié)腸切除術(shù)后胰瘺的護(hù)理查房,陳莉,解剖位置,胃 空腸 結(jié)腸 胰腺,胰腺的功能作用,胰腺分為： 外分泌腺 內(nèi)分泌腺,胰腺的功能作用,外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的

2、作用。,胰腺的功能作用,內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)──胰島所組成。胰島主要由4種細(xì)胞組成: A細(xì)胞分泌胰高血糖素，升高血糖; B細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖; D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，以旁分泌的方式抑制A、B細(xì)胞的分泌; PP細(xì)胞分泌胰多肽，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)、胰液分泌和膽囊收縮。,胰瘺,胰瘺是急、慢性胰腺炎，腹部外科手術(shù)后特別是胰腺手術(shù)和外傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。各種原因致胰管破裂，胰液從胰管漏出7天以上即為胰瘺。

3、胰腺術(shù)后≥3d起從手術(shù)放置的引流管（或以后放置的引流管或經(jīng)皮穿刺引流）中引出淀粉酶>正常血清淀粉酶水平3倍的液體且引流量可計(jì)，即可認(rèn)為合并胰瘺。,胰瘺分類,胰內(nèi)瘺和胰外瘺高流量胰瘺和低流量胰瘺單純型胰瘺和混合型胰瘺 簡(jiǎn)單胰瘺和復(fù)雜胰瘺臨床上的胰瘺一般指的是胰外瘺,胰外瘺,胰外瘺的常見疾病依次為急性胰腺炎(45%)、壺腹部周圍癌(29%)、慢性胰腺炎(13%)和創(chuàng)傷性胰腺炎(13%)。引起胰外瘺的手術(shù)依次

4、是胰腺假性囊腫引流術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、壞死性胰腺炎清創(chuàng)術(shù)、脾切除術(shù)、胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)和保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。,胰瘺的檢查,胰淀粉酶 一般連續(xù)監(jiān)測(cè)引流液中淀粉酶的濃度至少要超過血清濃度的3-4倍或引流液淀粉酶>3000U/L才能診斷為胰瘺。,胰瘺的臨床表現(xiàn),在累及胰腺的外科操作后，從引流管或皮膚竇道內(nèi)流出大量液體，可為“泉水”般清亮，也可以是從淡綠色到暗紅色渾濁的液體，每天引流量大于50mL，引流時(shí)間>2周。,

5、非手術(shù)治療,對(duì)于術(shù)后胰瘺的處理多采用非手術(shù)治療，非手術(shù)治療研究表明對(duì)大多數(shù)胰瘺經(jīng)非手術(shù)治療能夠取得滿意的效果治愈率可高達(dá)90%以上，大部分胰瘺經(jīng)非手術(shù)治療后可自行關(guān)閉。充分引流：1皮膚的保護(hù) 2維持水電解質(zhì)平衡 3抗生素的使用特殊治療：主要方法有竇道的人工封堵、胰腺的休息和分泌功能的抑制等。,簡(jiǎn)要病史,患者 劉某某 女 51歲 2018年3月7日入院本次入院診斷 胃間質(zhì)瘤復(fù)發(fā) 腹痛既往史 4年前胃大部切除術(shù)胃空腸吻

6、合術(shù),治療經(jīng)過,2018年3月8日完善檢查后行剖腹探查+腹膜后腫物切除+左半結(jié)腸切除+腸粘連松解術(shù)，心肺功能較差術(shù)后返ICU。 2018年3月15日病情較平穩(wěn)轉(zhuǎn)回我科。 留置管路：胃管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管3根、PICC。術(shù)后主要事項(xiàng)： 禁食水、心電監(jiān)護(hù)、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)血常規(guī)生化電解質(zhì)，觀察腹腔引流管性質(zhì)及量 、定期傷口換藥。,,該病人為何會(huì)胰瘺？術(shù)中探查腫物侵犯到哪？如何切除？切除部位？,,,胃空腸吻

7、合術(shù),重點(diǎn)病情觀察,多數(shù)胰瘺會(huì)自行閉合，但需要很長(zhǎng)的時(shí)間。由于患者在治療過程中體液丟失很多，故密切觀察患者引流液、腹部情況以及生命體征。根據(jù)具體情況實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。,引流管護(hù)理,充分引流是預(yù)防和控制漏液性腹膜炎最有效方法, 有利于瘺口愈合。加強(qiáng)患者引流管的護(hù)理，妥善固定好引流管的位置，密切觀察引流液，準(zhǔn)確記錄。使用持續(xù)性負(fù)壓引流充分吸引，每日進(jìn)行引流液的檢驗(yàn)予以對(duì)比淀粉酶的含量。根據(jù)臨床癥狀將引流液進(jìn)行化驗(yàn)確定胰淀粉

