高血壓管理

1、高 血 壓,朱 拉 珍以嶺健康城--健康管理中心,我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病人數(shù)、知曉人數(shù)、治療人數(shù)、控制人數(shù)（萬(wàn)）,病 人 數(shù) ︵萬(wàn)︶,,,高血壓,高血壓是一種以動(dòng)脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，它有原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓之分。高血壓發(fā)病的原因很多，可分為遺傳和環(huán)境兩個(gè)方面。在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥139mmHg和/或舒張壓≥89mmHg，按血壓水平將高血壓分為

2、1，2，3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。,癥狀體征,按起病緩急和病程進(jìn)展，可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，以緩進(jìn)型多見(jiàn)。緩進(jìn)型高血壓（一）早期表現(xiàn)：早期多無(wú)癥狀，偶爾體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動(dòng)或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀，可能系高級(jí)神經(jīng)功能

3、失調(diào)所致。早期血壓僅暫時(shí)升高，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高，臟器受累。（二）腦部表現(xiàn)：頭痛、頭暈常見(jiàn)。多由于情緒激動(dòng)，過(guò)度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)血壓急驟升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)等。（三）心臟表現(xiàn)：早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。（四）腎臟表現(xiàn)：長(zhǎng)期高血壓致腎小動(dòng)脈硬化。腎功能減退時(shí)，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，酚

4、紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。（五）動(dòng)脈改變。（六）)眼底改變,癥狀體征,急進(jìn)性高血壓也稱惡性高血壓，占高血壓病的1%，可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來(lái)，也可突然起病。惡性高血壓可發(fā)生在任何年齡，但以30-40歲為最多見(jiàn)。血壓明顯升高，舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力、口渴、多尿等癥狀。視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。迅速出現(xiàn)蛋白尿，血尿及腎功能不全。也可發(fā)生心力

5、衰竭，高血壓腦病和高血壓危象，病程進(jìn)展迅速多死于尿毒癥。,高血壓的危險(xiǎn)因素,1、超重和肥胖：體重指數(shù)增加是高血壓病最危險(xiǎn)的因素。肥胖人脂肪多，這不僅引起動(dòng)脈硬化，而且還因脂肪組織內(nèi)微血管的增多，造成血流流量增加，結(jié)果易產(chǎn)生高血壓。 2、飲食：研究證明食鹽攝入量和血壓升高呈正相關(guān)，鉀和鈣食量過(guò)低、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入不足被認(rèn)為是可使血壓升高的因素之一。3、飲酒：長(zhǎng)期過(guò)量飲酒是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，酒能引起高血壓，且加重高血壓，損害

6、心腦血管；飲酒還可降低降壓治療效果。4、精神緊張：長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群，高血壓患病率增高。5、其他危險(xiǎn)因素：包括年齡＞60歲、吸煙、心血管疾病家族史、高脂血癥、糖尿病、絕經(jīng)后女性等。就總?cè)巳簛?lái)說(shuō)，年齡每增加10歲，高血壓發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性增加29.3%-42.5%,高血壓診斷及分級(jí),1、高血壓的診斷：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流行病學(xué)的資料人為界定的。根據(jù) 2010

7、0;年《中國(guó)高血壓防治指南》的定義，在未服用抗高血壓藥的情況下，非同日3次以上測(cè)量血壓，收縮壓≥ 140mmHg 和 / 或舒張壓≥ 90mmHg 稱為高血壓。注： ①在診斷時(shí)，如果用診室血壓測(cè)定，需要非同日 3 次以上的血壓測(cè)量； ②患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥，如果血壓已經(jīng)低 于 140/90mmHg ，

8、也應(yīng)診斷為高血壓。,高血壓診斷及分級(jí),2、根據(jù)血壓增高的水平，高血壓可分為第1,2,3級(jí)（表2.1）。表2.1血壓水平的定義和分類（WHO/ISH),注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。,高血壓的危險(xiǎn)分層：,危險(xiǎn)度的分層可以血壓水平結(jié)合危險(xiǎn)因素及合并的器官受損情況將患者分為低、中、高和極高危險(xiǎn)組。治療時(shí)不僅要考慮降壓，還要考慮危險(xiǎn)因素及靶器官損害的預(yù)防及逆轉(zhuǎn)。 低度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，不伴有上列危險(xiǎn)因素，

