肺結(jié)核分析

1、肺 結(jié) 核pulmonary tuberculosis,臨床醫(yī)學(xué)院 黃翠萍 huangcuiping168@126.com,目的和要求,掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點(diǎn)及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種,概 述,,,結(jié)核分支桿菌侵入機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病

2、的慢性肺部感染性疾病，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80~90%。,流行病學(xué),19世紀(jì)的“白色瘟疫” 1882年，羅伯特·科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌1945年，特效藥鏈霉素問世 衛(wèi)生營養(yǎng)—化療卡介苗和化療藥物的問世是人類在與肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮?新一輪的挑戰(zhàn):目前全球有20億人感染結(jié)核菌,每天有5000人死于結(jié)核病原因： 盲目樂觀、政策上的忽視、防治措施不力； 免疫功能低下者增加；

3、 多種抗藥性菌株增加了結(jié)核防治難度等； 貧窮、人口眾多、營養(yǎng)不良,流行病學(xué),流行病學(xué),WHO1993年宣布“全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)” 1995年世界防治結(jié)核病日: 3月24日1997年宣布“直接觀察短期療程”行動(dòng)計(jì)劃(Directly Observed Treatment Short-course，DOTS策略)遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩 （stop TB）,我國結(jié)核病流行具有六大特點(diǎn),感染人數(shù)多 5.5億，占全

4、國人口45％患病人數(shù)多 現(xiàn)有活動(dòng)性患者451萬，菌陽病人196萬，僅次于印度新發(fā)患者多 每年新發(fā)活動(dòng)性患者145萬死亡人數(shù)多 每年13萬人死于結(jié)核病農(nóng)村患者多 約80％患者集中在農(nóng)村，以中西部為主耐藥患者多,結(jié)核桿菌,抗酸染色對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力較強(qiáng)70%酒精2分鐘、煮沸1分鐘、對(duì)紫外線敏感 生長緩慢 2~8周 菌體成分 類脂質(zhì)：引起單核細(xì)胞等浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié) 蛋白質(zhì)：引起過敏反

5、應(yīng) 多糖類：引起某些免疫反應(yīng)如凝集反應(yīng),感染途徑,呼吸道消化道皮膚、泌尿生殖道,人體的反應(yīng)性,免疫力 非特異性免疫力：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力，為先天性，無特異性對(duì)任何感染均有抵抗能力，但抗病能力較弱。 特異性免疫力：接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力，為后天性，具有特異性,,,,吞噬細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,致 敏,,,,,,,,,,TB,,,信息,巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子趨化因子巨噬細(xì)胞激活因子,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吞噬細(xì)胞,,,結(jié)核病的細(xì)胞免疫免疫,,結(jié)核結(jié)節(jié),變態(tài)反應(yīng),結(jié)核菌侵入人體后4～8周，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)，Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),Koch現(xiàn)象,,小量 TB預(yù)處理,同等量TB,愈合，病灶無全身播散,局部炎性反應(yīng)，紅腫潰爛及壞死局部淋巴結(jié)受累,潰瘍，經(jīng)久不愈同時(shí)細(xì)菌大量繁殖經(jīng)淋巴和血液循環(huán)播散到全身易于死亡,,2W,,,,,,機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感

7、染不同反應(yīng)的現(xiàn)象,基本病理變化,滲出：早期、惡化、胸膜炎時(shí)，浸潤，纖維蛋白的滲出增生：菌量少、機(jī)體免疫力占優(yōu)勢時(shí)。形成結(jié)核結(jié)節(jié)（淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成）變質(zhì)：菌量多、機(jī)體抵抗力降低、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，形成干酪樣壞死,結(jié)核結(jié)節(jié),,基本病理變化,大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞為朗格漢斯巨細(xì)胞，細(xì)胞體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有數(shù)十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部,干酪樣壞死,結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸,抵抗

8、力強(qiáng)：吸收、縮小、纖維化、鈣化抵抗力弱：擴(kuò)散、增多、溶解、干酪樣壞死、空洞形成、 全身播散播散途徑有①支氣管播散到其它肺葉②經(jīng)淋巴管播散引起淋巴結(jié)結(jié)核③血行播散④直接播散到鄰近肺組織或胸膜,肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展過程,,臨床表現(xiàn),全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀，午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、月經(jīng)不調(diào)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳、痰、胸痛、咯血體征：取決于病變性質(zhì)和范圍,臨床表現(xiàn),特殊表現(xiàn) 變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)：

9、結(jié)核性風(fēng)濕癥，青少年女性，四肢大關(guān)節(jié)損害為主，可有皮膚損害，低熱 無反應(yīng)性結(jié)核：結(jié)核性敗血癥，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、骨髓抑制或類白血病反應(yīng)，見于免疫極度抑制者,影像學(xué)檢查,纖維鈣化硬結(jié)病灶： 斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣清晰浸潤性病灶：云霧狀、密度較淡、邊緣模糊干酪性病灶：密度較高、濃度不一空洞：環(huán)形邊界的透光區(qū)不同病灶混合存在好發(fā)部位：肺的上葉尖后段、下葉背段,結(jié)核菌檢查 確診依據(jù),直接涂片法：抗酸染色，痰含菌量1

10、萬~10萬條/ml以上時(shí)集菌法：收集12~24小時(shí)痰，檢出率較高，痰菌量1萬條/ml以下時(shí)培養(yǎng)法,結(jié)核菌素試驗(yàn),OT試驗(yàn)：舊結(jié)核菌素試驗(yàn)用5IU在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48~72小時(shí)測量硬結(jié)直徑 20mm或局部水泡與壞死者(+++)PPD試驗(yàn)：結(jié)素的純蛋白衍化物，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng),結(jié)素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病如用高稀釋度(1IU)皮試呈強(qiáng)陽性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶3歲以下嬰幼兒強(qiáng)陽性反應(yīng)者應(yīng)

