精神活性物質(zhì)所致精神障礙素材

1、精神活性物質(zhì)所致精神障礙,四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)教研室,課程名稱：精神病學(xué),一、概念,1、精神活性物質(zhì)（psychoactive substance） 是指如酒精、阿片、大麻、催眠藥和ATS（Amphetamine-Type Stimulants）等可引起精神和行為障礙的物質(zhì)。,2、藥物依賴（drug dependence）又稱藥癮（drug addiction）指對(duì)藥物有強(qiáng)烈的渴求、以滿足其精神效應(yīng)（欣快

2、）和軀體適應(yīng)。,3、藥物濫用（drug abuse）濫用物質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó))至少符合下列的一項(xiàng)： a.因重復(fù)服用該物質(zhì)或藥物，而影響其社會(huì)功能 b.即使身處危境仍不斷服用物質(zhì) c.因重復(fù)服用物質(zhì)而受到法律制裁 d.知道服用該物質(zhì)或藥物產(chǎn)生持久的社交和人際關(guān)系問(wèn)題，還是不顧一切,4、藥物耐受（drug tolerance） 許多的藥物要逐漸加量，才能獲得同樣的效應(yīng)稱耐受。 嗎啡常用量為10mg，依賴

3、者在2.5小時(shí)內(nèi)可靜注2g。度冷丁常用量為100mg，成癮者可達(dá)4g才能達(dá)到欣快效應(yīng)。 耐受性在依賴者戒斷后即消失。如用原來(lái)的劑量達(dá)到欣快效應(yīng)，這時(shí)的劑量常為中毒量或致死量。,二、阿片類物質(zhì)依賴,1、阿片類依賴問(wèn)題 在解放前吸阿片的人約2000千萬(wàn)，外國(guó)人稱東亞病夫。但解放后新中國(guó)誕生后一舉掃毒成功，震驚世界。 改革開(kāi)放以來(lái)，毒品問(wèn)題又死灰復(fù)燃(阿片衍生物海洛因)。2001年報(bào)告我國(guó)

4、有吸海洛因者90.1萬(wàn)，現(xiàn)有100萬(wàn)人吸毒。,2005年毒品輯獲量排前5位的國(guó)家： 伊朗 巴基斯坦 土耳其 中國(guó) 保加利亞海洛因（kg） 269560 9492.0 8537.0 6281.0 2067.2嗎 啡（%） 36.1 12.7 11.4 8.4 2.8 說(shuō)明我國(guó)海洛因?yàn)E用比較嚴(yán)重。 以前“金三角”阿片

5、類物質(zhì)產(chǎn)量已退居第二位。現(xiàn)在第一位的為“金新月”（阿富汗、巴基斯坦、伊朗）,海洛因的濫用方式：吸入 追龍注射 靜注\肌注,初吸阿片類物質(zhì),惡心、嘔吐、頭昏、無(wú)力、視物不清、焦慮,不適減少 快感增加,停止,快感傳至全身，皮膚溫度1分鐘 似睡非睡 松弛 “Hi” 0.5-2h 2-4h精神振奮,依賴形成,2、臨床表現(xiàn),,,,,,3-6小時(shí)需重復(fù),,,基于上述重復(fù)使用形成①心理依賴或精神依賴（psychologica

6、l dependence） 對(duì)藥物強(qiáng)烈的渴求，未及時(shí)獲得則可發(fā)生斷藥之苦。② 軀體依賴（physical dependence） 海洛因使肌體處于一種適應(yīng)狀態(tài)，如中斷則出現(xiàn)戒斷癥狀（withdrawal syndrome）。,③ 海洛因的耐受性最明顯如： 呼吸抑制作用 鎮(zhèn)靜作用 鎮(zhèn)痛作用 致欣快感 要不斷加量才能獲得 縮瞳和便秘?zé)o耐受影響，

