學(xué)校肺結(jié)核疫情處置分析

1、裕安區(qū)疾病預(yù)防控制中心2016年3月,學(xué)校結(jié)核病防控及疫情應(yīng)急處置,主要內(nèi)容,正確認(rèn)識學(xué)校結(jié)核病控制工作重視肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格休復(fù)學(xué)管理入學(xué)及教師員工體檢密切接觸者篩查密切接觸者范圍的確定傳染源分析正確認(rèn)識預(yù)防性治療的意義疫情處置的組織管理疫情處置中的健康教育隨訪觀察,校園內(nèi)發(fā)生結(jié)核病的傳染流行——高度敏感事件學(xué)校結(jié)核病控制的最主要目的是阻斷結(jié)核病傳播及時(shí)發(fā)現(xiàn)校園內(nèi)的結(jié)核病傳染流行合理處置結(jié)核病的傳染流行

2、,一、正確認(rèn)識學(xué)校結(jié)核病控制工作,,,二、高度重視肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn),積極開展肺結(jié)核可疑癥狀監(jiān)測(晨午檢)積極開展缺勤追蹤工作新生入學(xué)及教師員工的結(jié)核病健康檢查結(jié)核病專報(bào)網(wǎng)絡(luò)瀏覽,三、嚴(yán)格休復(fù)學(xué)管理,2010年衛(wèi)生部、教育部 衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2010〕133號《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）》 2012年國家CDC 《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊》,休學(xué)管理,縣級及以上結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院）根據(jù)確診病例的病情

3、開具診斷證明。對符合下述病情條件之一者建議休學(xué)：（１）菌陽肺結(jié)核患者，包括涂片陽性或培養(yǎng)陽性患者；（２）Ｘ線胸片顯示肺部病灶范圍廣泛或伴有空洞的菌陰肺結(jié)核患者；（３）具有明顯的肺結(jié)核癥狀的患者。,復(fù)學(xué)管理,患病學(xué)生經(jīng)過規(guī)范治療、完成療程并取得治療地縣級及以上結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）出具的證明后方可復(fù)學(xué)。學(xué)校根據(jù)本學(xué)校的具體要求決定學(xué)生是否復(fù)學(xué)。對符合下列條件之一者可開具復(fù)學(xué)建議證明：（１）菌陽肺結(jié)核患者至少經(jīng)過３個(gè)月的規(guī)則

4、治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，連續(xù)３次痰涂片檢查均陰性，每次痰涂片檢查的間隔時(shí)間至少滿１個(gè)月。（２）菌陰肺結(jié)核患者經(jīng)過２個(gè)月的規(guī)則治療，癥狀減輕或消失，胸部Ｘ線病灶明顯吸收，空洞縮小或閉合，連續(xù)２次痰涂片檢查仍呈陰性，每次痰涂片檢查的間隔時(shí)間至少滿１個(gè)月。,四、嚴(yán)把入學(xué)及教師員工體檢關(guān),１．結(jié)核病檢查內(nèi)容及方法（１）幼兒園、小學(xué)、初中新生入學(xué)體檢應(yīng)包括肺結(jié)核可疑癥狀調(diào)查、結(jié)核病密切接觸史調(diào)查。對有結(jié)核病密切接觸史者進(jìn)行

5、PPD皮膚試驗(yàn)，對PPD反應(yīng)硬結(jié)平均直徑≥15ｍｍ或有水皰，或具有可疑癥狀者進(jìn)行胸部Ｘ線檢查。對Ｘ線胸片檢查異常高度懷疑肺結(jié)核者及有可疑癥狀者進(jìn)行３次痰涂片檢查，對痰涂片檢查陽性者進(jìn)行痰培養(yǎng)和抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)。（２）高中和大學(xué)新生入學(xué)體檢、畢業(yè)生體檢和教職員工體檢應(yīng)包括肺結(jié)核可疑癥狀調(diào)查和胸部Ｘ線檢查。有肺結(jié)核可疑癥狀者或者胸部Ｘ線檢查異常者進(jìn)行３次痰涂片檢查，有條件地區(qū)可同時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)和培養(yǎng)陽性者的抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)。,《國家