11、視為新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病,結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)提示沒有結(jié)核菌感染或假陰性①變態(tài)反應(yīng)前期：結(jié)核菌感染后4~8周內(nèi)；②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，或營養(yǎng)不良及麻疹、百日咳等病人，結(jié)素反應(yīng)也可暫時(shí)消失；③嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅為弱陽性；④如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等病人和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性,結(jié)核菌素試驗(yàn),其它檢查,血常規(guī)血沉氣管鏡淋巴結(jié)活檢,肺結(jié)核的診斷程序,可疑癥狀患者的

12、篩選是否肺結(jié)核：X線檢查有無活動(dòng)性：活動(dòng)性病變表現(xiàn)為斑片狀陰影，邊緣模糊不清，可有中心溶解、空洞，或播散病灶。結(jié)核活動(dòng)性病變必須給予治療是否排菌：確定傳染源的唯一方法,,診斷要點(diǎn),原發(fā)肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 其他肺外結(jié)核 菌陰肺結(jié)核,肺結(jié)核分型,(一)原發(fā)型肺結(jié)核,初次感染結(jié)核菌，免疫力下降時(shí)在肺部形成的滲出灶好發(fā)于兒童，肺通氣較大部位（上葉底部、中葉或下葉上部包括原發(fā)綜合

13、征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核兩個(gè)類型多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性,,原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶,原發(fā)型肺結(jié)核,(二)血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核：潛伏在肺或肺外的結(jié)核菌在免疫力低下時(shí)全身播散、潰破，大量結(jié)核菌一次入血，中毒癥狀重，常伴發(fā)肺外結(jié)核（腦、肝、腎）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：人體免疫力較高，或少量結(jié)核菌分批入血進(jìn)入肺部時(shí),,由肺尖至肺底呈大小、密度和

14、分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影,血行播散型肺結(jié)核,（三）繼發(fā)型肺結(jié)核,再次感染，或潛伏病灶重新活動(dòng)病灶位于鎖骨上下，呈片狀、絮狀陰影，或肺葉分布成人最常見類型包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、干酪樣肺炎、結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核,,浸潤性肺結(jié)核,,,干酪樣肺炎,結(jié)核球,,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,(四）結(jié)核性胸膜炎IV型,菌陰肺結(jié)核,三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)②抗結(jié)核治療有效③臨床可排除其他非結(jié)

15、核性肺部疾患④PPD (5IU)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變⑦支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦～⑧中任何1項(xiàng)可確診,肺結(jié)核診斷,病變部位及范圍痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）化療史 初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者 復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療 后痰菌又

16、復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過 一月者；慢性排菌者記錄方式：結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史,,繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治,18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史,類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù),肺結(jié)核診斷記錄方式舉例,,血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復(fù)治、肺

17、不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后,35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌,類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù),,,肺結(jié)核診斷記錄方式舉例,（一）肺炎 浸潤型 干酪性肺炎（二）

18、肺癌 中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核 周圍型與結(jié)核球（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴(kuò)，COPD（五）縱隔和肺門疾病（六）其他發(fā)熱性疾病,鑒別診斷,早期 聯(lián)用 適量 規(guī)律全程,結(jié)核病的化學(xué)治療,化療原則,化療的主要作用 殺菌 滅菌 防止耐藥菌產(chǎn)生,,A不斷繁殖,B 細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑

19、制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,,,,,異煙肼、利福平、鏈霉素,吡嗪酰胺,利福平,結(jié)核菌生長速度,慢 快,,病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖,化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制,耐藥性 概念：固體培養(yǎng)基中,INH 1μg/ml,SM 10μg/ml,RFP 50μg

20、/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌 天然耐藥 繼發(fā)耐藥,化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制,間歇化療 結(jié)核桿菌接觸抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長期 頓服 抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平,結(jié)核病的化學(xué)治療,一線藥物 異煙肼（isoniazid， H） 利福平（rifampin， R） 鏈霉素（streptomycin， S） 吡嗪酰胺（pyrazinami

21、de，Z） 乙胺丁醇（ethambutol， E）,抗結(jié)核藥物,,常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng),視神經(jīng)炎,RNA合成,0.75～1.0﹡﹡,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5～-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.75～1.0?,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，過敏反應(yīng),mRNA合成,0.45～0.6﹡,R，RFP,利福平,周圍神經(jīng)炎，偶有

22、肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應(yīng),制菌作用機(jī)制,每日劑量（g）,縮寫,藥名,注：﹡體重<50kg用0.45，?50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；?老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,初治涂陽方案① 每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽方案①每日用藥方案： 2HRZSE/4～6HRE

23、 ②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案① 每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線 治療失敗 臨床治愈,療效評(píng)估,（二）其他治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療,對(duì)癥治療（咯血）,小量咯血 休息、鎮(zhèn)靜、止血 中等或大量咯血 患側(cè)臥位 、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素） 咯血窒

24、息是咯血致死的主要原因,糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用,僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素副作用,肺結(jié)核的外科手術(shù)治療,合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞 大塊干酪灶結(jié)核性膿胸 支氣管胸膜瘺 大量咯血 結(jié)核球與肺癌難以鑒別,肺結(jié)核相關(guān)疾病,HIV/AIDS肝炎糖尿病矽肺（硅沉著?。?建立健全防治機(jī)構(gòu) 管好病人 種好卡介苗 BCG bacil