7、病人長(zhǎng)期有便秘之苦,3、戒斷癥狀臨床表現(xiàn),8-12小時(shí) 呵欠、眼淚鼻涕齊流、出汗12-15小時(shí) 思睡（睡不安穩(wěn) 頻頻醒轉(zhuǎn)） 情緒惡劣、煩躁不安、焦慮、易激惹、瞳孔散 大、噴嚏、雞皮疙瘩、寒戰(zhàn)、厭食、惡心嘔吐、 腹絞痛、腹瀉、全身骨和肌肉酸痛（有時(shí)抽 動(dòng)）、軟弱、怕冷、心博加快、血壓上升、情 緒更加激惹（攻擊行為）或轉(zhuǎn)為抑郁36-72小時(shí) 之間達(dá)到高峰,臨床戒斷癥狀時(shí)程圖,4

8、、阿片類物質(zhì)成癮機(jī)制,a(+)內(nèi)源性阿片肽 b(-),b(+)外源性阿片類化合物,阿片受體,1、NA系統(tǒng)2、多巴胺系統(tǒng)3、5-HT系統(tǒng)4、Ach系統(tǒng)5、HA系統(tǒng)6、垂體-性腺系統(tǒng)7、甲狀腺系統(tǒng)8、Ca++信號(hào)系統(tǒng)9、AC-cAMP系統(tǒng)10、G蛋白家族系統(tǒng),a(+),b(+),,,,,5、治療,①  替代療法 美沙酮療法（m

9、ethadone） 丁丙諾啡（buprenorphine）② 西藥 可樂(lè)定（clonidine） 洛菲西定（lofexidine）,6、預(yù)防 特殊人群 長(zhǎng)期吸毒 有人格改變 國(guó)外稱戒毒6次后才能主動(dòng),三、苯丙胺類興奮劑的濫用,苯丙胺類興奮劑（amphetamine-type stimulants，ATS）是苯丙胺及其衍生物的統(tǒng)稱苯丙胺是麻黃素

10、的類似物，中國(guó)出產(chǎn)麻黃素，所以在中國(guó)發(fā)展這樣的興奮劑將很嚴(yán)重。,,現(xiàn)在流行的ATS有：甲基苯丙胺（MA）俗稱“冰毒”它的結(jié)晶似冰樣3.4-亞甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4 methy lenedioxymeththamphetamine，MDMA）俗稱搖頭丸，又稱迷魂藥,2000年緝毒排名前5位的國(guó)家 中國(guó) 泰國(guó) 美國(guó) 日本 菲律賓興奮劑（kg） 20900.0 7431.1

11、 2451.4 1030.6 989.8不含MDMA（%） 55.4 19.7 6.5 2.7 2.6 加拿大 荷蘭 中國(guó) 奧地利 哥倫比亞 致幻劑（kg） 764.7 632.0 200.0 163.0 83.0MDMA （%） 34.6 28.6 9.1 7.4

12、 3.8說(shuō)明ATS在我國(guó)的濫用相當(dāng)令人震驚,1、ATS濫用和依賴濫用方式鼻吸及口服，加入飲料內(nèi)飲入鼻吸（MA）熏燃后吸入它比海洛因依賴形成要慢些,一般藥理特性：① MDMA常用劑量100-200mg， 30分起效， 維持3-4小時(shí)② 藥理作用有： 欣快 性欲增強(qiáng) 交感神經(jīng)亢進(jìn) （血壓升高 心率加快 瞳孔擴(kuò)大 大汗） 動(dòng)物有普遍磨牙和牙關(guān)緊閉、疲勞、嗜睡、肌肉疼痛、注意不集中、焦慮和激越等表現(xiàn)③ 加

13、量依賴形成,急性中毒反應(yīng)多次攝入，體內(nèi)毒性代謝物增加引起急性中毒 暴發(fā)性高熱 大汗 流涎 血壓升高 瞳孔擴(kuò)大等 驚厥伴精神癥狀類似5-HT綜合征,慢性毒性反應(yīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)示：MDMA短期使細(xì)胞外5-HT和NE增多長(zhǎng)期使用可使5-HT破壞,① MDMA的精神毒性反應(yīng) 精神癥狀:幻覺(jué)等 偏執(zhí)性精神病 驚恐障礙

