短暫性腦缺血發(fā)作的治療對(duì)策抗凝、抗血小板聚集療效對(duì)比研究.pdf

1、目的：短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是一種反復(fù)發(fā)作的局部腦供血障礙導(dǎo)致的短暫性神經(jīng)功能缺損。TIA是腦梗死的高危因素，是完全性缺血性卒中發(fā)生的先兆，如不給予積極有效的治療可導(dǎo)致完全性缺血性卒中，危及生命或?qū)е虏豢赡娴纳窠?jīng)功能損害。TIA的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，積極治療TIA是預(yù)防腦梗死、降低致殘率和病死率的關(guān)鍵。臨床治療方法主要有危險(xiǎn)因素的治療(包括控制血壓、控制血糖、降脂等)、抗血小板聚集、抗凝、腦保護(hù)、針對(duì)犯罪血管的支架置入術(shù)等治療。目

2、前僅是經(jīng)驗(yàn)性治療，尚缺乏對(duì)這些療法的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，也缺乏對(duì)這些療法的長(zhǎng)期隨訪。/本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為前瞻性單盲隨機(jī)對(duì)照研究，試圖通過(guò)本研究找到治療TIA行之有效的、安全可靠的方法，以指導(dǎo)臨床。 方法： 1 2005年9月～2006年10月唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的147例短暫性腦缺血發(fā)作患者，診斷均符合1996年全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除難控制性高血壓且血壓>180/100mmHg；有近期手術(shù)、活

3、動(dòng)性出血及有出血傾向者；年齡>80歲；有房顫病史者；有嚴(yán)重肝腎疾病，心功能衰竭或其他器官功能衰竭者；單純頭暈無(wú)腦干受損表現(xiàn)的椎基底動(dòng)脈供血不足者；暈厥、阿一斯綜合癥、局灶性癲癇、偏癱型偏頭痛、基底動(dòng)脈型偏頭痛、內(nèi)耳性眩暈等。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表，將其隨機(jī)分為四組：A普通肝素組、B低分子肝素組、C阿司匹林+氯吡格雷組、D阿司匹林組。入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史，根據(jù)患者及家屬描述的TIA發(fā)作過(guò)程，記錄發(fā)作時(shí)NIHSS評(píng)分(見(jiàn)附表22)，并詳細(xì)記錄患者既往

4、史。 2 各組干預(yù)措施：A：普通肝素組給予普通肝素700-1000U/H持續(xù)靜脈泵入，每6小時(shí)一次監(jiān)測(cè)凝血系列APTT值，根據(jù)APTT調(diào)整肝素鈉劑量，使APTT達(dá)正常1.5-2.5倍；B：低分子肝素組給予速碧林5000U經(jīng)腹部皮下注射，1次/12小時(shí)；C：阿司匹林+氯吡格雷組給予拜阿斯匹靈100mg口服3/日，波立維75mg口服1/日；D：阿司匹林組給予拜阿斯匹靈100mg口服3/日；各組均連續(xù)應(yīng)用7天后，改拜阿斯匹靈100mg

5、口服1/日維持治療。 3 觀察治療前后各組患者TIA發(fā)作頻率，發(fā)生腦梗死情況以及用藥后的不良反應(yīng)(如胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏、皮疹、出血性疾病、血小板減少等)，比較各組的治療效果。同時(shí)行TCD、CTA、MRA、DSA等檢查了解患者血管狹窄情況。 4 終點(diǎn)事件：發(fā)生與TIA發(fā)作相一致的腦梗死、其他原因引起的臨床死亡、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)、觀察滿3個(gè)月、更改其他治療。 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料采用X<'2>檢驗(yàn)，計(jì)量資料采

6、用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(．Mean±SD)，應(yīng)用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有顯著性。運(yùn)用SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件協(xié)助分析處理。 結(jié)果： 1 共有147例TIA患者納入實(shí)驗(yàn)，其中男性98例，女性49例，平均年齡為58.6±11.8歲。A：普通肝素組38例，B：低分子肝素組36例，C：阿司匹林+氯吡格雷組36例，D：阿司匹林組37例。經(jīng)t檢驗(yàn)、X<'2>檢驗(yàn)各組患者年齡、性別、高危因素、TIA發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)NIHSS

