頭暈的診斷和鑒別診斷

1、頭暈的診斷和鑒別診斷,董雷,,俗話說(shuō):病人眩暈,醫(yī)生頭暈.由于頭暈涉及耳鼻喉科、內(nèi)科、神 經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科、兒科、婦產(chǎn)科、及精神科等臨床學(xué)科。并且頭暈的涵義很廣,包括眩暈和頭昏等.因此對(duì)才畢業(yè)的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō),要想正確診斷和治療頭暈,的確不易.,,如同頭痛一樣,頭暈和其他的不平衡感覺(jué)是內(nèi)科門(mén)診病人 最常見(jiàn)的主訴.但這些主訴的意義差別很大.其中大多數(shù)是良性的.但是也有預(yù)示存在重要神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能.這就需要對(duì)頭暈進(jìn)行正確的分析.分析

2、的方法:神經(jīng)科經(jīng)典的診斷方法-先決定功能障礙的性質(zhì),然后在確定其解剖定位.對(duì)頭暈的診斷是有用的.,,由于臨床上病人 對(duì)于許多不同的感覺(jué)體驗(yàn)都使用術(shù)語(yǔ)-頭暈—一種旋轉(zhuǎn)感及非旋轉(zhuǎn)性搖動(dòng)感,無(wú)力.虛弱,頭重腳輕感,視力模糊,不真實(shí)感,暈厥,甚至癲癇小發(fā)作也叫作頭暈小發(fā)作,因此,臨床實(shí)踐中第一步是關(guān)注患者是如何使用這一術(shù)語(yǔ).即要分清假性眩暈和真性眩暈.,維持正?？臻g定向及軀體平衡的結(jié)構(gòu)（系統(tǒng)）,前庭系統(tǒng)： 前庭周?chē)呵巴テ鳎和狻⒅?、上半?guī)管

3、 前庭 前庭中樞： 前庭脊髓通路（前庭神經(jīng)核---大腦皮質(zhì)） 前庭眼通路 前庭小腦通路

4、 前庭副N核通路 前庭自主神經(jīng)通路 兩側(cè)前庭間聯(lián)系 前庭大腦通路非前庭系統(tǒng)：視覺(jué)

5、 深感覺(jué)：（單獨(dú)病變很少有眩暈） 前庭外反射：主要為頸反射與視動(dòng)反射,,來(lái)自視網(wǎng)膜的視沖動(dòng)和可能來(lái)自眼肌的本體沖動(dòng)與來(lái)自迷路和頸的感覺(jué)信息相協(xié)調(diào),以便在頭和軀體運(yùn)動(dòng)時(shí)穩(wěn)定凝視.來(lái)自迷路的沖動(dòng):迷路作為高度分化的空間本體感受器,感受身體運(yùn)動(dòng)速度的變化和身體的位置,三個(gè)半規(guī)管的壺腹感受頭部的成角加速,球囊和橢圓囊感受直線加速和重量這些結(jié)構(gòu)中的任何一個(gè)感覺(jué)毛細(xì)胞的移位都是有效的刺激.在半規(guī)管

6、內(nèi)是由內(nèi)淋巴運(yùn)動(dòng)完成的,反過(guò)來(lái),內(nèi)淋巴的運(yùn)動(dòng)可以由頭的旋轉(zhuǎn)誘發(fā)并引起旋轉(zhuǎn)幻覺(jué).在球囊和橢圓囊內(nèi),由于重力壓在耳石上使的毛細(xì)胞移位,產(chǎn)生直線移位感或傾斜感.任何一種運(yùn)動(dòng)都毛細(xì)胞產(chǎn)生沖動(dòng)并產(chǎn)生兩個(gè)主要的反射:前庭-眼反射穩(wěn)定眼球和前庭-脊髓反射穩(wěn)定頭和身體的位置.,,來(lái)自關(guān)節(jié)和肌肉本體感受器的沖動(dòng).這對(duì)所有的反射,姿勢(shì)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)都是必需的.來(lái)自頸部的沖動(dòng)對(duì)于頭部和對(duì)于身體其他部位的位置特別重要.上述感受器官通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束與小腦和腦干的特定的神

7、經(jīng)節(jié)中心和通路,特別是前庭神經(jīng)核,紅核和眼球運(yùn)動(dòng)核.這些結(jié)構(gòu)都是重要的感覺(jué)信息協(xié)調(diào)器,為姿勢(shì)調(diào)整和維持平衡做準(zhǔn)備.,,正常人體經(jīng)常處于運(yùn)動(dòng)之中，保持有機(jī)的平衡需要健全的神經(jīng)調(diào)控。外界的感覺(jué)刺激傳入小腦和皮質(zhì)下中樞，產(chǎn)生不自主 的協(xié)調(diào)反射；感覺(jué)刺激還可由皮層下中樞上傳至大腦皮層，使人體能有意識(shí)地保持平衡。視覺(jué)感受系統(tǒng)，肌肉關(guān)節(jié)的本位感受系統(tǒng)和前庭感受系統(tǒng)是人體平衡調(diào)控反 射的三個(gè)主要傳入路徑，合稱為“平衡三聯(lián)”。視覺(jué)系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)和本體