14、焦慮和抑郁 認(rèn)知障礙 長(zhǎng)期使用可以致腦結(jié)構(gòu)和功能改變,② MDMA的神經(jīng)毒性作用 長(zhǎng)期使用可以使人的5-HT神經(jīng)元變性，神經(jīng)凋亡，免疫活性下降 MDMA單次20mg/kg或多次5mg/kg均可造成長(zhǎng)期神經(jīng)毒性 Fischer 給4天引起神經(jīng)毒性持續(xù)1年以上,2、治療和干預(yù)① 控制高熱的藥物如pentobarbitone 戊巴比妥② 擬GABA藥物cl

15、omethiazol 氯美噻唑和抗焦慮抗癲癇藥可能作用于GABA的甲型受體上每日500-750mg/d 半衰期4小時(shí),③拮抗DA和5-HT的藥物 氟哌啶醇haloperidal、 氟西丁fluoxetine④ 抗氧化劑 有人認(rèn)為MDMA毒性機(jī)理是有氧自由基的參與，給CuZn超氧化物錯(cuò)義變位酶的轉(zhuǎn)基因小鼠MDMA時(shí)其神經(jīng)毒性減輕，如維生素E可減輕MA的毒性。,四、酒依賴,1、概述

16、 全球疾病負(fù)擔(dān)中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在國(guó)內(nèi)相當(dāng)嚴(yán)重。,酒的化學(xué)成分乙醇，攝入后由十二指腸和空腸吸收，進(jìn)入血液，分布全身，空腹飲酒60-90%在半小時(shí)吸收，2-3小時(shí)吸收100%，如果邊飲邊食者吸收較慢。 進(jìn)入體內(nèi)在腦、肝、腎形成平衡，飲酒10分鐘，入大腦與卵磷酯結(jié)合可長(zhǎng)達(dá)1/2月-1個(gè)月，產(chǎn)生持久性毒性作用。,少量飲酒不產(chǎn)生毒性。 少量飲酒的界限：Turner 提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)0.8g

17、/kg，而日量50°的酒不超過(guò)100ml， 12°的葡萄酒400ml 西方又采用另一標(biāo)準(zhǔn)，稱危險(xiǎn)飲酒（Hazardous Drinking）病理性飲酒，指平均每日攝入100°乙醇80g肯定對(duì)身體有害。,長(zhǎng)期酒依賴的危害： ① 多發(fā)性神經(jīng)炎 ②  酒精產(chǎn)生弱視（視乳頭炎） ③  運(yùn)動(dòng)失調(diào) ④ 

18、60;Wernieke腦病和Kosakoff綜合征 ⑤   癡呆 ⑥   肝硬化 ⑦   營(yíng)養(yǎng)不良,酒依賴的臨床表現(xiàn)： ① 精神依賴 與常人飲酒不同，不顧一切后果，無(wú)人格尊嚴(yán)，渴求 ② 耐受性不斷增加 ③  軀體依賴 如無(wú)酒則會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀,2、急性酒中毒急性酒中毒與酒在血

19、液中的濃度相平衡血液酒精濃度： 50mg/100ml 反應(yīng)與判斷能力差100mg/100ml 興奮話多 口齒含糊150mg/100ml 語(yǔ)言和行為放肆 興奮激越 共濟(jì)失調(diào)瞳孔散大200mg/100ml 醉倒不起 木僵狀態(tài)400mg/100ml 昏迷 可發(fā)生死亡600mg/100ml 多數(shù)死亡由于個(gè)體差異大，因人而異因酒量而異,診斷要點(diǎn)：⑴ 最近飲酒⑵ 正在飲酒或