7、評(píng)分、用藥前最后一次TIA發(fā)作距用藥時(shí)間等差異無(wú)顯著性(P>0.05)，提示各組患者具有可比性(見(jiàn)附表1-7)。 2 在木研究中，一周時(shí)無(wú)失訪，各組臨床療效比較，經(jīng)有效率的X<'2>檢驗(yàn)，P<0.05，組間療效比較差異有顯著性；兩兩比較：A組與B組療效比較差異無(wú)顯著性；A組與C組療效比較差異有顯著性；A組與D組療效比較差異有顯著性；B組與C組療效比較差異有顯著性；B組與D組療效比較差異有顯著性；C組與D組療效比較差異無(wú)顯著性?？?/p>

8、凝治療組即A+B與抗血小板聚集治療組即C+D比較療效有顯著性差別，提示抗凝治療優(yōu)于抗血小板聚集治療(見(jiàn)附表8-9)。 3 隨訪3個(gè)月時(shí)有失訪及中途退出治療者8例，失訪率5.4％。其中A組2例，B組1例，C組2例，D組3例。經(jīng)有效率的x<'2>檢驗(yàn)，P<0.05，組間療效比較差別有顯著性；兩兩比較結(jié)果同上；抗凝治療組即A+B與抗血小板聚集治療組即C+D比較療效有顯著性差別，提示抗凝治療優(yōu)于抗血小板聚集治療(見(jiàn)附表10-11)。

9、 4 查及與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的血管狹窄(犯罪血管)的TIA患者87例，A組25例，22組B例，C組21例，D組19例。3個(gè)月時(shí)的臨床療效比較，經(jīng)有效率的x<'2>檢驗(yàn)，P<0.05，療效差別有顯著性。組間療效比較，A組與B組之間療效差別無(wú)顯著性； A組與C組之間療效差別無(wú)顯著性；A組與D組療效有顯著性差別；B組與C組之間療效差別無(wú)顯著性；B組與D組之間療效有顯著性差別；C組與D組臨床療效無(wú)顯著性差別；抗凝治療組即A+B與抗血小板聚集治

10、療組即C+D比較療效有顯著性差別，提示抗凝治療優(yōu)于抗血小板聚集治療(見(jiàn)附表13-14)。 5 無(wú)犯罪血管狹窄的TIA患者52例，A組11例，B組13例，C組13例，D組15例，3個(gè)月時(shí)的臨床療效比較，P<0.05，療效差別有顯著性。組間療效比較，與有血管狹窄組相同。其中無(wú)血管狹窄者共25例，A組7例，B組6例，C組7例，D組5例，經(jīng)有效率的x<'2>檢驗(yàn)，P>0.05，療效差別無(wú)顯著性。有血管狹窄但與TIA發(fā)作不相對(duì)應(yīng)者27例

11、，A組4例，B組7例，C組6例，D組10例，經(jīng)有效率的x<'2>檢驗(yàn)，P>0.05，療效差別無(wú)顯著性(見(jiàn)附表15-17)。 6 觀察近期梗死率結(jié)果顯示：3個(gè)月內(nèi)梗死發(fā)生率：A組1例(2.63％)最低，B組2例(5.6％)。C組4例(11.1％)。D組5例(13.51％)最高(見(jiàn)附表19)。 7 觀察近期不良反應(yīng)結(jié)果顯示：A組5例，陽(yáng)性率13.16％，其中出血4例，血小板減少1例；B組1例，陽(yáng)性率2.78％，為皮膚粘膜出

12、血；C組4例，陽(yáng)性率11.11％，其中出血2例，胃腸道反應(yīng)2例； D組5例，陽(yáng)性率13.51％，其中出血1例，胃腸道反應(yīng)4例(見(jiàn)附表20-21)。 8 實(shí)驗(yàn)中有12例血管狹窄TIA患者經(jīng)抗血小板、抗凝治療效果均差，行DSA提示存在明顯犯罪血管狹窄，行支架置入術(shù)治療，隨訪3個(gè)月均未再發(fā)作TIA，僅1例出現(xiàn)腦梗死，無(wú)出血并發(fā)癥。 結(jié)論： 本研究顯示：在減少TIA臨床發(fā)作方面，抗凝治療優(yōu)于抗血小板聚集治療。低分子肝素