肝轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷和鑒別診斷

1、肝轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷和鑒別診斷,,肝轉(zhuǎn)移瘤 （Metastatic hepatic carcinoma）,肝轉(zhuǎn)移瘤又稱繼發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌。肝臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最易受累的器官之一。死于癌腫的患者25%~50%有肝轉(zhuǎn)移。最常見的原發(fā)灶為結(jié)腸、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、膽囊癌、肝外膽管癌、惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉(zhuǎn)移到肝的少見。大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移是多發(fā)的，77%涉及兩葉，只有10%的病例是孤立的。,轉(zhuǎn)移途徑,門靜脈轉(zhuǎn)移：

2、門脈引流臟器 如消化道及盆腔腫瘤肝動脈轉(zhuǎn)移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等淋巴回流轉(zhuǎn)移：如膽囊癌直接蔓延：鄰近臟器，如胃癌、膽囊癌,臨床表現(xiàn),早期一般無明顯癥狀臨床兼有原發(fā)癌癥狀及肝臟癥狀癌胚抗原CEA升高有一定意義。CEA：對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。 晚期可

3、以有黃疸、腹水及惡病質(zhì)。一般預后不佳,組織學特征,與原發(fā)腫瘤相似：右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移到肝右葉，囊性胰腺癌轉(zhuǎn)移到肝臟仍呈囊性結(jié)構(gòu)，惡性畸胎瘤轉(zhuǎn)移到肝臟可出現(xiàn)脂肪密度，絨癌易出血，結(jié)腸粘液腺癌易鈣化等，這些征象對追溯組織來源提供線索?？砂l(fā)生出血、壞死、囊變、鈣化等,,,臨床與預后,傳統(tǒng)的觀念認為，當癌腫已有遠處擴散，應視為全身性疾病，局部手術(shù)切除無效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、腎癌、前列腺癌、宮頸癌和卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝臟。小腸類癌和胃、

4、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，容易切除，可長時間緩解癥狀與存活。肝轉(zhuǎn)移性類癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過嚴格選擇，可行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類癌肝移植也能取得良好療效（5年生存率為69%）。,常用檢查方法的選擇,X線 平片一般難以發(fā)現(xiàn)CT掃描 主要檢查方法 平掃可診斷典型病例 增強MRI 可作為CT掃描的補充 DSA

5、B超(USG),乏血供轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤,最常見，好發(fā)于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤強化特點：門靜脈晚期正常肝實質(zhì)強化，少血供轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為低密度病變，有時有邊緣強化。邊緣強化的發(fā)生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動的或中心的壞死。鑒別：局灶性脂肪肝、膿腫、非典型乏血供肝癌和膽管癌等,乏血供轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn),富血供轉(zhuǎn)移瘤,不常見，原發(fā)腫瘤多見于腎細胞癌、胰島細胞瘤、類癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射對比劑后約35秒的動脈晚期顯示最佳

6、。乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤可以為富血供，但常規(guī)使用動脈期檢查沒有任何優(yōu)勢。鑒別：其他富血供腫瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等,肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)的形成,肝臟轉(zhuǎn)移瘤由于代謝旺盛，血供相對不足，早期瘤灶就有壞死傾向，中心密度降低。當病灶中心壞死出現(xiàn)邊界清楚的小圓性低密度影，而其直徑明顯小于瘤組織直徑時，類似瞳孔的形態(tài)為“瞳孔征”。隨著瘤灶的增大，壞死范圍擴大而包圍它的瘤組織較小時，呈圈餅樣表現(xiàn)，即“圈餅征”。轉(zhuǎn)移灶外圍肝細胞、肝血竇受壓或侵蝕出現(xiàn)低密度

7、影，而中心壞死區(qū)范圍界于“瞳孔征”與“圈餅征”之間時稱“牛眼征”。當腫瘤組織壞死僅存在一層較薄的壁樣組織時, 形似完全囊性變時，稱“囊樣壞死”征。有時瘤灶不均勻壞死，囊壁厚薄不均勻，局部突起，形如“壁結(jié)節(jié)征”。,肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn),轉(zhuǎn)移瘤侵蝕血管可合并出血，表現(xiàn)為瘤內(nèi)團塊狀或沿邊走行的高密度影，與囊液混合沉淀分層出現(xiàn)“液-液面征”，平面下為沉淀血液，呈略高密度影。 腫瘤的壞死或出血致營養(yǎng)障礙可產(chǎn)生鈣化，鈣化形態(tài)不固定，呈斑片狀、斑點

8、狀高密度影，偶爾可表現(xiàn)為整個病灶鈣化，而多發(fā)性細點狀鈣化為肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)，最常見于結(jié)腸黏液性腺癌轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移灶在脂肪肝背景下可呈現(xiàn)為相對高密度或等密度影。,肝轉(zhuǎn)移瘤常見CT平掃表現(xiàn),肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；也可為巨塊型。可以有囊變（囊內(nèi)水樣密度）、鈣化或出血（高密度）等邊界不清或清楚,,肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分出血,肝轉(zhuǎn)移瘤的CT平掃,肝轉(zhuǎn)移瘤CT增強表現(xiàn),肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強CT表現(xiàn)與血供關(guān)系密切。因原發(fā)灶組織類型或轉(zhuǎn)移途徑的不同，肝

9、臟轉(zhuǎn)移瘤的血供存在差異，強化形式多樣。多數(shù)人認為以門脈供血為主。有作者認為肝臟轉(zhuǎn)移瘤是以肝動脈供血為主，門靜脈次之。 從肝動脈早期到門脈期，肝臟轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的增強，同一病例中同一時期常出現(xiàn)多種強化征象，小病灶動脈期強化明顯，病灶越大，門脈期強化越顯著，說明了肝臟轉(zhuǎn)移灶的雙重血供特性。 轉(zhuǎn)移瘤惡性程度高，愈接近邊緣腫瘤細胞生長愈活躍，血供越豐富，所以邊緣性強化是肝轉(zhuǎn)移瘤的主要強化方式。,肝轉(zhuǎn)移瘤CT少見增強表現(xiàn),小病

10、灶中央?yún)^(qū)明顯點狀強化，多與肝動脈供血有關(guān)整個病灶明顯均勻強化：可能為富血供腫瘤或病灶中心區(qū)尚未壞死有關(guān)網(wǎng)格樣及車輻輪狀強化：多病灶融合或腫瘤壞死液化不完全，殘存的腫瘤組織形成分隔有關(guān)。增強延遲后掃描部分病灶完全充填，與病灶周圍出現(xiàn)新生血供，且血流緩慢有關(guān)。靜脈早顯：動靜脈漏肝內(nèi)血液出現(xiàn)再分配的現(xiàn)象，多見于血供豐富的腫瘤。,肝轉(zhuǎn)移瘤增強CT,,肝轉(zhuǎn)移瘤增強CT,,肝轉(zhuǎn)移瘤增強CT,,肝轉(zhuǎn)移瘤增強CT,,肝轉(zhuǎn)移瘤MRI表現(xiàn),MRI表現(xiàn)

11、：T1WI為稍低信號；T2WI為稍高信號?！碍h(huán)靶征”：腫瘤中心T1WI為低信號；T2WI為高信號?！傲镰h(huán)征”或“暈征”：T2WI瘤周呈高信號環(huán)（與腫瘤周邊水腫或豐富血供有關(guān)）。,胃癌肝轉(zhuǎn)移，多結(jié)節(jié)邊緣性強化，部分中心壞死，呈“牛眼征”表現(xiàn)。,膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，壞死腔不規(guī)則，形如“壁結(jié)節(jié)征”。,腹腔肉瘤肝轉(zhuǎn)移，瘤灶壞死液化形成“液-液面征”。,肝癌肝轉(zhuǎn)移，合并腹水，可見典型環(huán)形強化。,直腸癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)鈣化。,胃癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)出血。,富血

12、管轉(zhuǎn)移灶壞死囊變(神經(jīng)內(nèi)分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性轉(zhuǎn)移灶：粘液腺癌（結(jié)腸、卵巢癌等）卵巢癌多為腹膜、肝表面漿液性種植轉(zhuǎn)移。,囊性轉(zhuǎn)移灶,肝轉(zhuǎn)移瘤DSA表現(xiàn),富血管型：與原發(fā)性肝癌表現(xiàn)類似乏血管型：動脈期無明顯腫瘤血管，腫瘤較大時，可見血管受壓、推移，實質(zhì)期染色較淡或沒有染色無血管型：動脈期無腫瘤血管，實質(zhì)期無腫瘤染色而表現(xiàn)為增強的肝實質(zhì)背景上的充盈缺損,,,左下肺癌患者，動脈晚期和肝實質(zhì)期肝左右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤染色

13、,門脈期,,,直腸腺癌術(shù)后患者肝臟右葉2個大小不等環(huán)形中央有囊狀透亮的轉(zhuǎn)移灶（瘤）,卵巢癌術(shù)后肝臟右葉多發(fā)環(huán)形囊狀轉(zhuǎn)移灶,肝動脈化療術(shù)后轉(zhuǎn)移灶消失,直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝內(nèi)多個富血管轉(zhuǎn)移灶、團塊狀染色,直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤體染色呈乏血供，淡片狀染色,超聲檢查,囊變：低回聲、等回聲或強回聲牛眼征或靶征是轉(zhuǎn)移瘤的常見表現(xiàn)暈環(huán)：癌細胞增殖區(qū)和正常肝實質(zhì)的壓縮結(jié)合部，多見于支氣管肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等侵襲性腫瘤也見于原發(fā)性惡性肝腫瘤 (如肝癌

14、) 和良性肝腫瘤 (如糖原貯積病腺瘤)所表現(xiàn)，可以見于肝膿腫鈣化：密集的強回聲，在大腸癌轉(zhuǎn)移瘤常見,,局限性病變:靶形或牛眼征,轉(zhuǎn)移性肝癌超聲特征,結(jié)腸癌患者轉(zhuǎn)移瘤中的鈣化,肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷,原發(fā)性肝癌肝血管瘤肝膿腫局灶性結(jié)節(jié)樣增生彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性,原發(fā)性肝癌,CT平掃：邊緣清楚---假包膜征；邊緣欠情---提示侵潤性生長；以低密度多見，如囊變、陳舊出血、壞死、鈣化、脂肪變性等可為混雜密度 暈圈征C

15、T增強：1）動脈期：增強明顯，密度超過肝實質(zhì)。乏血管者無增強 2）門靜脈期：輕或中度增強，病灶與正常肝臟對比明顯，瘤中壞死出血區(qū)無增強（增強迅速退去，密度低于肝實質(zhì)） 3）延遲期：病灶部強化（環(huán)狀假包膜）?？爝M快出（早出早歸）,,,平掃,動脈期,門脈期,延遲,彌漫性肝癌并門靜脈癌栓形成,原發(fā)性肝癌的MRI表現(xiàn)：,1.T1WI上呈等信號或略低信號；T2WI上呈高信號2.信號均勻與否與病變大小有關(guān), 病變較大時往往信號不均；液化壞死及

16、囊變等在T1WI呈更低信號；而在T2WI呈較高信號；出血在T1WI和T2WI上均為高信號；而T1WI和T2WI均為低信號則為血管和鈣化3.部分病變形態(tài)較規(guī)則，呈球型或類圓型，邊緣清楚(可見假包膜：T1WI/T2WI均為低信號)或不清楚,原發(fā)性肝癌MRIT1,T2,,,肝血管瘤,CT平掃：境界清楚低密度CT增強：早期病變邊緣呈高密度強化（結(jié)節(jié)狀或棉絮樣）強化程度類似同層動脈。隨時間推移，增強區(qū)域進行性向心性擴展，延遲掃描呈等或高密度充

17、填，較大血管瘤中心常不能強化，快進慢出（早出晚歸）,,,,,乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤邊緣環(huán)形強化 血管瘤邊緣不連續(xù)強化,血管瘤的增強從邊緣開始，呈結(jié)節(jié)狀或球狀不連續(xù)強化。環(huán)形強化是邊緣連續(xù)完整的強化，這不是血管瘤。邊緣的環(huán)形強化是惡性病變，尤其是轉(zhuǎn)移瘤。,有瘢痕組織的巨大血管瘤。注意各期強化與血池的比較，中央的疤痕平掃為低密度并一直保持。,肝血管瘤MRI表現(xiàn),平掃 ①T1WI腫瘤呈均勻低信號 T2WI

18、腫瘤為均勻高信號（隨回波時間延長信號強度增加）—燈泡征 ②腫瘤邊緣銳利 ③T2值高于肝癌，低于肝囊腫增強 腫瘤邊緣強化，逐漸向中心延伸，至整個腫瘤增強，呈高信號,肝血管瘤MRI表現(xiàn),常見肝臟腫瘤的影像學鑒別,,肝膿腫,CT平掃：境界清楚的圓形低密度區(qū)，CT值約為20—40HU，輪廓清晰，膿腫壁為一圈“暈”，其密度高于膿腫腔而低于正常肝，可見腔內(nèi)液平面。增強：膿腔不強化而膿腫壁呈環(huán)形強化，輪廓光滑厚度均勻，外周可見

19、低密度水腫帶,肝膿腫MRI平掃及增強,平掃：膿腔呈長T1和長T2信號 膿腫壁的信號稍高于膿腔但低于正常肝組織 增強：膿腫壁呈環(huán)形強化,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生,體檢偶然發(fā)現(xiàn)，平掃為單發(fā)圓形、類圓形低密度，無明顯包膜。增強時動脈期、門脈早期均勻明顯強化，在門脈晚期、延遲期有造劑充填，與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤容易鑒別。,,,平掃：  大多數(shù)FNH在CT平掃呈孤立的等密度或略低密度腫塊，其境界清楚，密度均勻，很少有鈣化。少數(shù)在病灶中可見

20、低密度瘢痕。當腫塊呈等密度時僅表現(xiàn)有占位效應或低密度中心瘢痕。,,,早期（動脈期和門靜脈早期)腫塊呈快速明顯的均勻強化,中心不強化 。,門脈期：病灶實質(zhì)強化部分造影劑開始迅速退出，趨向等密度 。,延遲期呈等密度，中心瘢痕輕度強化,FNH的MRI表現(xiàn)：,T1 W上為等或稍低信號，T2上為等或稍高信號，除中心瘢痕外病灶信號一般很均勻。典型者中央或偏心瘢痕在T1WI和T2WI分別為低信號和高信號，不典型者T2WI上可表現(xiàn)為低信號等。

21、,,,動脈期：病灶明顯均勻強化，中心瘢痕無明顯強化,門脈及實質(zhì)期：病灶內(nèi)趨向呈等信號，中心瘢痕強化,,脂肪肝與肝轉(zhuǎn)移,彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。但在平掃檢查時這些地區(qū)的脂肪變性沒有明確的腫塊，也沒有周圍血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩蓋轉(zhuǎn)移。增強CT檢查時乏血管病變由于肝臟本身脂肪沉積表現(xiàn)為低密度而被遮蓋，平掃對病變通常能更好地顯示。 對脂肪肝病人的轉(zhuǎn)移瘤檢查最好做MRI或超聲。,轉(zhuǎn)移瘤在早期門脈期難顯

22、示(左）,在平掃則能更好地表現(xiàn),肝右葉脂肪變性，CT沒有發(fā)現(xiàn)病變，超聲在同一地區(qū)發(fā)現(xiàn)多個病變,詢問病史體檢輔助檢查,AFP≤400μg/L或 AFP陰性,,臨床診斷HCC,影像學檢查CT,MRI,DSA,肝功能分級肝儲備功能,全身情況評估,肝穿刺活檢,定期影像學檢測,良性病變,繼發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝臟惡性腫瘤,,,,,隨訪或治療,治療評估,,尋找原發(fā)灶及治療評估,篩查其他腫瘤標志物,AFP>400μg/L,排除慢性肝炎,肝硬化

23、,妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤,超聲發(fā)現(xiàn)肝占位的處理策略,總結(jié),,參考文獻,[1]王守安,白人駒,孫浩然.肝轉(zhuǎn)移瘤的CT灌注成像[J].實用放射學雜志,2007,23(9):1193-1197.[2]劉賡年, 謝敬霞, 主編.消化系影像診斷學.上海:上?？茖W技術(shù)出版社, 1992 , 243[3]馮曉波,張彥舫,陳憲,張勇,張彬.肝轉(zhuǎn)移性腫瘤DSA 表現(xiàn)分析[J].臨床放射學雜志,2000,19(10):637-639.[4]徐文全.肝轉(zhuǎn)移