20、剛飲酒⑶ 可有下列癥狀：①  語(yǔ)言含糊不清②   協(xié)調(diào)不良③   步態(tài)不穩(wěn)④   眼球震顫⑤   注意和記憶缺損⑥   木僵或昏迷,急性酒中毒的治療： 一般無(wú)需特殊處理。 如果影響生命問(wèn)題：納洛酮可以及早使

21、用，因?yàn)槠浒胨テ诙?，可重?fù)使用多次。 不安靜可以注射安定或其他抗精神病藥物。,慢性酒中毒 常遷延10-20年，兒童和婦女較短時(shí)間可達(dá)到 并非酗酒者均預(yù)后不良，一旦戒斷，又可恢復(fù)一些，自然緩解相當(dāng)高如果發(fā)現(xiàn)以下情況則懷疑慢性酒中毒①  經(jīng)常飲酒量大 平均日量超過(guò)80g②  智能損害③  每天進(jìn)食少，飲酒常3次,④

22、0; 影響社會(huì)功能⑤   體檢發(fā)現(xiàn) 各種外傷（尤其是頭傷） 兩手震顫 消化不良 清晨惡心嘔吐 慢性腹瀉 肝腫大 多尿 陽(yáng)痿 心悸 高血壓,診斷 強(qiáng)迫性飲酒，不飲則出現(xiàn)戒斷癥狀。,3、戒斷癥狀戒斷癥狀的時(shí)相變化：6-12小時(shí) 雙上肢震顫、反射亢進(jìn)、煩躁

23、 不安、失眠、厭食24-72小時(shí) 神經(jīng)活性升高心率升高Bp升高發(fā)熱 出汗、肌束抽動(dòng)、惡心嘔吐48-96小時(shí) 意識(shí)不清、幻覺(jué)、植物神經(jīng)亢進(jìn)、 可以癲癇發(fā)作3-6天 恢復(fù),戒斷癥狀具體表現(xiàn)： ①  惡心嘔吐 ②   全身不適 虛弱 ③   植物神經(jīng)亢進(jìn)

24、④   焦慮 ⑤   情緒低落或激惹 ⑥   頭昏 ⑦   失眠 ⑧   幻覺(jué),4、震顫譫妄： 突然戒酒可發(fā)生譫妄 常發(fā)生在戒酒后2-3天或10天 肌肉震顫 譫妄（具有譫妄特點(diǎn)）

25、 植物神經(jīng)亢進(jìn)，高熱，脫水 死亡率10%,5、幻覺(jué)癥 在斷酒或減量時(shí)發(fā)生 定向力障礙 以聽(tīng)幻覺(jué)為主，持續(xù)數(shù)小時(shí)、日、月不等或更長(zhǎng) 戒酒后幻覺(jué)消失 如還有應(yīng)考慮是否其他精神障礙,6、Wernicke病缺乏硫胺所致臨床較少見(jiàn) 眼震顫 共濟(jì)失調(diào) 意識(shí)障礙伴發(fā)周圍神經(jīng)炎 常與Kosakoff綜合征重疊

26、,酒依賴的治療,1、戒酒綜合征的治療支持治療（補(bǔ)充水、電解質(zhì)、B族維生素 預(yù)防感染 加強(qiáng)護(hù)理）控制戒斷癥狀（苯二氮卓類藥物）抗精神病藥物（控制興奮狀態(tài)）,2、酒依賴的康復(fù)治療,藥物治療 酒增敏藥物 催吐藥物 減少飲酒量藥物

27、 精神藥物行為治療 AA,1、孫學(xué)禮主編《精神病學(xué)》第一版，高等教育出版社，2003．12、黃明生，劉協(xié)和主編，《精神病治療手冊(cè)》第一版，人民衛(wèi)生出版社．20003、孫學(xué)禮主編，《現(xiàn)代精神疾病診斷及治療》人民衛(wèi)生出版社2002．34、GELDERM，GATHD，MAYOU R，ET AL TEXTB00K OF PSYCHIATRY 3th OXFORD UN