8、覺(jué)系統(tǒng)，在大腦皮質(zhì)的統(tǒng)一調(diào)節(jié)下協(xié)同完成，其皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)位于顳上回及鄰近的頂葉。無(wú)論是平衡三聯(lián)的反射路徑障礙，還是小腦及皮層下中樞病變，以及大腦皮層的機(jī)能紊亂，都可引起人體平衡失調(diào)及 產(chǎn)生眩暈，而內(nèi)耳前庭系統(tǒng)病變則是產(chǎn)生眩暈的主要原因。由于平衡三聯(lián)還通過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與腦干中的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)中樞有聯(lián)系，因而在眩暈時(shí)常伴有惡心，嘔吐，面色蒼 白，心動(dòng)過(guò)緩和血壓降低等一系列內(nèi)臟神經(jīng)反應(yīng)的癥狀。,,,頭暈的分類(lèi):頭暈鑒別的第一步:頭暈\假性眩暈與真性眩暈的

9、鑒別:也可以說(shuō)系統(tǒng)性眩暈和非系統(tǒng)性眩暈的鑒別.兩者的區(qū)別:通過(guò)病史和進(jìn)行體格檢查通常能為真性眩暈和焦慮的病人的 頭暈和其他類(lèi)型的假性頭暈提供鑒別.,,假性眩暈或頭昏.或非系統(tǒng)性眩暈的病因:全身性疾病：心腦血管病 血液病 內(nèi)分泌及代謝疾病 感染及中毒疾病

10、 其它眼源性眩暈：眼肌麻痹、眼肌麻痹導(dǎo)致的眼源性眩暈,常為短暫性眩暈感,空間定向障礙和輕度惡心和蹣跚,向麻痹一側(cè)注視更明顯,癔病、精神性等眩暈特點(diǎn):常表現(xiàn)為無(wú)力.虛弱,頭輕感,視力模糊,不真實(shí)感,擺動(dòng)感,游泳感,空中行走感;這些感覺(jué)常在焦慮和神經(jīng)衰弱和抑郁的病人見(jiàn)到.并伴隨恐慌心悸出汗屏氣等,這些癥狀可以用術(shù)語(yǔ)精神性眩暈來(lái)概括.,,其他假性眩暈的癥狀不太清楚:嚴(yán)重貧血:除頭輕感還有容易疲乏倦怠,并且

11、與體位變動(dòng)有關(guān).肺氣腫的病人體力活動(dòng)是伴有無(wú)力和特殊的頭部感覺(jué).猛烈咳嗽時(shí)伴有頭暈,甚至?xí)炟?高血壓的頭暈,有時(shí)是焦慮的表現(xiàn),或可能是由于大腦血流的不穩(wěn)定調(diào)整.體位性頭暈是另一種不穩(wěn)定的血管舒縮反射影響了恒定的腦循環(huán)所致如不同程度的血管性暈厥低血糖可以產(chǎn)生另一種假性暈厥,伴有饑餓感,出汗心悸震顫等藥物中毒(鎮(zhèn)靜劑’酒精,抗驚厥藥)可引起假性眩暈.中毒后期可以是真性眩暈,如酒精中毒可產(chǎn)生一種位置性眩暈),,總之,大多數(shù)假性眩暈是

12、由非神經(jīng)性疾病引起:常見(jiàn)于心律失常高血壓低血壓貧血甲亢糖尿病尿毒癥等因供血失調(diào),毒素影響,血液流變學(xué)改變,高脂血癥,營(yíng)養(yǎng)缺乏,微量元素缺乏及自由基損傷等造成. 以及精神因素和其他可以引起全身不適和無(wú)力的系統(tǒng) 性疾病所為.,,眩暈是空間定位錯(cuò)覺(jué)引起的自身或周?chē)矬w的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。它是一種主觀感覺(jué)障礙，通常無(wú)意識(shí)障礙。病人有周?chē)拔?客觀性眩暈)或自身旋轉(zhuǎn)感(主觀性眩暈)，稱為旋轉(zhuǎn)性眩暈或真性眩暈；通常是前庭病變的特點(diǎn).另外振動(dòng)幻覺(jué)和周?chē)h(huán)境的

13、幻覺(jué)運(yùn)動(dòng)也是前庭病變的另一特點(diǎn).特別是由頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的振動(dòng)幻覺(jué).,鑒別的第二步,由于內(nèi)耳前庭系統(tǒng)疾病是產(chǎn)生真性眩暈的主要原因，所以真性眩暈又叫前庭系統(tǒng)性眩暈臨床上又分周?chē)巴ハ到y(tǒng)性眩暈和中樞前庭系統(tǒng)性眩暈.兩者的鑒別非常重要:,,前庭周?chē)匝炁c中樞性眩暈的鑒別眩暈的特征：1.前庭周?chē)匝灣榘l(fā)作性的，多呈旋轉(zhuǎn)性或上下左右晃動(dòng)，程度較劇，持續(xù)時(shí)間較短，從數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘至數(shù)日，很少超過(guò)數(shù)周(內(nèi)耳鏈霉素 中毒以及聽(tīng)神經(jīng)瘤除外)，這是因

14、為大腦可發(fā)生代償作用。典型的表現(xiàn)見(jiàn)于梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈。2.前庭中樞性眩暈可為急性發(fā)作性或慢性的持續(xù)性，也 可表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈，但較常見(jiàn)是搖擺感、地動(dòng)感、傾斜感、側(cè)拉感眩暈，眩暈程度相對(duì)較輕，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，視病因不同而異，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月以上，典型表現(xiàn) 見(jiàn)于椎一基底動(dòng)脈供血不足、腦腫瘤。伴隨癥狀及體征：前庭周?chē)匝灣０榘l(fā)水平性或水平一旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，其程度與眩暈相一致；常伴有迷走神經(jīng)激惹征如惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等。

