心電圖基礎(chǔ)及常見心電圖精華

1、心電圖基礎(chǔ)及常見心電圖 識(shí)圖,幾個(gè)基本問題,幾個(gè)基本問題：1、各波形的意義 （1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常是代表心房的問題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。 （2）PR間期：不等于PR段，PR間期=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見于房室傳導(dǎo)阻滯。,（3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心

2、室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)。一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。,（4）ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。 （5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)

3、，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間 期[=QT間期/（根號(hào)R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。,2.心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)： （1）一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定的：心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位。其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。,2）ECG診斷內(nèi)容分為三類： 1類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺

4、血、冠脈供血不足、電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。 例如對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般不能診斷心梗的，心電圖報(bào)告可以寫：異常Q波、ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。 再例如對(duì)于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。,

5、2類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的：各類心律失常。例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。 3類：除上述二者外的其他情形：例如ST-T改變、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位、如電軸左偏。,3.看圖的方法： 對(duì)于危重的病人，是要求馬上看出主要問題，小問題先不理；而一般看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值。,正常值最主要： P波時(shí)

6、間應(yīng)200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。 還有QTc間期，正常是500ms，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。,1，左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下的5縱格 + 左偏 2，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下的2縱格 + 右偏 3，心房顫動(dòng):大小不等的f波;R--R絕對(duì)不齊 4，竇性心動(dòng)過緩:每個(gè)心動(dòng)周期都大于5個(gè)格(橫格) 5，竇性心動(dòng)過速:每個(gè)心動(dòng)周期都小

7、于3個(gè)格(左右格) 與陣發(fā)性室上速相比有P波,6，房性期前收縮:前面幾個(gè)正常的波,接著一個(gè)波提前(注意：這個(gè)波的QRS-T形狀是正常的,只是提前了,但是伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)v1呈M型波,QRS也可以增寬),接下去又是正常的波 有P'(大多代償不完全) 7，室性期前收縮:前面幾個(gè)正常的波,接著一個(gè)波提前(注意：這時(shí)候R波寬大畸形),接下去又是正常的波無P，T與主波相反 (大多代償完全) 8，典型心肌缺血： v12上抬>0.3

8、mv V456的ST段下移 >0.1mv,9，急性心肌梗死：Q波增寬+ST段弓背向上抬高，注意：前間壁看V123;前壁看V456;下壁看2，3，aVF 側(cè)壁,3,v56,aVL 10，陣發(fā)性室上速：每個(gè)心動(dòng)周期都小于2個(gè)格，節(jié)律規(guī)則，QRS正常，無P，11，3度阻滯：P頻率>QRS頻率，P-P<R-R,對(duì)于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者出現(xiàn)不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹

9、痛/甚至左肩背痛，均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。 臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。,上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗。實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而 ECG無明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明有嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞。故不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。,心肌壞死標(biāo)

10、志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白，特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷，如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定）。肌紅蛋白、CKMB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)升高的時(shí)間不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。,臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗

11、（NSTEMI），臨床最常見的致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是STEMI。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。 若出現(xiàn)典型ECG，且相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，便可考慮診斷。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。 病理性Q波：（1）時(shí)間&

12、gt;=0.04S（2）振幅大于同導(dǎo)1/4R波。,除了aVR和III導(dǎo)，只要符合其中一項(xiàng)，就可診斷病理Q！ 注意： （1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實(shí)際上的aVR常常就是QS。 （2）臨床常見一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有一點(diǎn)點(diǎn)的r波，我們就說它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q。難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。 （3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間大于0

13、.03S、振幅大于1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。,心梗的定位有重要臨床意義： （1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同 實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。,圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。 右圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖： V1-V

14、5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗； 若只有V3-V5就是前壁； 相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗； V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。 我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。 -,臨床上最容易出

15、現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗（下圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖）。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。,,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,陳舊性下壁心梗,Lorem ip

16、sum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,,室速就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）,,圖上寬大畸形QRS前無P波，故診

17、斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。 室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速從而積極處理。 無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委煛?持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無脈室速同室顫，直接電除顫。,“室上性”實(shí)際就是包

18、括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。,若心室率絕對(duì)整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。 其跟2：1傳導(dǎo)的房撲常常難以鑒別，但沒有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍控制心室率，其他的病因治