8、酶是否有升高的跡象。,術(shù)后引流管淀粉酶數(shù)據(jù),腹痛護(hù)理,胰瘺患者最主要的臨床癥狀就是腹痛，從上腹部擴(kuò)散到下腹部，恢復(fù)緩慢，上腹部疼痛仍存在，同時(shí)伴有腹膜刺激、體溫升高、嘔吐、惡心等癥狀。胰液主要集中在左膈下，會(huì)出現(xiàn)胸腔反應(yīng)性積液，同時(shí)向左肩背部放射痛。密切監(jiān)測(cè)患者腹部情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,生命體征監(jiān)測(cè),胰瘺患者的生命體征會(huì)有不同程度的改變，并且體溫也有一定的升高。密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)的異常變化，注意有無

9、感染、休克、低蛋白血癥、酸中毒等發(fā)生，要特別注意體溫的變化，記錄患者體溫變化的趨勢(shì)。,營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理,胰瘺患者的分解代謝非常旺盛，身體狀況非常差，消耗和體液丟失不斷增多，要注意低蛋白血癥以及水、電解質(zhì)平衡等。胃腸外的營(yíng)養(yǎng)會(huì)在不同程度上縮短胰瘺自行閉合需要的時(shí)間，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,TPN在配制過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意藥物配伍禁忌，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，置管局部敷料潮濕及時(shí)更換，警惕導(dǎo)管性敗血癥的發(fā)生。同時(shí)保持導(dǎo)

10、管滴入通暢，調(diào)整滴速24h維持，定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血電解質(zhì)，防止高血糖、低血糖昏迷及電解質(zhì)紊亂發(fā)生。 一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量突然增多（>1000ml/h），神志改變，應(yīng)疑有非酮性高滲性高血糖性昏迷；若脈搏加速、面色蒼白及四肢濕冷，應(yīng)疑有低血糖性休克，立即與醫(yī)生聯(lián)系，抽血糖送檢，協(xié)助醫(yī)生處理。體溫驟然升高、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安甚至休克，應(yīng)考慮導(dǎo)管性感染或膿毒癥，腸源性感染也出現(xiàn)全身中毒癥狀。,應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物的護(hù)理,生長(zhǎng)抑素

11、能抑制胰腺的外分泌，減少胰漏的引流量，促進(jìn)瘺口的愈合。其半衰期很短，必須連續(xù)使用才能達(dá)到治療效果，一旦中斷，極易出現(xiàn)反跳。因此使用善寧24小時(shí)維持，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確調(diào)整泵速,勤巡視，及時(shí)給予更換，保持24小時(shí)持續(xù)泵入。同時(shí)觀察用藥后胰液是否排出減少，并準(zhǔn)確記錄，及時(shí)反饋醫(yī)生調(diào)整藥量。,應(yīng)用抑酸藥物的護(hù)理,胃酸促進(jìn)胰腺分泌，抑制胃酸后同時(shí)胰腺外分泌受到相應(yīng)抑制，其聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素有明顯協(xié)同作用，有助于預(yù)防和治療胰瘺。常用抑酸藥物：奧美拉唑等

12、,基礎(chǔ)護(hù)理,體位 給予患者半臥位，有利于引流，減少瘺液的滲出。預(yù)防肺部并發(fā)癥 鼓勵(lì)患者深呼吸，做有效的咳痰，協(xié)助患者翻身，拍背，常規(guī)霧化吸入。預(yù)防肺不張及墜積性肺炎的發(fā)生。預(yù)防壓瘡 應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，使患者認(rèn)識(shí)到床上適當(dāng)活動(dòng)的重要性，應(yīng)保持床鋪干燥、平整，更換床單時(shí)應(yīng)防止引流管脫出折斷， 患者骨突出部位應(yīng)注意按摩，每2h翻身一次。皮膚的護(hù)理 胰瘺患者因激活的胰液會(huì)腐蝕皮膚，要加強(qiáng)皮膚護(hù)理， 保持受累區(qū)皮膚干燥、清潔，

13、用氧化鋅粉加植物油調(diào)成糊狀涂于皮膚上，保護(hù)皮膚。,心理護(hù)理,為患者及家屬解釋相關(guān)知識(shí)，緩解其焦慮緊張情緒。讓其配合醫(yī)生和護(hù)士的操作，爭(zhēng)取早日出院。,指導(dǎo)功能鍛煉,密切觀察患者其他器官功能情況，把呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肢體活動(dòng)管理納入功能鍛煉內(nèi)容，預(yù)防并發(fā)癥。根據(jù)患者自身情況，詳細(xì)制定每日鍛煉計(jì)劃，督促、鼓勵(lì)、監(jiān)督患者實(shí)施，保證患者早日康復(fù)。,健康宣教,飲食選擇易消化、富營(yíng)養(yǎng)、少刺激性、低脂飲食，多吃新鮮水果和蔬菜。要避免暴飲暴食、喝酒