新編抗凝藥及抗血小板

1、抗凝藥及抗血小板藥,凝血過程,抗凝藥,華法林,,,,華法林—抗凝機(jī)制,華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化達(dá)到抗凝的目的除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。,ACCP推薦的口服抗凝藥物適應(yīng)癥及相應(yīng)的INR范圍,藥效及藥動(dòng)學(xué),R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進(jìn)食對(duì)吸收無影響，生物利用度達(dá)100%口服后抗凝作用起始時(shí)間36-72h，半衰期為36-42h，

2、抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為72~96h經(jīng)肝臟P450酶系代謝，大部分經(jīng)腎臟排泄，蛋白結(jié)合率98-99%,用法用量,華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國人初始劑量建議為3mg，維持INR2.0-3.0的平均維持劑量一般為3.45mg,每天一次口服.對(duì)華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,初始劑量應(yīng)低于3mg。不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓合并癥需要快

3、速抗凝時(shí)，需低分子肝素合用5-7d,劑量調(diào)整,用藥第3天測(cè)定INR： 若INR1.5，可暫不增加劑量，7天后再測(cè)定INR 若INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可增加1mg/d。 劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5-1mg/d。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過3.5-4.0，可以暫時(shí)不調(diào)整劑量，3-7天再查INR。,抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)指標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶

4、原時(shí)間(PT)監(jiān)測(cè)頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查一次INR。,藥物相互作用—增強(qiáng)華法林作用,,,,,,,藥物相互作用—減弱華法林作用,,,,不良反應(yīng),本藥治療窗很窄，在使用過程中常發(fā)生不良反應(yīng)常見的不良發(fā)應(yīng)是出血，最常見是鼻出血，此外有齒齦，胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等對(duì)于出血，一般采用維生素K1對(duì)抗治療,肝 素,普通肝素 低分子

5、肝素,,普通肝素VS低分子肝素（一）,,UFH,LMWH,普通肝素VS低分子肝素（二）,藥代動(dòng)力學(xué),低分子肝素鈣（速碧林）皮下注射后，生物利用度近100%，3h達(dá)血藥濃度峰值經(jīng)腎臟清除，消除半衰期為2.2-3.6h腎功能損壞者血漿清除率較健康者明顯減少，半衰期約3.5h肝素鈉本藥口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜脈注射吸收良好。靜脈滴注給予負(fù)荷劑量可立即發(fā)揮抗凝效應(yīng)，否者起效時(shí)間取決于滴速；皮下注射一般在20-60分鐘內(nèi)起效，有個(gè)體

6、差異。主要通過與內(nèi)皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞結(jié)合被滅活，腎臟排泄；慢性肝腎功能不全及過度肥胖者，本藥的代謝排泄延遲靜注后半衰期為1-6h，與用量有相關(guān)性，如：靜脈注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分別為56、96、152min。,用法用量—低分子肝素鈣（速碧林）,規(guī)格 0.4ml：4100U 0.6ml：6150U用法常規(guī)劑量：0.4ml/次 q12h，總的治療時(shí)間不超過 6天，預(yù)防和治療血

7、栓性疾病。肌酐清除率<30ml/min時(shí)，調(diào)整劑量并測(cè)定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率會(huì)稍有減慢，若腎功能正常，無需調(diào)整優(yōu)點(diǎn)心功能不全時(shí)須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈,用法用量—肝素鈉,規(guī)格 2ml：1.25萬單位用法靜脈注射5000單位，其后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 500-1000U／h或者5000U iv q6h皮下注

8、射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁為宜使活化部分凝血活酶時(shí)間APTT維持在正常值1.5-2.0倍腎炎或嚴(yán)重腎功能不全者不需減量兒童:首次50u/kg,以后 每4h給藥50-100u,,相互作用加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等藥為酸性，遇堿性藥物則失去抗凝性能洋地黃、四環(huán)素、抗組胺藥使抗凝作用部分降低不良反應(yīng)出血:最常見，可發(fā)生

9、在任何部位血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日骨質(zhì)疏松癥,,監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),魚精蛋白,抗血小板藥,,血小板激活通道,,,血小板激活,纖維蛋白原,,,,,纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn),,,,,,,ADP,凝血酶,血小板,阿司匹林,藥理作用： 抑制血小板的第二相聚集 1.抑制環(huán)氧酶合成，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。 2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。 3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。,藥代動(dòng)力學(xué),口服

10、后胃腸道完全吸收，腸溶片相對(duì)普通片吸收延遲3-6h吸收后迅速水解為水楊酸，在肝臟代謝，水楊酸的消除呈劑量依賴性，半衰期可從小劑量的2-3h到高劑量的15h以結(jié)合的代謝物（大部分）和游離的水楊酸（小部分）經(jīng)腎臟排泄,,,用法用量,劑量普遍推薦劑量：75-150mg po qd，大劑量未增加療效，確增加了出血風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林普通制劑于晨起6～8時(shí)服用，藥效高，體內(nèi)排泄和消除慢阿司匹林腸溶制劑晚餐后30～60 min是服用最佳時(shí)間，因?yàn)?/p>

11、需3～4 h才達(dá)血藥峰值，且18～24時(shí)是人體新血小板生成的主要時(shí)段。聯(lián)合用藥預(yù)防冠脈支架后血栓形成，可與ADP受體拮抗劑聯(lián)合使用,不良反應(yīng)主要為出血（胃腸道、顱內(nèi)出血）胃腸道反應(yīng):消化不良、胃腸道和腹部疼痛等，少見胃腸道出血，潰瘍等阿司匹林哮喘過敏反應(yīng)注意事項(xiàng)肝腎功能不全，血小板減少、肝素華法林抗凝治療的慎用或減量活動(dòng)性消化性潰瘍、出血體質(zhì)、妊娠的最后三個(gè)月禁用需行有創(chuàng)操作或手術(shù)，尤其是對(duì)止血要求較高的手術(shù)，先停

12、藥7-10d。,氯吡格雷,藥理作用 1.抑制ADP受體 纖維蛋白原與血小板 GPIIb/IIIa受體結(jié)合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。 3. 減少有功能的ADP受體的數(shù)量 CAMP 血小板聚集,,,,,,,,,藥代動(dòng)力學(xué),氯吡格雷 2-氧基-氯吡格雷 活性代謝物

13、 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝: 快速肝臟代謝半衰期: 8小時(shí)(但對(duì)于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄: 5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量: 75mg每天一次 負(fù)荷劑量300mg能快速起作用3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果,,細(xì)胞色素P450,酶系氧化,,水解,不良反應(yīng),血液：出血（常見）、嚴(yán)重血小板減少（偶見）、中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小