社區(qū)下呼吸道感染治療展,江山平

1、Management outside hospitalManagement inside hospitalPrevention,一、門診LRTI處理的相關問題,（一）LRTI的診斷和鑒別診斷,當患者因呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰、氣短、胸痛）來就診時，臨床醫(yī)生要考慮到3個問題：出現(xiàn)這些癥狀是由感染性因素還是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）？如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分發(fā)生感染？是急性支氣管炎還

2、是肺炎？感染的可能病原體是什么？是病毒感染還是細菌感染？,診斷和鑒別診斷（1）,何時須考慮到吸入性肺炎？ 當吞咽困難患者出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀時，首先要想到吸入性肺炎，這種患者就診時，胸部X線檢查是必要的。,診斷和鑒別診斷（2）,何時要想到心力衰竭？ 年齡>65歲的患者，出現(xiàn)端坐呼吸，心尖異常搏動，和（或）心肌梗死病史時，要考慮到心力衰竭。,診斷和鑒別診斷（3）,何時須考慮到肺栓塞？ 有下列

3、危險因素之一時要想到肺栓塞： 下肢深靜脈血栓病史或肺栓塞病史； 過去4周內有臥床史； 惡性腫瘤。,診斷和鑒別診斷（4）,何時要想到COPD？有下列至少2種癥狀時要想到COPD： 喘息、 呼吸時間延長、 吸煙史、 過敏癥狀。建議這類患者行肺功能檢查明確有無COPD。,診斷和鑒別診斷（5）,如何鑒別肺炎與其他下呼吸道感染？ 出現(xiàn)下列癥狀和體征時要想

4、到肺炎： 新進出現(xiàn)的肺部局限體征 呼吸困難、 心率增快、 發(fā)熱>4d。如果懷疑肺炎，一定要進行胸部X線檢查證實。,診斷和鑒別診斷（6）,在門診是否需要明確病原學？ 通常不推薦。因為在門診鑒別細菌還是病毒感染非常困難，經(jīng)驗性抗生素治療通?；诩膊〉膰乐爻潭?，而不是基于病原學。,（二）LRTI的治療,,呼吸道癥狀處理抗感染治療,LRTI的治療（1）,急性咳嗽

5、是否需要治療？ 對于無痰、癥狀較重的咳嗽，可以選擇美沙酚甚至可待因鎮(zhèn)咳。 但是化痰劑、抗組胺藥、支氣管擴張劑對急性LRTI患者都沒有確定的療效，因此不推薦使用。,LRTI的治療（2）,大多數(shù)LRTI是自限性的，病程通常1～3周。當然某些患者確實需要抗生素治療，而且門診醫(yī)生應該告訴每一個患者其病情的嚴重程度和可能的預后。LRTI患者抗生素治療的指征：懷疑或確定肺炎部分AECOPD年齡>75歲伴

6、發(fā)熱、心力衰竭、胰島素依賴性糖尿病、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱渲校?LRTI的治療（3）,AECOPD抗生素治療的指征：呼吸困難加重痰量增加膿性痰嚴重COPD,LRTI的治療（4）,LRTI患者抗生素治療策略： 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是LRTI最主要的致病菌。首選四環(huán)素和阿莫西林，四環(huán)素同時還能覆蓋肺炎支原體。 如果四環(huán)素和阿莫西林過敏，而肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯耐藥率不高的情況下，新大環(huán)內酯類

7、抗生素可以作為替代抗生素的選擇。 當重要的LRTI致病菌對所有一線抗生素耐藥率均很高時，可以考慮左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹諾酮類抗生素不作為一線抗生素的理由是：該類抗生素有導致社區(qū)細菌耐藥率增高的潛在風險。,LRTI的治療（5）,LRTI患者抗流感病毒的治療 對懷疑流感的患者，經(jīng)驗性抗病毒治療通常是不推薦的。 但是在流感流行季節(jié)，對于高?；颊?、出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和

8、呼吸道感染癥狀）且在起病2d以內，可以考慮抗病毒治療。,LRTI的治療（6）,門診LRTI患者的隨訪 醫(yī)生需要告知患者，如果癥狀持續(xù)3周以上，需要復診。 抗生素的療效通常在3d出現(xiàn)，如果沒有觀察到抗生素的預期療效，也需要復診。 具有以下2個以上特點的重癥患者，在首次就診后2天內復診：高熱、呼吸困難、心率加快、相關基礎疾病、年齡>65歲。 應該勸告發(fā)熱超過4天，呼吸困難加

9、重，不能喝水，意識障礙加重的病人立即求醫(yī)。,二、住院LRTI處理的相關問題,（一）CAP,1. CAP患者判定是否需要住院的標準可參考肺炎嚴重程度評分（PSI）和CURB評分。,表1 肺炎嚴重程度評分（PSI）（1）,表1 肺炎嚴重程度評分（PSI）（2）,注：危險分級：Ⅰ級：年齡＜50歲，無基礎疾病，無生命體征異常；Ⅱ級：≤70分；Ⅲ級：71～90分；Ⅳ級：91～130分；Ⅴ級：＞130分,CURB評分,意識不清血尿素氮>