6、學(xué)校體育衛(wèi)生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)》（教體藝[2008]8號）2008年教育部、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)，適用于全日制小學(xué)、初級中學(xué)、高級中學(xué)（含中等職業(yè)學(xué)校、民辦中小學(xué)校）從體育教師、體育場地器材、教學(xué)衛(wèi)生、生活設(shè)施、衛(wèi)生保健室配備以及學(xué)生健康體檢等方面明確了開展學(xué)校體育衛(wèi)生工作所必不可少的條件人均教室使用面積不低于1.15㎡（小學(xué)）、1.12 ㎡(中學(xué))人均宿舍面積不低于3 ㎡每年開展常規(guī)健康體檢健康體檢項(xiàng)目包括結(jié)核菌素試驗(yàn)健

7、康體檢經(jīng)費(fèi)由省級制定標(biāo)準(zhǔn)，九年義務(wù)階段從學(xué)校辦公經(jīng)費(fèi)支出,衛(wèi)生（保?。┦胰藛T配備要求,1．寄宿制學(xué)?；?00名學(xué)生以上的非寄宿制學(xué)校應(yīng)配備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)持有衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證書。2．600名學(xué)生以下的非寄宿制學(xué)校，應(yīng)配備保健教師或衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。保健教師由現(xiàn)任具有教師資格的教師擔(dān)任。,,衛(wèi)生部　教育部關(guān)于印發(fā)《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕37號）。將結(jié)核病檢查列入中、小學(xué)入學(xué)健康體檢內(nèi)容

8、。,《結(jié)核病防治管理辦法》 2013年2月，原衛(wèi)生部頒布對學(xué)校結(jié)核病防控工作提出明確要求,,五、密切接觸者篩查,密切接觸者： 是指與活動性肺結(jié)核患者，尤其是痰涂片陽性肺結(jié)核患者長時(shí)間在同一房間（教室或宿舍）或同一樓層學(xué)習(xí)（工作）、居住、生活的接觸者，包括患者的同學(xué)（室友）、教師、家庭成員等，以及根據(jù)實(shí)際情況判斷的其他密切接觸者。,,（一）密切接觸者篩查篩查范圍 如果同班、同宿舍發(fā)現(xiàn)了１例活動性肺結(jié)核患

9、者，要對與該病例同班或同宿舍的同學(xué)進(jìn)行篩查；如果在同班、同宿舍同學(xué)篩查中新發(fā)現(xiàn)了１例及以上肺結(jié)核患者，需將密切接觸者篩查范圍擴(kuò)大至與患者同一教學(xué)樓樓層（或宿舍樓樓層）的學(xué)生。 同時(shí)，也要對與肺結(jié)核患者密切接觸的家庭成員進(jìn)行篩查。,（二）發(fā)生疫情后的密切接觸者范圍的確定,初步傳染源分析主要依據(jù)學(xué)習(xí)、居住等情況確定Stone in the pond principle(在池塘里的石頭原則)處置過程中需要反復(fù)修訂接觸

10、者范圍,傳染源,,,密切接觸者,次密切接觸者,非密切接觸者,（三）密切接觸者篩查內(nèi)容,１．肺結(jié)核可疑癥狀調(diào)查：詢問是否有肺結(jié)核可疑癥狀。２．結(jié)核菌素試驗(yàn)：所有的密切接觸者均開展結(jié)核菌素（ PPD）檢查，同時(shí)應(yīng)詢問卡介苗接種史，檢查卡痕并記錄有或無。３．Ｘ線胸片檢查：１５歲及以下學(xué)生PPD硬結(jié)平均直徑≥１５ｍｍ或有水皰等反應(yīng)者，以及有肺結(jié)核可疑癥狀者均進(jìn)行Ｘ線胸片檢查；１５歲以上密切接觸者均進(jìn)行Ｘ線胸片檢查。４．痰菌實(shí)驗(yàn)室檢查：P

11、PD試驗(yàn)反應(yīng)硬結(jié)平均直徑≥15㎜或有水皰、或有肺結(jié)核可疑癥狀者（咳嗽、咳痰≥２周、咳血或血痰者、乏力、食欲不振等）、或胸片異常懷疑結(jié)核病者，收集三份痰標(biāo)本開展涂片檢查，有條件的應(yīng)做痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。要注意保留培養(yǎng)陽性的結(jié)核分枝桿菌分離菌株，以備上級復(fù)查和開展分子流行病學(xué)的溯源調(diào)查。,,．對于PPD反應(yīng)直徑＜１５ｍｍ，與涂陽患者同一班或同一宿舍接觸時(shí)間超過３個(gè)月的１５歲以上的學(xué)生，應(yīng)在本次檢查后３