9、治療以改善生活方式為主，如6個(gè)月后無(wú)效，再給與藥物治療。 中度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過(guò)2個(gè)危險(xiǎn)因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。 高度危險(xiǎn)組：高血壓1～2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素者，必須藥物治療。 極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)或高血壓1～2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者（包括糖尿?。?，必須盡快給予強(qiáng)化治療。,高血壓的靶器官損害,靶器官損害及合并的臨床疾病包括：心臟疾病（左心室肥大

10、、心絞痛、心肌梗死、既往曾接受冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、心力衰竭）；腦血管疾病（腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）；腎臟疾?。ǖ鞍啄蚧蜓◆撸恢車鷦?dòng)脈疾病，高血壓視網(wǎng)膜病變（大于等于Ⅲ級(jí)）。,不同人群的高血壓,小兒高血壓：原發(fā)性高血壓在小兒少見(jiàn)，約占20%～30%，但近年來(lái)有增加的趨勢(shì)；繼發(fā)性高血壓較多，約占65%～80%。在小兒繼發(fā)性高血壓中，腎臟疾病占79%，高血壓其次為心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和中毒等。妊高征：即妊娠

11、高血壓綜合癥，也是以往所說(shuō)的妊娠中毒癥、先兆子癇等，是孕婦特有的病癥，多數(shù)發(fā)生在妊娠20周與產(chǎn)后兩周，約占所有孕婦的5%。老年收縮期高血壓：是指60歲以上的老年人收縮壓高于正常水平而舒張壓正常，是一種獨(dú)立類型的疾病，是發(fā)生老年心血管疾病和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是影響老年人健康的重要疾病。,高血壓的分類,高血壓可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓：在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓病的95%以

12、上。繼發(fā)性高血壓 ：繼發(fā)于其他疾病。最常見(jiàn)的是由腎臟及腎上腺疾病所致，以及內(nèi)分泌性高血壓。,并發(fā)癥,在我國(guó)，高血壓病最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腦血管意外，其次是高血壓性心臟病、心力衰竭，再是腎功能衰竭，較少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。其起病常突然，迅速發(fā)生劇烈胸痛，向背或腹部放射，伴有主動(dòng)脈分支堵塞的現(xiàn)象，使兩上肢血壓及脈搏有明顯差別，一側(cè)從頸動(dòng)脈到股動(dòng)脈的脈搏均消失或下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。少數(shù)發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。未受堵塞的動(dòng)

13、脈血壓升高。動(dòng)脈瘤可破裂入心包或胸膜腔而迅速死亡。胸部X線檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈明顯增寬。超聲心動(dòng)圖計(jì)算機(jī)化X線或磁共振斷層顯象檢查可直接顯示主動(dòng)脈的夾層或范圍，甚至可發(fā)現(xiàn)破口。主動(dòng)脈造影也可確立診斷。高血壓合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，可造成下肢疼痛、跛行。,并發(fā)癥,鑒別診斷,1、急、慢性腎炎；2、慢性腎盂腎炎；3、嗜鉻細(xì)胞瘤；4、原發(fā)性醛固酮增多癥；5、腎血管性高血壓。,高血壓的檢查方法,一、確定有無(wú)高血壓：測(cè)量血壓升高應(yīng)連續(xù)數(shù)日

14、多次測(cè)血壓，有兩次以上血壓升高，方可謂高血壓。二、鑒別高血壓的原因：凡遇到高血壓患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面系統(tǒng)檢查，以排除癥狀性高血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助原發(fā)性高血壓病的診斷和分型，了解靶器官的功能狀態(tài)，尚有利于治療時(shí)正確選擇藥物。血尿常規(guī)、腎功能、尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)(尤其血鉀)、心電圖、胸部X線和眼底檢查應(yīng)作為高血壓病病人的常規(guī)檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）血常規(guī)紅細(xì)胞和血紅蛋白一般無(wú)異常，但急進(jìn)型高血壓時(shí)可有Coombs