19、療，導(dǎo)管消融是后話。有時(shí)還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。,房顫的診斷比較容易，不做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫。具體講房顫是正常P波消失，代之以大小不等，形態(tài)各異的顫動(dòng)波，常在V1明顯 。,,實(shí)際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。 另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則

20、的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則）,房顫常常伴快速心室率，若>150，應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動(dòng)脈栓塞。 若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但不屬緊急處理。,室顫=心臟驟停

21、。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。 在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予電除顫；若無條件，立即心臟按壓、搶救。,LOREM IPSUM,危重心電圖——可迅速死亡的惡性心電圖 注意一定要有QTc間期延長(zhǎng)的畸形的室速才是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 其極易變?yōu)槭翌潯?硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。,LOREM IPSUM,預(yù)激綜合征并非少見， （1）PR期間<120ms（正常是120-200

22、）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點(diǎn)叫delta波）。 符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。,LOREM IPSUM,若無癥狀，無心動(dòng)過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動(dòng)過速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無 癥狀時(shí)的ECG對(duì)比，否則可能較難診斷。,（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征 臨床上較常見。 文獻(xiàn)示：病竇實(shí)際

23、就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。 一般：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗(yàn)陽性有助診斷。 病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結(jié)。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。,（二）竇性停搏 “PP 間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無P波發(fā)生”，“P-P>2S，心率快時(shí)P-P>1.7s時(shí)算竇停。”,三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯 1、

24、二度II型： PP一直恒定，但部分P波后無QRS波群。,2、三度（下圖）： 要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無任何關(guān)系，即心房不能下傳到心室。注：有時(shí)P波剛好落在QRS上而不能看清楚。,三度和二II治療方面無爭(zhēng)辯，安裝永久起搏器才能救命。當(dāng)已有阿-斯綜合征時(shí)也可先裝臨時(shí)起搏器，臨時(shí)起搏器保護(hù)下裝永久。,（四）長(zhǎng)R-R間期 不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護(hù)、Holter之一看到有長(zhǎng)R-R間期（R-R&

25、gt;2S）均有臨床意義，竇停而無逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長(zhǎng)RR間期。RR間期的計(jì)算：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S。長(zhǎng)RR者若無安裝心臟起搏器保護(hù)切記不要用可達(dá)龍、洋地黃等減慢心率的藥物！ 有文獻(xiàn)認(rèn)為長(zhǎng)RR是指白天>1.5S，晚上>2S。,明 顯長(zhǎng)RR，一般處理：（1）查Holter明確最長(zhǎng)RR到底有多長(zhǎng)，發(fā)生在晚上還是白天。（2）明顯的長(zhǎng)RR（一般指3S）發(fā)生在白天易發(fā)生暈 厥。（3）積

26、極治療原發(fā)?。ǔＲ姙榘昴げ　⒐谛牟?，或其他幾乎所有心臟病）；（4）發(fā)生時(shí)間不長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)竇尚有一定機(jī)會(huì)，同步電復(fù)律可能不夠安全，一般予安裝臨時(shí)起搏器后用可達(dá)龍靜滴試圖轉(zhuǎn)竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的 原發(fā)病不解除，就算轉(zhuǎn)竇了也易復(fù)發(fā)）。（5）轉(zhuǎn)竇成功并維持自然好，若轉(zhuǎn)竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器。明顯長(zhǎng)RR（>3S）或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時(shí)，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無窮，嚴(yán)重的可能心臟停搏死亡。,低鉀和

27、高鉀。 基本上嚴(yán)重高鉀血癥都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，恐怕不現(xiàn)實(shí)。但看到一個(gè)腎衰的出現(xiàn)T波高尖對(duì)稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度警惕高血鉀。,通過ECG來發(fā)現(xiàn)低血鉀明顯低血鉀多是先有進(jìn)食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現(xiàn)，在T波 后再出現(xiàn)一個(gè)與T波同向的u波，或QTc間期延長(zhǎng)，應(yīng)注意有無低血鉀。不過實(shí)際上很多低血鉀ECG并無此表現(xiàn)，而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。,（一）ST-T改變 這是心電圖最常見、

28、最有意義又最復(fù)雜的一個(gè)問題。 什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標(biāo)準(zhǔn)，抬高/壓低多少就算？（1）ST段是指QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)之間的線段。 （2）ST段的起點(diǎn)叫J點(diǎn)。（3）確定等電位線（基線），一般以T-P段（T波起點(diǎn)-P波起點(diǎn)）作為等 電位線,如果T-P段不易確定，可前后兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為等電位線。 以 J點(diǎn)（ST段起點(diǎn)）作等電位線的垂線，交點(diǎn)在等電位線上的后面3小格的點(diǎn)，以該點(diǎn)作等電位線的垂線，與ST段相交，則