10、7mmol/L呼吸頻率≥ 30次/min舒張壓≤ 60mmHg4項標準中每滿足1項加1分，總分4分,PSI用于判斷哪些患者可以門診治療存在的缺點：PSI評分中年齡是一個重要指標，可能會低估某些年輕人CAP的嚴重程度；該評分系統(tǒng)涉及20余項指標，操作比較復雜。,PSI評分Ⅳ～Ⅴ級或CURB 評分≥ 2分以上的患者需要住院治療。 一旦作出門診治療的決定，24～48h后要重新評估。 接受門診治療的

11、患者中7.5％因病情加重最后需要住院，而這些患者病死率更高。,,CAP患者住院治療的指征：,2. 收入ICU的指征：,收縮壓＜ 90mmHg、嚴重呼吸衰竭（PaO2 /FiO2 ＜ 250）、胸片提示病變超過兩肺葉。需要機械通氣或使用血管活性藥物＞ 4h（感染中毒性休克）；,3. CAP的實驗室檢查,是否進行實驗室和微生物檢查取決于肺炎的嚴重程度所有住院患者均需進行血培養(yǎng)，有明顯胸液的患者均需抽取胸液進行細菌學檢查支氣管鏡下肺泡灌

12、洗（BAL）適用于無反應性肺炎在保證氧合的前提下謹慎進行CAP患者如果可以及時地獲得膿性痰，推薦進行痰涂片革蘭染色。如果膿性痰細菌培養(yǎng)結果與涂片革蘭染色結果一致，痰培養(yǎng)對于確定感染菌及抗生素藥敏結果有意義對于重癥CAP或者臨床懷疑軍團菌肺炎的患者，嗜肺軍團菌血清Ⅰ型尿抗原對于診斷有幫助，尿抗原監(jiān)測肺炎鏈球菌非常有前途，但是目前其臨床應用價值及成本－效益還需要進一步評價血清抗體檢測對于患者本身沒有診斷價值，其價值在于流行病學調查,4

13、.CAP的抗生素治療原則,一般在住院 2h內，住ICU 1h內使用抗生素視病情嚴重程度選擇抗生素：住院患者肺炎鏈球菌為主要致病菌，其次是流感嗜血桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體；ICU的重癥患者為軍團菌、革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌等要了解當?shù)爻Ｒ娂毦哪退幝?。抗生素劑量足夠，同時又不產生毒副反應。療程7～10d，但胞內菌如軍團菌肺炎療程至少14d。輕度患者可口服抗生素，中、重度患者如無胃腸道功能障礙，在體溫連續(xù)正常2d、咳嗽減輕、血白

14、細胞下降的情況下，可以改為口服給藥,表2 經(jīng)驗性選擇抗生素治療時需考慮的感染危險因素,如果病原體明確后，可考慮選擇下列抗生素：,肺炎鏈球菌中度耐藥最低抑菌濃度(MIC) ≤ 2mg/L:大劑量阿莫西林、3代頭孢菌素（頭孢曲松）、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素;肺炎鏈球菌高度耐藥(MIC)＞2mg/L:呼吸氟喹諾酮、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA):2代頭孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹諾酮；耐甲氧西林的金

15、黃色葡萄球菌(MRSA):萬古霉素、替考拉寧+利福平、利奈唑胺；氨芐青霉素耐藥的流感嗜血桿菌：氨芐青霉素+β －內酰胺酶抑制劑；呼吸氟喹諾酮；肺炎支原體：多西環(huán)素、大環(huán)內酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素；肺炎衣原體：多西環(huán)素、大環(huán)內酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素嗜肺軍團菌桿菌：呼吸氟喹諾酮、大環(huán)內酯類± 利福平、阿奇霉素；柯克斯體屬：大環(huán)內酯類、呼吸氟喹諾酮；鮑曼不動桿菌：3代頭孢菌素+氨基糖甙類抗生素。,6. 輔助治療

16、,除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推薦低分子肝素治療。有COPD病史的CAP患者推薦無創(chuàng)機械通氣治療。糖皮質激素對CAP的治療幫助不大，但是當出現(xiàn)感染中毒性休克時可以使用。,7. 療效評價,住院24~72h是治療的關鍵期，可通過觀察體溫、呼吸頻率、氧合指數(shù)、血壓、心率及意識狀態(tài)判斷。 胸片本身不用于早期療效評價，因影像學好轉需要更長的時間。,如果最初療效不滿意，應考慮：,是否真的是CAP；抗生素選擇是否正確（種類、

17、給藥途徑、劑量）；對已知病原菌的治療是否得當；下一步還需要選擇CT和（或）纖維支氣管鏡進一步明確診斷，需要排除膿胸、肺膿腫、肺栓塞和液體輸入量過多等。在完善了這些檢查后，給予第2個療程的抗生素治療可能是必要的。,（二）AECOPD,AECOPD患者需要住院治療的指征： 所有AECOPD患者經(jīng)過12h門診治療后病情無好轉，仍有呼吸衰竭或呼吸困難加重的趨勢則需要住院治療。,2. AECOPD患者抗生素治療的指征,Ant

18、honisen等根據(jù)3個簡單的癥狀（呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰）把AECOPD患者分成3類：,圖1 以癥狀加重為特點，對AECOPD患者進行分組,AECOPD的抗生素治療適用于以下人群：,AnthonisenⅠ 型；包括膿性痰的Anthonisen Ⅱ型；需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣的嚴重AECOPD患者。,3. AECOPD的微生物學診斷,嚴重COPD患者如果有難治性細菌（如銅綠假單胞菌）、耐藥菌（近期有抗生素或糖皮質激素治療史；

19、每年發(fā)作4次以上；FEV1 ＜ 30％）感染危險，推薦常規(guī)痰培養(yǎng)和氣管吸出物（氣管插管者）培養(yǎng)。,4.AECOPD分組和抗生素治療,傳統(tǒng)上把AECOPD分成3組：A組：輕癥COPD,一般不需要住院；B組：需要住院的中、重度COPD，無銅綠假單胞菌感染危險；C組：中、重度COPD，有銅綠假單胞菌感染危險,,表3 AECOPD患者分組后根據(jù)每組潛在的病原體選擇抗菌藥物,至少滿足下列2條標準，要考慮銅綠假單胞菌感染的可能：,最近住院

20、史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個月使用抗生素；病情嚴重（FEV1 ＜ 30％）；既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌或銅綠假單胞菌定植。,表4 AECOPD分組及抗生素選擇,注：＊ 頭孢曲松，頭孢噻肟，頭孢吡肟，哌拉西林（三唑巴坦），碳青酶烯類,5. AECOPD患者治療無效的再評價,如果初治失敗，首先考慮是否為非感染因素造成，如COPD用藥量不足、肺栓塞、心力衰竭等。 應行仔細的細菌學檢查，同時經(jīng)驗性換用對銅綠假

21、單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌及其他非發(fā)酵糖菌有效的抗生素。如有可能，針對細菌培養(yǎng)的結果選擇抗生素。,（三）支氣管擴張急性加重（1）,穩(wěn)定期支氣管擴張患者60％～80％氣道內有病原微生物定植，最常見的是流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，還可有肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，少見的有努卡菌、曲霉菌和分枝桿菌。,定期監(jiān)測支氣管擴張患者氣道定植菌對治療是有幫助的。 多數(shù)支氣管擴張急性加重患者抗生素治療可能有益。 推薦在抗生素治

22、療前（特別是需要住院的支氣管擴張急性加重患者）留痰標本進行細菌培養(yǎng)。 經(jīng)驗性抗生素選擇根據(jù)有無銅綠假單胞菌的危險（危險因素判定參照AECOPD銅綠假單胞菌感染的判定標準），并根據(jù)細菌培養(yǎng)結果適當調整抗生素。,（三）支氣管擴張急性加重（2）,三、LRTI的預防,（一）非疫苗接種預防LRTI,流感嗜血桿菌口服制劑以及其他細菌提取物不推薦用于慢性支氣管炎和COPD，且抗生素預防無效。對于支氣管擴張反復急性加重的患者，有人建

23、議長期抗生素治療，但沒有循證醫(yī)學依據(jù)。抗生素霧化不能預防支氣管擴張急性加重。上呼吸道感染抗生素治療不能預防LRTI。規(guī)律吸入糖皮質激素或長效β2 受體激動劑不能預防LRTI，但可減少某些AECOPD的發(fā)生。理療不能預防LRTI，慢性支氣管炎及COPD常規(guī)使用化痰藥也不能預防LRTI。,（二）疫苗接種預防LRTI,免疫功能正常者，符合下列至少1項條件者推薦每年注射流感疫苗：年齡≥ 65歲；醫(yī)務工作者；慢性心臟??；慢性肺疾病

24、；糖尿病；慢性腎?。涣餍行愿忻凹竟?jié)孕中晚期婦女。,重復接種流感疫苗是安全的，而且不會降低免疫反應。 滅活疫苗比減毒活疫苗更安全。,23價多糖肺炎鏈球菌疫苗推薦用于下列肺炎鏈球菌感染危險的患者：,⑴年齡≥ 65歲； ⑵醫(yī)務工作者；⑶癡呆；⑷癲癇；⑸充血性心力衰竭；⑹心腦血管疾??；⑺COPD； ⑻既往肺炎病史；⑼慢性肝??； ⑽糖尿?。虎瞎δ苄突蚪馄蕦W無脾癥；⑿慢性腦脊液漏。 對于老年人初次接種肺炎鏈球菌疫苗后的5～