12、個(gè)月再進(jìn)行一次胸部Ｘ線檢查，以早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者.,六、學(xué)校結(jié)核病聚集性發(fā)病的處置要求,目的：最大限度減少二代病例手段有二把所有的患者發(fā)現(xiàn)出來，進(jìn)行隔離治療，防止發(fā)生新的傳染；對感染者進(jìn)行干預(yù)，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性治療是降低感染者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的最可靠手段隨訪觀察,七、學(xué)校突發(fā)公共衛(wèi)生事件,定義： 指一所學(xué)校在同一學(xué)期內(nèi)發(fā)生１０例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病病例，或出現(xiàn)結(jié)核病死亡病例時(shí)，分管該學(xué)校的縣級衛(wèi)生行政部門按

13、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)定核定事件，確定是否構(gòu)成突發(fā)公共衛(wèi)生事件?？h級以上衛(wèi)生行政部門也可根據(jù)防控工作實(shí)際，按照規(guī)定工作程序直接確定學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件。,,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的分級　　 根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，劃分為：一般（Ⅳ級）、較大（Ⅲ級）、重大（Ⅱ級）和特別重大（Ⅰ級）四級。 目前衛(wèi)生部文件無具體分級細(xì)則,,有下列情形之一的為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件(II級)

14、(5)乙類、丙類傳染病波及2個(gè)以上縣(市)，1周內(nèi)發(fā)病水平超過前5年同期平均發(fā)病水平2倍以上。(13)省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的其他重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。,,有下列情形之一的為較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件(III級)： (4)一周內(nèi)在一個(gè)縣(市)行政區(qū)域內(nèi)，乙、丙類傳染病發(fā)病水平超過前5年同期平均發(fā)病水平1倍以上。 (9)市(地)級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的其他較大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。,,有下列情形之一的為

15、一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件(IV級),(5)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的其他一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件。,應(yīng)急處置中的問題,1、疫情的調(diào)查核實(shí)； 2、確診患者的個(gè)案流調(diào) 對所有確診的肺結(jié)核患者要開展詳細(xì)的個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查，通過調(diào)查活動性肺結(jié)核患者尤其是傳染性肺結(jié)核患者出現(xiàn)癥狀后的學(xué)習(xí)、生活經(jīng)歷，確定與其發(fā)生密切接觸的人員范圍及人員名單。 3、 事件發(fā)生所在學(xué)校中確診的活動性肺結(jié)核患者必須留取其痰標(biāo)本，開展涂片、培養(yǎng)、

16、藥敏檢查，對培養(yǎng)獲得的結(jié)核分枝桿菌分離 株送有資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行菌種鑒定、基因分型和DNA指紋同源性分析，以判斷患者之間是否存在分子流行病學(xué)上的關(guān)聯(lián)。,八、傳染源分析,明確的涂陽患者或臨床考慮傳染性較大的患者有足夠的傳播時(shí)間感染及發(fā)病圍繞該患者遞次分布分子生物學(xué)檢測技術(shù)分析傳播鏈,是降低感染者發(fā)病的最可靠手段——盡人事，聽天命；醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防性治療的認(rèn)識及態(tài)度較大影響預(yù)防性治療率；正確使用知情同意書，并嚴(yán)格監(jiān)測肝腎功能；需要嚴(yán)

17、格的督導(dǎo)管理措施,九、正確認(rèn)識預(yù)防性治療的意義,某民辦高校肺結(jié)核疫情處置中預(yù)防性治療的保護(hù)率,*距離第一次服藥3個(gè)月，即療程結(jié)束時(shí)復(fù)查結(jié)果。#有1例于8個(gè)月時(shí)被確診。,學(xué)校是疫情處置的主體疾控機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持保障各項(xiàng)處置措施的落實(shí)安撫工作格外重要統(tǒng)一信息出口,十、組織管理,十一、健康教育,穩(wěn)定師生情緒，維護(hù)校園秩序，并提高學(xué)校、廣大師生配合疫情處置的主動性和積極性以穩(wěn)定校園秩序，提高PPD強(qiáng)反應(yīng)者對預(yù)防性治療的認(rèn)知水平，提高