胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合改良及胰瘺預(yù)防策略.pdf

1、目的:探討改良胰腸吻合方式，即水平褥式捆綁吻合法在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用的安全性及臨床價值，同時分析術(shù)后胰瘺相關(guān)危險因素，提出胰瘺預(yù)防策略。
　　方法:第一部分收集該院自2013年1月到2016年12月期間145例行胰十二指腸切除術(shù)患者的病史資料，提取包括年齡、性別、既往病史、實驗室檢查結(jié)果、病理診斷等一般臨床資料和胰腺質(zhì)地、胰管直徑、手術(shù)時間、吻合方式、出血量、輸血量等手術(shù)相關(guān)資料，以及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間等術(shù)后資料。根據(jù)吻

2、合方式將其分為兩組。一組采用改良的水平褥式捆綁吻合法，共33例；另一種采用傳統(tǒng)的胰管空腸全層八針掛線吻合法，共112例。所有病例均行根治性胰十二指腸切除術(shù)，遵循無瘤原則以及整塊切除原則。完整切除胰腺頭部及鉤突、門靜脈左側(cè)胰腺、膽囊、肝門以下膽管、十二指腸及部分近端空腸、部分遠端胃(若保留幽門則在幽門下2-3cm離段十二指腸)及受累鄰近臟器及區(qū)域內(nèi)結(jié)締組織和淋巴結(jié)，術(shù)后病理證實標(biāo)本切緣均為陰性。消化道重建均采用改良Child法，按照胰腸、

3、膽腸、胃腸的順序進行吻合，并加做腸腸吻合。常規(guī)放置胰管支架管、空腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管。胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的判定標(biāo)準(zhǔn)及分級標(biāo)準(zhǔn)采用國際胰腺外科研究組2005年的標(biāo)準(zhǔn)。即術(shù)后3天起，從引流管引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍，定義為胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺，根據(jù)其嚴重程度及對患者的影響分為A、B、C三級。比較兩組的性別、年齡、既往病史、實驗室檢查結(jié)果水平等一般病例資料，以及術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、胰腺質(zhì)地、胰管直徑等術(shù)中因素和

4、術(shù)后胰瘺、膽瘺、腸瘺、乳糜瘺、術(shù)后出血、胃排空延遲、腹腔積液、腹腔感染、切口感染、院內(nèi)死亡等并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)，評價改良的水平褥式捆綁吻合法與胰管空腸全層八針掛線吻合法在術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間上有無差。統(tǒng)計學(xué)分析軟件采用SPSS22.0，計量資料用均數(shù)或中位數(shù)描述，分組資料用百分率描述；計數(shù)資料的比較采用X2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料的比較采用非參數(shù)檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計

5、學(xué)意義。
　　第二部分采用回顧性病例分析的方法，收集該院自2013年1月到2016年12月期間行胰十二指腸切除術(shù)的145例患者的病史資料，選取以下指標(biāo)作為變量。術(shù)前變量包括性別、年齡、有無高血壓病史、糖尿病病史、心肺疾病病史、黃疸病史、胰腺炎病史、飲酒史、病變位置等一般資料，以及術(shù)前膽紅素、白蛋白、血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物水平等實驗室檢查結(jié)果。術(shù)中變量主要包括胰腺質(zhì)地、胰管直徑、胰腸吻合方式、空腸造瘺或空腸營養(yǎng)管、聯(lián)合肝切除與否、聯(lián)合

6、血管切除與否、保留幽門與否、術(shù)中出血量以及輸血與否、手術(shù)時間等，以胰瘺為因變量，單因素分析用卡方檢驗或Fisher精確概率法，將有意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，確定胰瘺的獨立危險因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:第一部分共有145例病例納入本研究，其中行水平褥式捆綁吻合的33例，行胰管空腸全層八針掛線吻合的112例。術(shù)后病理證實，胰頭部腫瘤60例，膽總管腫瘤39例，十二指腸腫瘤24例，Vater壺

7、腹腫瘤17例，胰腺炎2例，胰腺囊腫2例，1例為嗜酸性粒細胞性腸炎。男性51例，女性94例，平均年齡為59.5歲，最小為22歲，最大為81歲。兩組的性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成、基礎(chǔ)疾病病史、術(shù)前膽紅素、白蛋白、血紅蛋白水平、胰腺質(zhì)地、胰管直徑、術(shù)中出血量以及術(shù)中輸血量均無明無明顯差異。兩組在手術(shù)時間以及術(shù)后住院日上有明顯差異。水平褥式捆綁吻合組平均手術(shù)時間為4.5h（3.5h-9h）,胰管空腸全層八針掛線吻合組平均手術(shù)時間6h（4h-12h），胰

8、管空腸全層八針掛線吻合組的手術(shù)時間明顯大于后水平褥式捆綁吻合組的手術(shù)時間(P=0.015)。水平褥式捆綁吻合組平均術(shù)后14天即可出院，明顯短于胰管空腸全層八針掛線吻合組的術(shù)后術(shù)后住院時間19天（P=0.017）。水平褥式捆綁吻合法在縮短手術(shù)時間以及減少術(shù)后住院時間上具有明顯優(yōu)勢。兩組在膽瘺、腸瘺、術(shù)后出血、胃排空障礙、腹腔積液、腹腔感染、切口感染、院內(nèi)死亡、乳糜瘺發(fā)生率方面沒有差異。兩組在術(shù)后胰瘺發(fā)生率方面差異顯著。水平褥式捆綁吻合組胰

9、瘺發(fā)生率為6.1％,胰管空腸全層八針掛線吻合組胰瘺發(fā)生率為25.0%，胰管空腸全層八針掛線吻合組的胰瘺發(fā)生率明顯大于水平褥式捆綁吻合組（P=0.018）。
　　第二部分單因素分析提示性別、年齡、有無高血壓病史、糖尿病病史、心肺疾病病史、黃疸病史、胰腺炎病史、飲酒史等一般資料，以及術(shù)前膽紅素、白蛋白、血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物水平等實驗室檢查結(jié)果，空腸造瘺或空腸營養(yǎng)管、聯(lián)合肝切除與否、聯(lián)合血管切除與否、保留幽門與否、術(shù)中出血量以及是否輸血

10、等因素與胰瘺發(fā)生無關(guān)。而胰腺質(zhì)地、胰管直徑、胰腸吻合方式、手術(shù)時間、病變部位可能與胰瘺的發(fā)生相關(guān)。多因素分析提示胰管直徑≤3mm和病變部位是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的獨立危險因素。
　　結(jié)論:水平褥式捆綁吻合法是一種安全有效的胰腸吻合方式，操做方式簡單易行，且節(jié)約手術(shù)時間，縮短住院時間，在降低胰瘺等相關(guān)發(fā)癥上具有明顯優(yōu)勢；胰腺質(zhì)地、胰腸吻合方式、手術(shù)時間與胰十二指腸術(shù)后胰瘺的發(fā)生相關(guān)，而胰管直徑≤3mm，病變位置是胰十二指腸術(shù)后胰瘺