29、這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。 在任一導(dǎo)聯(lián)只要下移0.05mV（半細(xì)小格）就是“ST段壓低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上 抬>0.3mV（或）V3>0.5mV則為“ST段抬高”。T波低平：對(duì)于主波向上的導(dǎo)聯(lián)，只要T波振幅<同導(dǎo)R波1/10就叫T波低平。主波向上的導(dǎo)聯(lián)T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。,ST-T改變各情形相當(dāng)復(fù)雜，簡(jiǎn)單點(diǎn)說，多考慮臨床意義如下： 1、冠脈供血

30、不足或心肌缺血（后者更嚴(yán)重）： 若有胸悶胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改變多診斷冠脈供血不足。,對(duì)于心絞痛發(fā)作胸痛，治標(biāo)方法為：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5?X3，或持續(xù)靜脈，效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂克25mg舌下，可再加萬爽力20mg。 可 用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂克（美托洛爾），若上述用了多個(gè)都無

31、效則要考慮有無急 冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的還有克甫定（卡托普利），若上述含服后極高的血壓不降，則要靜脈降壓了,2、超急性心梗。（下圖） ：中老年人有癥狀，T波明顯高聳應(yīng)考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高的，不是心梗。 3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時(shí)未必是冠脈供血不足。,4、急性心包炎：未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上抬高，而面對(duì)心室腔的aV

32、R導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實(shí)這種有時(shí)看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。 5、 早期復(fù)極綜合征（下圖）：有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘向轉(zhuǎn) 位，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對(duì)高大。早期復(fù)極綜合征本身無臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。,6、洋地黃影響：ST-T

33、呈魚鉤樣改變。這要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，沒把握時(shí)要查心肌壞死標(biāo)志物。 7、其他：如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外（可表現(xiàn)為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。,（二）早搏 1、房早 房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（<6次/分）不需理會(huì)。只有二聯(lián)律有點(diǎn)意義，考慮有無抗心律失常藥產(chǎn)生致心律失常作用。 房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其本身無意義，但有時(shí)與室早（較有臨床意義）難鑒別，鑒別點(diǎn)：（1）房早常是不完

34、全性代償間歇（早搏波與其前后二個(gè)相 鄰的RR間期相加<2倍正常RR間期），室早常為完全性（早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期）。（2）房早伴差傳產(chǎn)生 的寬大畸形QRS常常不如室早大，且常為束支阻滯圖片（rsR或M型）。（3）同步的某些其他導(dǎo)聯(lián)QRS不寬大。,2、室早 頻發(fā)時(shí)患者常有心悸癥狀。 （1）普通的室早 偶發(fā)的無須治療；頻發(fā)的可考慮口服可達(dá)龍0.2Tid后逐漸減頻；有心悸癥狀的更須可達(dá)龍。

35、頻發(fā)而無明顯誘因（如洋地黃中毒、如各種器質(zhì)性心臟?。?yīng)查24小時(shí)心電圖，明顯有無短陣室速（嚴(yán)重心律失常）。,（2）R on T現(xiàn)象 室早波落在前一心動(dòng)周期的T波之上。臨床并非少見。其危險(xiǎn)在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫，應(yīng)積極治療，包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ICD。 （3）多源性室早 室早的聯(lián)結(jié)間期不固定，并且在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。 臨床意義：多見于有器質(zhì)性心臟病或其他因素對(duì)心臟有損害時(shí)，如：冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、

36、洋地黃中毒等。如治療不及時(shí)或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速，進(jìn)而發(fā)展成室顫，但也有長(zhǎng)期持續(xù)罹患者。,（三）竇速、竇緩、竇不齊 >100次/分，<60次/分，主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒什么臨床意義，多發(fā)在年輕人，若差異不明顯，可算是大致正常ECG。 明顯竇緩（<50）均應(yīng)考慮有無病竇，阿托品試驗(yàn)（阿托品1.5mg iv后計(jì)20min內(nèi)心率，可接ECG機(jī)或心電監(jiān)護(hù)，若一直未達(dá)90次/分