15、 常伴有姿勢(shì)不穩(wěn)或左右搖晃傾倒；可伴有耳鳴及聽(tīng)力減退；很少伴有神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征(除聽(tīng)神經(jīng)瘤外)。前庭中樞性眩暈如伴有眼球震顫，可為水平性、旋轉(zhuǎn)性、垂直性 或混合性的，眼震與眩暈程度可不一致，迷走神經(jīng)激惹征較輕或缺如，也可伴有姿勢(shì)不穩(wěn)或向一側(cè)傾倒，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征而較少伴發(fā)耳鳴和聽(tīng)力減退。輔助檢查:前庭功能檢查結(jié)果：前庭周?chē)匝灦啾憩F(xiàn)為“前庭反應(yīng)協(xié)調(diào)”，即各項(xiàng)誘發(fā)的前庭癥狀均以一定程度出現(xiàn)，結(jié)果基本一致。中樞性眩暈檢查結(jié)果多屬“前

16、庭反應(yīng)分離”，即各項(xiàng)誘發(fā)癥狀的強(qiáng)度不同(某些癥狀可很重而某些癥狀闕如)，各種檢查結(jié)果不一致或相互矛盾。MRI.DSA.CT.TCD等檢查在周?chē)匝灥牟∪顺o(wú)異常.,,通過(guò)對(duì)眩暈的發(fā)作頻率,時(shí)間,誘發(fā)因素,減輕眩暈的方法,眩暈時(shí)伴隨的癥狀可以對(duì)診斷有所幫助時(shí)間數(shù)秒:良性發(fā)作性位置性眩暈,數(shù)分鐘:椎基底動(dòng)脈TIA,偏頭痛數(shù)小時(shí):梅尼埃氏病數(shù)天:迷路卒中,前庭神經(jīng)元炎,小腦卒中等,,發(fā)作頻率:單次發(fā)作:運(yùn)動(dòng)病,前庭神經(jīng)元炎,外傷

17、反復(fù)發(fā)作:偏頭痛-年輕成人,BPPV,梅尼埃病復(fù)雜部分性發(fā)作,后循環(huán)缺血.慢性平衡失調(diào):藥物中毒．小腦變性，多發(fā)性感覺(jué)缺失，自主神經(jīng)病等,眩暈的其他一些神經(jīng)科和耳科病因,眩暈可能起源于大腦皮層的病變:如靠近外側(cè)裂的顳葉后外冊(cè)或頂下小葉的病變和癲癇發(fā)作,前庭源性驚厥小腦卒中產(chǎn)生眩暈癥狀與部位有關(guān):小腦半球和蚓部病變可能沒(méi)有,但累及小腦后下動(dòng)脈的梗塞可以引起.但此種眩暈癥狀與前庭性眩暈臨床無(wú)法較困難,需要影象和伴隨癥狀鑒別.,,頸性

18、眩暈:頸性眩暈，主要指交感型、 椎動(dòng)脈型頸椎病所表現(xiàn)的眩暈。神經(jīng)科對(duì)此診斷有異議總之大腦皮層，小腦，眼球和可能的頸肌病變可產(chǎn)生眩暈但不是常見(jiàn)的原因，并且眩暈也不是這些疾病的主要癥狀前庭末梢器官．第８顱神經(jīng)的前庭支或腦干前庭神經(jīng)核及他們聯(lián)系的纖維的病變才是眩暈的主要原因．,周?chē)巴ハ到y(tǒng)性眩暈最常見(jiàn)病因,周?chē)巴ハ到y(tǒng)性眩暈最常見(jiàn)病因有耳蝸癥狀 迷路內(nèi)：梅尼埃病、感染（病毒）、

19、 迷路卒中、內(nèi)耳損傷、腫瘤 、藥物中毒 迷路外：橋小腦角腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎無(wú)耳蝸癥狀 迷路內(nèi)：良性位置性眩暈、運(yùn)動(dòng)病 迷路外：前庭N炎,良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)2006年4月14日， 一、定義 良性陣發(fā)性位置性眩暈（ben

20、ign positional paroxysmal vertigo, BPPV）是與頭部或身體姿勢(shì)變動(dòng)相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見(jiàn)的內(nèi)耳自限性疾病。50~70%屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無(wú)明顯病因；30~50%屬 于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理?xiàng)l件下。二、BPPV的臨床類(lèi)型 后半規(guī)管BPPV 、水平半規(guī)管BPPV 、前半規(guī)管BPPV。以上3類(lèi)，均可雙側(cè)發(fā)

21、病。機(jī)制被認(rèn)為是因?yàn)榘胍?guī)管里的鈣碳酸鹽結(jié)晶碎裂引起的。當(dāng)頭處于某種位置狀 態(tài)時(shí)，這些碎裂的結(jié)晶滑到最低的位置，并對(duì)內(nèi)淋巴系統(tǒng)形成一種動(dòng)力沖擊作用，影響到半規(guī)管里的毛細(xì)胞，最后導(dǎo)致眩暈癥狀和眼球震顫。在頭部處于某一位置后 到出現(xiàn)眩暈癥狀之間大約有2～20 s的潛伏期。眩暈癥狀持續(xù)的時(shí)間不超過(guò)1 min。連續(xù)的頭部運(yùn)動(dòng)后眩暈的程度會(huì)一次比一次減輕(易疲勞性)。這種癥狀往往可以復(fù)發(fā)。三、診斷的BPPV變位檢查 良性陣發(fā)性位置性眩暈是一種

22、常見(jiàn)的病因引起的眩暈，這種眩暈診斷 比較容易，往往在診所通過(guò)簡(jiǎn)單的檢查就能做出明確的診斷.（1）Dix-Hallpike檢查：也稱為Barany檢查或Nylen－Barany檢查，是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。 （2）滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。,,四、BPPV的眼震特點(diǎn)： 可用VNG觀察，根據(jù)眼震方向確定側(cè)別與類(lèi)型；沒(méi)有VNG也可肉眼觀察。BPPV的眼震有以下共同的特點(diǎn)：短潛伏

23、期（一般1~5秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性） （1）后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間1min。 （2）外半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：向雙側(cè)均出現(xiàn)向下耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（管結(jié)石）；向雙側(cè)均出現(xiàn)向上耳的水平眼震，但以向患側(cè)為重（嵴帽結(jié)石）。水平半規(guī)管BPPV眼震的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒～數(shù)分種不等。 （

24、3）前半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受累半規(guī)管為向下耳時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向下的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時(shí)間1min。,,手法耳石扶位.和對(duì)癥處理因?yàn)榱夹酝话l(fā)性定位性眩暈是半規(guī)管內(nèi)有可動(dòng)性物質(zhì)運(yùn)動(dòng)引起的，因此，可以讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)頭部讓這種可動(dòng)性物質(zhì)通過(guò)半規(guī)管進(jìn)入小囊，在小囊里可動(dòng)性物質(zhì)不會(huì)對(duì) 半規(guī)管有影響，這種方法治療可以取得很好的效果。讓這種可動(dòng)性物質(zhì)從半規(guī)管進(jìn)入小囊的過(guò)程包括5個(gè)連續(xù)的步

25、驟。每個(gè)步驟對(duì)應(yīng)一個(gè)頭部的姿勢(shì)。每改變一種姿 勢(shì)，可動(dòng)性物質(zhì)就會(huì)沿著半規(guī)管前進(jìn)一段距離，有時(shí)能引起劇烈的眩暈，病人就必須保持這種姿勢(shì)到眩暈癥狀消失或保持30 s看是否有眩暈癥狀出現(xiàn)(見(jiàn)圖17—2)?？梢栽谇耙惶焯崆胺脰|莨菪堿或磺胺劑來(lái)預(yù)防嘔吐。有的醫(yī)生用頻率為80 Hz的震蕩器來(lái)加速這種可動(dòng)性物質(zhì)通過(guò)半規(guī)管的過(guò)程。各種資料報(bào)道，這種方法的有效率為84%～100%不等。五、療效評(píng)估 Ⅰ級(jí) 眩暈完全消失 Ⅱ級(jí) 眩暈或位置性眼震減

26、輕，但未消失 Ⅲ級(jí) 眩暈位置性眼震無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為其它類(lèi)型的BPPV,梅尼埃?。∕eniere disease M D）,梅尼埃?。∕eniere disease M D）是一種特發(fā)的內(nèi)耳病，基本病理改變?yōu)槟っ月贩e水。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，耳鳴和耳脹滿感。發(fā)作間期無(wú)眩暈。主要組織病 理表現(xiàn)為膜迷路積水。病因:  梅 尼埃病的病因至今仍不明確。引起膜迷路積水的原因基本有二，內(nèi)淋巴微循環(huán)不良如微

27、靜脈痙攣引起微血管瘀血擴(kuò)張，滲出過(guò)多。這可能由于變態(tài)反應(yīng)、自身免疫病 等原因引起。吸收不良可由于內(nèi)淋巴管或囊發(fā)育不良，解剖還出現(xiàn)前庭導(dǎo)水管狹窄影響內(nèi)淋巴引流。其他疾病如先天性內(nèi)耳梅毒和內(nèi)耳外傷等也可引起內(nèi)淋巴增多， 表明膜迷路積水僅是此病的主要病理過(guò)程，但并非此病所特有。,,診斷依據(jù)　?。?） 反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)，至少發(fā)作2次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無(wú)意識(shí)喪失?？砂樗交蛩叫D(zhuǎn)型眼震。（2） 至少一

28、次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。早期低頻聽(tīng)力下降，聽(tīng)力波動(dòng)，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。具備下述3項(xiàng)即可判定為聽(tīng)力損失：　　 A．　0．25、0．5、1KHz聽(tīng)閾均值較1、2、3kHz聽(tīng)閾均值高15dB或15dB以上；　　 B．　0．25、0．5、1、2、3kHz患耳聽(tīng)閾均值較健耳高20dB或20dB以上；　　 C．　0．25、0．5、1、2、3KHz平均閾值大于25Dbhl。（3） 耳鳴。間歇性或持續(xù)性，眩

29、暈發(fā)作前后多有變化。（4） 可有耳脹滿感（5） 排除其它疾病引起的眩暈，如位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動(dòng)脈供血不足和顱內(nèi)占位性病病變等引起的眩暈。,前庭神經(jīng)元炎,前庭神經(jīng)元炎:1909年Ruttin首次提出前庭神經(jīng)炎一詞，亦稱流行性眩暈、流行性神經(jīng)迷路炎、急性迷路炎或前庭麻痹癥。病因尚未清楚，可能系病毒感染所致，病前常有上呼吸道感染,病變部位可能在前庭末梢，或前庭神經(jīng)，或前庭神經(jīng)核，故命名為“前庭神

30、經(jīng)元炎”。本病好發(fā)于30～50歲，兩性發(fā)病率相 等，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眩暈加劇，多伴有水平性眼震，快相向健側(cè)，可伴惡心及嘔吐，通常無(wú)耳鳴或聽(tīng)力減退。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱，部分病例痊愈后前 庭功能逐漸恢復(fù)。眩暈于幾小時(shí)至幾日內(nèi)達(dá)高峰，后漸減輕，多數(shù)持續(xù)2～6周痊愈，少數(shù)病例可復(fù)發(fā)。,,前庭神經(jīng)元炎診斷單純周?chē)郧巴バ匝?，無(wú)耳蝸受累癥狀。1.冷熱變溫試驗(yàn)前庭功能部分或完全性喪失，有時(shí)呈向健側(cè)優(yōu)勢(shì)偏向。2.無(wú)頭痛及其他神經(jīng)體

31、征。3.急性期內(nèi)血象白細(xì)胞可增多。本病的治療可參考梅尼埃病，并可加用激素。,迷路卒中,迷路卒中 由于內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙攣、閉塞或出血所致，突然發(fā)生劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴惡心嘔吐，若同時(shí)有前庭耳蝸動(dòng)脈受累則伴有耳鳴耳聾，而神志清晰。迷路卒中的眩暈其性質(zhì)屬于前庭周?chē)匝?，但病因歸類(lèi)也可屬于腦血管性眩暈,運(yùn)動(dòng)病,定義:因反復(fù)的成角度的和直線加速及減速運(yùn)動(dòng)所致的惡心,嘔吐及有關(guān)癥狀.　　運(yùn)動(dòng)病的特殊類(lèi)型有暈船病,暈飛機(jī)病,暈汽車(chē)和暈火車(chē)病,搖

32、擺或旋轉(zhuǎn)所致的頭暈病以及太空適應(yīng)綜合征.病因?qū)W　 　運(yùn)動(dòng)對(duì)前庭器官的過(guò)度刺激是主要原因.個(gè)體易感性的差異很大.從迷路到延髓嘔吐中樞的傳入途徑尚不清楚,但運(yùn)動(dòng)病僅發(fā)生于聽(tīng)神經(jīng)和小腦前束未受損的人. 視覺(jué)刺激(如移動(dòng)的地平線),通風(fēng)不良(煙熏,吸煙,一氧化碳)和精神因素(恐懼,憂慮)?？膳c運(yùn)動(dòng)一起作用促發(fā)運(yùn)動(dòng)病的發(fā)作.　　太空適應(yīng)綜合征(太空旅行時(shí)的運(yùn)動(dòng)病)時(shí),失重(重力為零)是病因.在宇宙飛行的頭幾天,該綜合征可降低宇航員的工作效率

33、,但數(shù)天后可適應(yīng).癥狀:　 　周期性惡心和嘔吐為其特征.在此之前可有打哈欠,換氣過(guò)度,多涎,面色蒼白,大量冷汗和嗜睡.也可出現(xiàn)吞氣癥,頭暈,頭痛,全身不適和疲勞.一旦發(fā)生惡 心和嘔吐,就會(huì)導(dǎo)致虛弱和注意力不集中.隨著在運(yùn)動(dòng)環(huán)境中的時(shí)間延長(zhǎng),病人可能適應(yīng)并逐漸回復(fù)到良好感覺(jué).但短期緩解后,若運(yùn)動(dòng)加大或恢復(fù),則癥狀又可復(fù) 發(fā).　　伴有嘔吐的長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)病可導(dǎo)致動(dòng)脈壓降低,脫水,營(yíng)養(yǎng)不足和抑郁.對(duì)患有其他疾病的病人,運(yùn)動(dòng)病可能是一種嚴(yán)重并發(fā)

34、癥.,,預(yù)防和治療　 　預(yù)防比治療容易.當(dāng)運(yùn)動(dòng)不可避免時(shí),易感者選擇波動(dòng)最小的位置就座(如船應(yīng)選擇接近水平的中部,飛機(jī)應(yīng)選擇機(jī)翼上的座位),最好取仰臥位或半坐位并枕好 頭部.不要看書(shū).視軸線保持在地平線上45°角可降低易感性.不凝視波浪或其他移動(dòng)的物景對(duì)某些人也有幫助.船艙保持良好的通風(fēng)很重要,到甲板上呼吸新鮮 空氣也是有益的.在旅行前或在旅行中飲酒或過(guò)多飲食容易發(fā)生運(yùn)動(dòng)病.在長(zhǎng)途旅行中應(yīng)經(jīng)常飲食少量液體和清淡食品.若短程飛

35、機(jī)旅行,則應(yīng)免進(jìn)食品和飲料.太 空適應(yīng)綜合征時(shí),應(yīng)避免可加重癥狀的身體移動(dòng).　 　應(yīng)在惡心嘔吐發(fā)生前給服預(yù)防藥物.出發(fā)前1小時(shí),可給易感者服暈海寧,鹽酸苯海拉明,氯苯芐嗪50mg或苯甲嗪50mg；異丙嗪25mg；地西泮 5~10mg；東莨菪堿0.6mg(若有的話)以減少迷走神經(jīng)介導(dǎo)的胃腸道癥狀.但除地西泮外,上述所有藥物均為抗膽堿能藥物,可引起副作用,特別對(duì)老年 人.有一種能釋放小量東莨菪堿的皮膚貼片可在出發(fā)前4小時(shí)貼用,在3日內(nèi)可釋

36、出0.5mg東莨菪堿.若精神因素明顯,可在出發(fā)前1小時(shí)口服15~30mg 苯巴比妥.長(zhǎng)途旅行者應(yīng)相應(yīng)調(diào)整用藥劑量.若有嘔吐,藥物必須經(jīng)直腸或腸外給才有效,應(yīng)補(bǔ)充和維持液體和電解質(zhì).,,眩暈的中樞原因:血管性：腦血管性：后循環(huán)缺血、Wallenberg syn 、、橋小腦的梗塞（出血）、鎖骨下A盜血綜合征SAH,腦基底部動(dòng)脈病變引起的偏頭痛 頸血管性：頸性眩暈?zāi)X腫瘤性眩暈：腦干、小腦、四腦室、

37、顳枕葉的腫瘤顱內(nèi)感染：顱后窩蛛網(wǎng)膜炎、腦干腦炎、小腦膿腫、腦寄生蟲(chóng)頭頸部外傷性眩暈：脫髓鞘性眩暈：MS變性疾病性眩暈：遺傳性共濟(jì)失調(diào)、延髓空洞癥癲癇性眩暈顱內(nèi)高壓癥,后循環(huán)缺血,后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義      后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血 （posterior circ

38、ulation ischemia，PCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。,,后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史      上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)一些頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者有頸動(dòng)脈顱外段的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于 相對(duì)缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足”（carotid insufficiency）。將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎

39、基底動(dòng)脈供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念?？梢?jiàn)，經(jīng)典的VBI概念有兩個(gè)含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流 動(dòng)力學(xué)性低灌注[1]。      70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI概念仍被廣泛使 用，并產(chǎn)生

40、一些不確切的認(rèn)識(shí)：如多將頭暈/眩暈歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因；更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺 血的狀態(tài)。這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。,,后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀      80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：⑴PCI的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生

41、 僅是罕見(jiàn)的情況；⑵PCI的最主要機(jī)制是栓塞；⑶無(wú)論是臨床或影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)；⑷雖然頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀， 但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI。      基于以上認(rèn)識(shí)，國(guó)際上已用PCI概念取代了VBI概念，國(guó)際疾病分類(lèi)中已不再使用VBI.,,3．后循環(huán)缺血的定義      PCI就是指

42、后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。      鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作.,,1．后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制    &#

43、160; （1） 動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn)。導(dǎo)致PCI的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動(dòng)脈源性栓塞等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。      （2） 栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。   

44、0;  （3） 穿支小動(dòng)脈病變，包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。,,2. 后循環(huán)缺血的主要危險(xiǎn)因素      PCI的危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調(diào)節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史外，主要是生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖及 多種血管危險(xiǎn)因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病

45、、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病及周?chē)懿〉取?,3. 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因      以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸可使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這種以假設(shè)代替證據(jù)的模式是導(dǎo)致VBI診斷混亂的 重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素，因?yàn)樵谟谢驘o(wú)PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無(wú)顯著差別

46、，只有血管性危 險(xiǎn)因素的不同；連續(xù)的椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影僅見(jiàn)個(gè)別有因骨贅引起的動(dòng)脈受壓；進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，未見(jiàn)有或無(wú)后循環(huán)癥狀者間椎動(dòng)脈顱外段受壓比率 有差異。,,后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷      1. 后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)      PCI的常見(jiàn)癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短

47、暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。      PCI的常見(jiàn)體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。      PCI的常見(jiàn)綜合征：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、W

48、eber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等）。      2. 常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)      腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單純的頭

49、暈/眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等很少由PCI所致[9-13]。,,. 后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷      詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要仔細(xì)了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過(guò)程及可能的誘發(fā)因素；要注意了解 各種血管性危險(xiǎn)因素；要注重對(duì)腦神經(jīng)（視覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查，對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者，

50、一定要進(jìn)行Dix- Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈.      對(duì)所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查.DWI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。      應(yīng)積極開(kāi)展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管

51、造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢 查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷PCI的唯一依據(jù)。多種心臟檢查有助于 明確來(lái)自心臟或主動(dòng)脈弓的栓塞。頸椎的影像學(xué)檢查不是首選或重要檢查。,有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí),1． PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死。      2．PCI的主要病因與前

52、循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。      3．頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI。      4．對(duì)PCI的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。,延髓背外側(cè)綜合征,延髓背外側(cè)綜合征 當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈或(及)小腦后下動(dòng)脈閉塞時(shí)，在該側(cè)延髓背外側(cè)形成一個(gè)三角形缺血區(qū)，稱為延髓背外側(cè)綜合征。小腦后下動(dòng)脈是椎動(dòng)

53、脈的主要分支，較易發(fā)生動(dòng)脈 粥樣硬化，30～40歲者約有20％出現(xiàn)此種改變，使得動(dòng)脈管腔逐漸變窄，造成局部血流量逐漸減少。本綜合征的主要臨床表現(xiàn)是急性發(fā)生劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴 水平性或混合性眼震及惡心、嘔吐(前庭神經(jīng)下核受累)；病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，向病側(cè)傾跌(脊髓小腦束受累)；病側(cè)軟腭及聲帶麻痹，患者聲嘶，吞咽困難(疑核 及第9、10對(duì)腦神經(jīng)受累)；同側(cè)面部及對(duì)側(cè)肢體呈交叉性淺感覺(jué)減退(三叉神經(jīng)脊束核及脊髓丘腦束受累)。,小腦梗死或出血,小

54、腦梗死或出血 也常有突發(fā)性眩暈.有時(shí)眩暈為首發(fā)癥狀，程度劇烈，但常被接踵而至的其他神經(jīng)癥狀或顱內(nèi)壓增高所掩蓋。,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 是由于鎖骨下動(dòng)脈第一段(常在左側(cè))有病變(狹窄或閉塞、出血、先天畸形、炎癥、外傷、腫瘤壓迫)，心臟流出的血液不能直接流入患側(cè)椎動(dòng)脈，而健側(cè)椎動(dòng)脈 的血液一部分流人患側(cè)腦組織，另一部分則經(jīng)基底動(dòng)脈逆流人患側(cè)椎動(dòng)脈，再進(jìn)入患側(cè)上肢而出現(xiàn)臨床癥狀。誘因常為患側(cè)上肢活動(dòng)而需血量增加。主要癥狀

55、與椎一 基底動(dòng)脈供血不足相似。檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)上肢：橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱； 收縮期血壓比健側(cè)低3kPa以上；鎖骨上窩可聽(tīng)到血管雜音。確診有賴于血管造影,頸 性眩暈,頸 性眩暈： 1926 年 Barre 首先報(bào)導(dǎo)頸椎關(guān)節(jié)刺激椎動(dòng)脈交感神經(jīng)叢可誘發(fā)頭暈、頭痛、 頸痛等癥狀。（ Barre  Lieou Syndrome ） ,1949 年 Bartschi Rocharx 根據(jù)眩暈與交感神經(jīng)的 關(guān)系提出“頸性眩暈”。 1957 年 Denny

56、Brown 首先提出“椎基底動(dòng)脈供血不足癥”（ VBI ）。 1984 年 5 月全國(guó)頸椎病專(zhuān)題討論會(huì)對(duì)頸椎病進(jìn)行了統(tǒng)一，達(dá)成共識(shí)。椎動(dòng)脈型頸椎病和交感 型頸椎病都可以出現(xiàn)頸源性眩暈。,,交感神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō) 椎 動(dòng)脈交感神經(jīng)叢，交感神經(jīng)干及灰交通支受刺激引起椎動(dòng)脈反射性收縮、血管痙攣、 血流減少而誘發(fā)眩暈。沿椎—基底動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維在顱內(nèi)經(jīng)內(nèi)耳動(dòng)脈可達(dá)到耳的前庭部 支配血管運(yùn)動(dòng)和血流量。 Marinne(1980) 報(bào)導(dǎo)電刺激實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

57、頸部交感神經(jīng)可導(dǎo)致椎基底動(dòng) 脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及內(nèi)耳動(dòng)脈血管痙攣與血流量減少；孫靜宜采用椎動(dòng)脈周?chē)桓猩窠?jīng)剝離術(shù)治 療頸源性眩暈。治療優(yōu)良率達(dá) 95% ；曾冰等采用封閉頸交感神經(jīng)節(jié)的方法治療交感型頸椎病 和椎動(dòng)脈型頸椎病，優(yōu)良率為 61  9% 。 由 于椎間盤(pán)退變導(dǎo)致頸椎節(jié)段不穩(wěn)和骨贅形成，從而對(duì)頸椎周?chē)慕桓猩窠?jīng)末梢造成刺 激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。由于它的解剖的特點(diǎn)，交感型頸椎病癥狀繁多，除了眩暈外， 頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛、記

58、憶力減退、注意力不集中、眼脹、干澀、視力變化、視物 不清、眼裂變小、耳鳴、耳賭、聽(tīng)力下降、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、噯氣、咽部異物感、心悸 、心率變化、心律失常、血壓變化、多汗、無(wú)汗、畏寒、疼痛麻木（無(wú)神經(jīng)定位意義），也 可表現(xiàn)為類(lèi)似椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床表現(xiàn)（ VBI ）。如果脊髓血管的交感神經(jīng)末梢興奮，脊 髓血管痙攣，可造成脊髓缺血，出現(xiàn)類(lèi)似 CSM 的臨床表現(xiàn)。 交 感型頸椎病的診斷有時(shí)比較困難，除了了解頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生和節(jié)段不穩(wěn)外，還

59、以診 斷性治療方法幫助診斷。如：讓病人戴 2 周左右的頸圍領(lǐng)，了解戴頸圍領(lǐng)的前后、交感神經(jīng) 癥狀的變化來(lái)幫助診斷，病人會(huì)告訴你，戴頸圍領(lǐng)后眩暈，耳鳴或視物不清明顯改善。用頸 交感神經(jīng)封閉及頸椎高位硬膜外封閉，也有助于診斷。,,椎動(dòng)脈型—頸椎病是一個(gè)源于交感神經(jīng)興奮造成椎動(dòng)脈痙攣引起的 VBI ，另 一個(gè)源于對(duì)椎動(dòng)脈的機(jī)械壓迫牽拉、扭曲所致的 VBI 。其臨床表現(xiàn)為：發(fā)作性眩暈、復(fù)視眼 顫，伴惡心嘔吐、耳鳴、聽(tīng)力下降（上述癥狀常與頸部位置