15、試驗(yàn)陰性的微血管病性溶血性貧血，伴畸形紅細(xì)胞、血紅蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并發(fā)癥(包括腦梗塞)和左心室肥大。（二）尿常規(guī)早期病人尿常規(guī)正常，腎濃縮功能受損時(shí)尿比重逐漸下降，可有少量尿蛋白、紅細(xì)胞，偶見(jiàn)管型。隨腎病變進(jìn)展，尿蛋白量增多，在良性腎硬化者如24小時(shí)尿蛋白在1g以上時(shí)，提示預(yù)后差。紅細(xì)胞和管型也可增多，管型主要是透明和顆粒者。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（三）腎功能多采用血尿素氮和肌酐來(lái)估計(jì)腎功能。早期病人檢查并無(wú)異

16、常，腎實(shí)質(zhì)受損到一定程度可開(kāi)始升高。成人肌酐>114.3μmol/L，老年人和妊娠者>91.5μmol/L時(shí)提示有腎損害。酚紅排泄試驗(yàn)、尿素廓清率、內(nèi)生肌酐廓清率等可低于正常。,功能科室檢查,（四）胸部X線檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈，尤其是升、弓部迂曲延長(zhǎng)，其升、弓或降部可擴(kuò)張。出現(xiàn)高血壓性心臟病時(shí)有左室增大，有左心衰竭時(shí)左室增大更明顯，全心衰竭時(shí)則可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水腫時(shí)則見(jiàn)肺間明顯充血，呈蝴蝶形模糊陰

17、影。應(yīng)常規(guī)攝片檢查，以便前后檢查時(shí)比較。（五）心電圖左心室肥厚時(shí)心電圖可顯示左心室肥大或兼有勞損。心電圖診斷左心室肥大的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但其敏感性和特異性相差不大，假陰性為68%～77%，假陽(yáng)性4%～6%，可見(jiàn)心電圖診斷左心室肥大的敏感性不很高。由于左室舒張期順應(yīng)性下降，左房舒張期負(fù)荷增加，心電圖可出現(xiàn)P波增寬、切凹、Pv1的終末電勢(shì)負(fù)值增大等，上述表現(xiàn)甚至可出現(xiàn)在心電圖發(fā)現(xiàn)左心室肥大之前?？捎行穆墒СＨ缡倚栽绮⑿姆款潉?dòng)等

18、。,功能科室檢查,（六）超聲心動(dòng)圖目前認(rèn)為，和胸部X線檢查、心電圖比較，超聲心動(dòng)圖是診斷左心室肥厚最敏感、可靠的手段?？稍诙S超聲定位基礎(chǔ)上記錄M型超聲曲線或直接從二維圖進(jìn)行測(cè)量，室間隔和(或)或心室后壁厚度>13mm者為左室肥厚。高血壓病時(shí)左心室肥大多是對(duì)稱性的，但有1/3左右以室間隔肥厚為主(室間隔和左室后壁厚度比>1.3)，室間隔肥厚常上端先出現(xiàn)，提示高血壓時(shí)最先影響左室流出道。超聲心動(dòng)圖尚可觀察其它心臟腔

19、室、瓣膜和主動(dòng)脈根部的情況并可作心功能檢測(cè)。左室肥厚早期雖然心臟的整體功能如心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)仍屬正常，但已有左室收縮期和舒張期順應(yīng)性的減退，如心肌收縮最大速率(Vmax)下降，等容舒張期延長(zhǎng)、二尖瓣開(kāi)放延遲等。在出現(xiàn)左心衰竭后，超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)左室、左房心腔擴(kuò)大，左室壁收縮活動(dòng)減弱。,功能科室檢查,（七）眼底檢查測(cè)量視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈壓可見(jiàn)增高，在病情發(fā)展的不同階段可見(jiàn)下列的眼底變化：Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣Ⅱ級(jí) A：視

20、網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度硬化 B：視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著硬化Ⅲ級(jí)：Ⅱ級(jí)加視網(wǎng)膜病變(出血或滲出)Ⅳ級(jí)：Ⅲ級(jí)加視神經(jīng)乳頭水腫,功能科室檢查,（八）其他檢查病人可伴有血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的增高和高密度脂蛋白膽固醇的降低，及載脂蛋白A-Ⅰ的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血癥。部分病人血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ的水平升高。（九）脈全、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、查絡(luò)診病?！」苤行奶厣w檢 A、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)儀：自動(dòng)采集舌