37、，則為陽性，說明竇房結(jié)經(jīng)阿托品作用仍無激動(dòng)，竇房結(jié)有損害，支持病竇，但陰陽性無完全排除和確診的意義，注意前列腺增生、青光眼禁用）陽性更需考慮。 阿托品試驗(yàn)陰性又無癥狀的竇緩，多考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，非器質(zhì)病變，可口服654-2，5mg Q8h升心律。,（四）房撲 房撲臨床較少見是因?yàn)椋核苌俪掷m(xù)存在，要不變成房顫，要不轉(zhuǎn)為竇性。 除了典型房撲，其他的其實(shí)不是很容易診斷。常要跟室上速和房顫鑒別。所謂規(guī)律的F波常常不是很好看。 臨

38、床鑒別不出問題不是很大，因心室率較快，患者常有心悸不適，可予可達(dá)龍控制心室率，還可能轉(zhuǎn)竇。,（五）房室肥大 1、左室肥大 RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男>4.0mv、女>3.5mv就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓 病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過臨床左室高電壓特異性還是挺好的。 當(dāng)左室大伴ST-T改變時(shí)，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞

39、損。,2、右室肥大 因電軸右偏少見，一發(fā)現(xiàn)電軸右偏便要排除有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時(shí)，即可診斷右室肥大。,3、左房肥大 （1）P波時(shí)間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小格，即考慮；若有二狹等可致左房大病史，即可診斷“左房肥大”，否則一般診斷“房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯”（臨床意義不大）。 （2）若PV1

40、呈正負(fù)雙向，負(fù)向波的時(shí)間X振幅的絕對(duì)值>=0.04即診斷PV1終末電勢(shì)異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大” 4、右房肥大 呼吸內(nèi)科天天見，很有價(jià)值。COPD繼發(fā)肺心病時(shí)基本都會(huì)有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導(dǎo)P波只要>=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導(dǎo)要求 更低，但實(shí)際都看肢導(dǎo)。有COPD、慢支等病史即可診斷“右房肥大”，系診斷肺心病的一個(gè)重要參考。,（一）房室傳導(dǎo)阻滯 只要見PR期間>200m

41、s即可明確有房室傳導(dǎo)阻滯。 1、一度房室傳導(dǎo)阻滯 任一導(dǎo)聯(lián)每個(gè)PR間期>200ms且PR間期恒定即可診斷。 2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫漏一個(gè)QRS波，最好拉長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)才看得清楚。 一度和二度I型沒什么臨床意義，或許當(dāng)用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可認(rèn)為是致心律失常作用/洋地黃中毒，或者看有無電解質(zhì)紊亂。,（二）電軸左右偏 只需記“口對(duì)口，向左走”，“尖對(duì)尖，向右偏”即可。有助于診斷其他心電圖。

42、（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 束支，就是希氏束進(jìn)入心室后分成右束支（細(xì)長(zhǎng)）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見，不時(shí)見左束支、偶見左前分支阻滯，余束支阻滯少見。 左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說常見于器質(zhì)性病，但本身沒太大臨床意義。對(duì)于健康的年輕人（時(shí)常可見）在體檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應(yīng)該視為沒問題。,1、右束支傳導(dǎo)阻滯 雖說臨床意義不大，但是多見。 基本上一看到V1或V2出現(xiàn)

43、rsR或“M”型即可診斷，支持點(diǎn)還有I、II、V4-V6的S波寬大和/或有切跡。V1V2還常繼發(fā)ST-T改變（這時(shí)就不要認(rèn)為是冠脈供血不足了） 教科書的圖最典型最常見。認(rèn)準(zhǔn)了V1V2，以后就容易診斷。QRS波>0.12S則為完全性，否則為不完全性；左束支阻滯一樣。,2、左束支傳導(dǎo)阻滯 V1、V2呈rS，且S明顯寬大，r極小甚至呈QS型（異常Q波），V5、V6R波寬鈍，即考慮診斷左束支阻滯。 其本身臨床意義不大。 但主要是時(shí)

44、常跟前間壁心梗圖形難以鑒別，作為臨床醫(yī)生，若無把握，一定要根據(jù)臨床癥狀，必要時(shí)查心肌壞死標(biāo)志物鑒別。當(dāng)左束支阻滯合并心梗時(shí)，更難，基本需要靠其他手段看有無心梗了,3、左前分支傳導(dǎo)阻滯 非 ?？漆t(yī)生診斷很有難度。不過也不是無線索可尋：只有發(fā)現(xiàn)電軸明顯左偏（超過-45。）即應(yīng)看看II、III、aVF（下壁）有無呈rS（正常多是Rs，外 表明顯不同），若有，看有無III導(dǎo)的S波>II導(dǎo)的S波，aVL的R波>I的R波。若是，即可