60、改變有關(guān)），下肢突然無(wú)力猝倒 ，但意識(shí)清醒，多在頭頸處于某一位置時(shí)發(fā)生，偶爾有肢體麻木，感覺(jué)異常，可出現(xiàn)一過(guò)性 癱瘓，發(fā)作性昏迷。但由于如果一側(cè)椎動(dòng)脈正常，另一側(cè)病變，則正常側(cè)常?？梢源鷥敹?出現(xiàn)癥狀。尤其是在右側(cè)病變時(shí)，左側(cè)在解剖上常常比右側(cè)粗大，代償功能更好。因此，真 正的椎動(dòng)脈型—頸椎病臨床上較少見(jiàn)。除了臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可以做為診斷依據(jù)以外。 尤其要注意：曾有猝倒、眩暈、旋轉(zhuǎn)頸實(shí)驗(yàn)（ + ），影像學(xué)上，鉤椎關(guān)節(jié)增生，不穩(wěn)以外

61、， M RA 或椎動(dòng)脈造影可以明確診斷。,腦動(dòng)脈硬化癥,屬于病理學(xué)概念，包括動(dòng)脈粥樣硬化，小動(dòng)脈硬化和老年性硬化，ＩＣＤ－９和第三次腦血管疾病分類(lèi)草案有此診斷．但美國(guó)１９９０和中國(guó)１９９５年的腦血管疾病分類(lèi)則取消．原因未說(shuō)．目前國(guó)內(nèi)有些神經(jīng)科專(zhuān)家認(rèn)為，此診斷仍有存在的必要，提醒大家早期預(yù)防腦血管疾病．,,臨床表現(xiàn)： 1.頭痛、頭昏、注意力不集中、工作能力下降、記憶力明顯減退，常有眩暈發(fā)作。 1、反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭昏重、頭痛的癥狀，并且還有

62、心煩，耳鳴，急躁易怒，失眠多夢(mèng)，記憶力減退，注意力不集中，健忘（如：新近發(fā)生的事卻記不?。┑惹闆r發(fā)生。 查體無(wú)明顯的局灶性神經(jīng)損害性體征．病因：1、血管動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈炎2、血流動(dòng)力學(xué)改變：體循環(huán)低血壓3、血液成份改變：高血糖，高血脂病理：長(zhǎng)期缺血致：皮質(zhì)萎縮，海馬神經(jīng)元變性，白質(zhì)疏松。最終結(jié)果：癡呆，腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、老年患者（＞60歲） 2、頭暈，頭痛，頭沉3、查體無(wú)局灶定位體征。 4、CT、MR無(wú)新發(fā)病灶。可有皮

63、質(zhì)萎縮，白質(zhì)疏松和陳舊性腔梗．5、動(dòng)脈粥樣硬化。 6、ＴＣＤ和超聲顯示腦動(dòng)脈硬化、有閉塞或狹窄的改變。腦血流圖有上升時(shí)間延長(zhǎng)，重搏波減弱或消失，主峰夾角變鈍，波幅下降表現(xiàn)，血流低于正常。,,慢性腦供血不足(Chronic  cerebral  circulation  insufficiency ，CCCI)最早是在1990年由日本醫(yī)學(xué)家提出來(lái)的，是指各種原因?qū)е麓竽X出現(xiàn)慢性的廣泛的供血不足，引發(fā)腦部缺血缺

64、氧而出現(xiàn)一系列腦部功能障礙臨床表 現(xiàn)的疾病。2006年饒明利曾在北京講課時(shí)引用.說(shuō)明腦動(dòng)脈硬化和CCCI的診斷還有存在的必要.但為達(dá)成共識(shí).,眩暈的臨床診療方法,問(wèn)診 性質(zhì)（旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性）發(fā)病狀態(tài)（發(fā)作性、反復(fù)性或持續(xù)性）誘因（頭位或體位的影響）伴隨癥狀（惡心、嘔吐、難聽(tīng)、吞咽困難、復(fù)視、凝肩、頭痛、全身倦怠感）既往史、家族史一般內(nèi)科檢查P（頻脈、緩脈、不整脈）BP（測(cè)臥位、、立位）其它（過(guò)度換氣、貧血、下肢浮腫

65、、靜脈瘤）,,神經(jīng)學(xué)檢查眼震系統(tǒng)的神經(jīng)專(zhuān)科檢查,眩暈的輔助檢查,迷路刺激試驗(yàn)：耳變溫試驗(yàn)和旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)前庭脊髓試驗(yàn)：軌道試驗(yàn)、踏步試聽(tīng)力測(cè)驗(yàn)：音叉試驗(yàn)、聽(tīng)力檢查和聲阻抗測(cè)驗(yàn)眼震圖特殊眼功能檢查(視覺(jué)誘發(fā)電位等)影像學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查T(mén)CD位置試驗(yàn)CT,MRI,X線檢查,DSA,血生化等其它常規(guī)檢查,,治療原則:診斷明確,病因治療,對(duì)癥處理,,,,,,,,,,,,,非前庭系統(tǒng)性眩暈包括：（ 1 ）眼性眩暈（ 2 ）心、