45、診斷。,（四）心臟順、逆鐘向轉(zhuǎn)位實(shí)際上床意義小。 正常的ECG （上圖二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若這種圖形出現(xiàn)在V1或V2特別是V1，即診斷逆鐘向轉(zhuǎn)位；若出現(xiàn)在V5或V6特別是V6好診斷順鐘向轉(zhuǎn)位。 心電圖學(xué)上順鐘向轉(zhuǎn)位可支持右室大，逆鐘向轉(zhuǎn)位可支持左室大。,（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別 再次強(qiáng)調(diào)，診斷竇性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否則不能診斷竇律。II、III、aVF導(dǎo)正常為直立P波

46、，若其中之一出現(xiàn)倒置（或說逆行）P波（P?波），提示為房性或交界性心律。二者鑒別為：一般情況下，P-R期間>0.12S為房性，<0.12S為交界性。 以下情形不能診斷“竇性心律”：房顫、房撲，持續(xù)不斷的室上速（房速、交界速）、室速。另外，安裝起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要診斷“竇性心律”的。,心電圖各波及測(cè)量,P波： 兩心房激動(dòng)的電壓變化和所需時(shí)間P-R間期： 竇房結(jié)激動(dòng)抵達(dá)心室所需的時(shí)間QR

47、S波 : 兩心室激動(dòng)的電壓變化和所需時(shí)間R波： QRS波群第一個(gè)向上的波Q波： R波之前向下的波S波： R波之后向下的波T波： 心室復(fù)極時(shí)的電壓變化ST段： QRS終點(diǎn)到T波起點(diǎn)QT間期： QRS起點(diǎn)至T波終點(diǎn)所需的時(shí)間,心 電 圖 的 導(dǎo) 聯(lián),肢導(dǎo)聯(lián): I、II、III、aVR、aVL、aVF紅―右手，黃―左手，綠―左腳

48、，黑―右腳胸導(dǎo)聯(lián):Ｖ１：胸骨右緣第四肋間Ｖ２：胸骨左緣第四肋間Ｖ３：Ｖ２和Ｖ４連線中點(diǎn)Ｖ４：左鎖骨中線第五肋間Ｖ５：左腋前線Ｖ４水平Ｖ６：左腋中線Ｖ４水平,心電圖診斷要點(diǎn)：,心律問題 傳導(dǎo)問題 房室肥大問題 心肌方面的問題,正常心電圖,竇性心律 右心房肥大,竇性心律 左心房肥大 右心室肥厚,竇性心律 左心室肥厚,竇性心律 右心室肥厚,竇性心律 超急性前壁心肌梗塞 陳舊性下壁心肌梗塞,竇性心律 急性前壁心肌

49、梗塞 左前分支傳導(dǎo)阻滯,竇性心律 急性下壁心肌梗塞,竇性心律 亞急性前壁心肌梗塞,竇性心律 陳舊性下壁、前壁心肌梗塞,心肌梗塞定位診斷：,①前間壁：V1、V2、V3②前 壁：V3、 V4、 V5 ③下 壁：II、 Ⅲ 、aVF④側(cè)壁：V5、 V6、 I、 aVL⑤正后壁：V7、V8、V9 ⑥廣泛前壁：V1、 V2、 V3、 V4、 V5 ⑦前側(cè)壁：V5、 V6⑧高側(cè)壁：I、aVL,心律失常概述,期前收縮

50、 竇房結(jié)以下某一異位起搏點(diǎn)自律性增高，在竇房結(jié)下傳的沖動(dòng)到達(dá)該處之前發(fā)出的沖動(dòng)，稱為早搏（期前收縮）。 按起源部位不同分為房性、交界性和室性三種，以室性多見。,竇性心律 頻發(fā)房性早搏,頻發(fā)交界性早搏,竇性心律 頻發(fā)室性早搏,竇性心律 頻發(fā)室性早搏（二聯(lián)律）,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性房性心動(dòng)過速,短陣室性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,心房撲動(dòng)（4:1－5:1房室傳導(dǎo)）,心房顫動(dòng),心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng)