心電圖基礎(chǔ)及診斷

1、心電圖,第一章：心電圖基礎(chǔ)第二章：房室擴(kuò)/肥大第三章：冠脈缺血及心肌梗塞第四章：藥物、電解質(zhì)等對心電圖的影響第五章：心律失?；A(chǔ)第六章：心律失常第七章：傳導(dǎo)阻滯第八章：預(yù)激,第一章心電圖基礎(chǔ),心電圖反映心臟興奮的產(chǎn)生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過程中的電生理變化。不直接反應(yīng)心臟收縮功能。,分析心電圖,5個波： P波、Q波、R波、S波、T波： 方向、形態(tài)、時限、電壓（振幅)；4個間期：P-R、Q-T、P-P、R-

2、R的.時間1個段：S-T段 ：下移？上抬？,（初學(xué)者）,會看心電圖，首先要做好心電圖。一份合格的心電圖才是我們分析心電圖有無異常診斷疾病的基礎(chǔ)?。。?怎樣做好心電圖,1、導(dǎo)聯(lián)安裝要正確；2、用酒精去除患者皮膚和導(dǎo)聯(lián)上面的油污；3、盡量減少肌電干擾，讓病人取舒適的體位，平穩(wěn)呼吸，減少不必要的肌肉運(yùn)動 。4、選擇適當(dāng)?shù)碾妷骸?、最好不要使用自動，選用手動，可以靈活掌控走紙的長度，遇見有異?？梢匝娱L記錄的時間 。6、除常規(guī)

3、I II III aVF-L-R以及6個胸導(dǎo)聯(lián)之外，根據(jù)需要可增加后壁V7-8-9以及右胸壁RV3-4-5等附加導(dǎo)聯(lián)。,閱讀心電圖順序,工具：分規(guī)第一步 觀察基準(zhǔn)電壓：正常1mv ------10個小格，有時候低電壓可以調(diào)整2倍：2mv，電壓過高超出記錄紙記錄范圍可調(diào)整1/2，即0.5mv。第二步 導(dǎo)聯(lián)是否完整：12個導(dǎo)聯(lián)順序；第三步 找P波確定心律即沖動的來源，以及P波與QRS波之間的關(guān)系；第四步

4、 看I和III主波方向，確定電軸是否偏移；第五步 測量心率、各波及各間期時間及振幅；，分析有無異常，診斷是何種異常。,報(bào)告原則：,1、正常范圍：報(bào)告大致正常心電圖或者正常范圍心電圖；2、不正常：心律失常、心肌梗塞；3、不正常，但是不能明確診斷：只報(bào)現(xiàn)象，考慮？？,假如心電圖表現(xiàn)正常，不能因此結(jié)論心臟正常，很多器質(zhì)性心臟病患者的心電圖表現(xiàn)會是正常表現(xiàn)；反之部分異常的心電圖表現(xiàn)也可出現(xiàn)在正常人。,1、確診意義的：心律失常，其次心

5、肌梗塞；2、參考價(jià)值：房室肥大、冠狀動脈供血不足、心肌病、心包炎、洋地黃中毒、電解質(zhì)失衡。3、其余的價(jià)值不大。,臨床意義,心肌細(xì)胞的生理特性*,自律性： 傳導(dǎo)性：興奮性：收縮性：,心肌的自律性*,P細(xì)胞------又叫起搏細(xì)胞。主要存在于竇房結(jié)，所以竇房結(jié)的自律性最高，是最高起搏點(diǎn)?？梢葬尫?0-100次/分沖動。房室結(jié) 50-70次/分希氏束 30-40次/分,,傳導(dǎo)性,特殊分化組織（前面講到的傳導(dǎo)系統(tǒng)），失去收縮

6、性具備傳導(dǎo)性。傳導(dǎo)速度比普通心肌快房室結(jié)的房室延擱0.1s---以便心室有足夠時間充盈和休息。,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),興奮性和收縮性,心肌接受沖動并產(chǎn)生機(jī)械性收縮，但不是任何時期都能夠被興奮。剛剛興奮后不被興奮的時期稱為：絕對不應(yīng)期：相對不應(yīng)期：部分心肌已經(jīng)復(fù)極，可以被興奮。,心肌細(xì)胞動作電位*,心電原理,心電圖信號的基礎(chǔ)是無數(shù)個心肌在收縮和舒張過程中所產(chǎn)生的生物電激動，是利用導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)將這種電生理變化加以描記、放大所形成的圖像。

7、心電圖實(shí)際代表了整個心臟電激動過程的綜合向量。,心電向量*,表示除極方向以 及力量大小心臟是由無數(shù)心肌 構(gòu)成，綜合向量就 是向量的代數(shù)和。由心底部 心尖部除極 右上 左下除極,,歌訣*,心電原理要記住，除極較快復(fù)極松；面對正電波上行，面對負(fù)電是下峰；磁場越強(qiáng)波越長，距離越近波越強(qiáng)。心電圖記錄波

8、電壓高低與距離和磁場相關(guān)1、距離越近電壓越高越明顯；2，磁場越強(qiáng)電壓越高，時間越長。比如房室肥大時心肌肥大導(dǎo)致向量環(huán)增大、磁場增強(qiáng)。,肢體導(dǎo)聯(lián)也叫額面，反映我們上下左右這個平面的向量變化,標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)正極：Ⅰ--左手（+）右手（-） Ⅱ--下肢（+）右手（-）Ⅲ--下肢（+）左手（-）加壓標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：中心電極為（-）把標(biāo)導(dǎo)電極連接到一起綜合電位為0，定義為中心電極。AVR-右手（+） AVL-左手（+） AVF-下肢

9、（+）,肢體導(dǎo)聯(lián)組成成六軸系統(tǒng),很有意義的分組：對于心室肥大區(qū)分左右室及心梗分區(qū)重要意義,II III aVF 探查電極（+）均位于下肢。 aVR 探查電極位于右手。（孤身一人找個外援胸導(dǎo)聯(lián)V1，胸導(dǎo)聯(lián)中V1位于右側(cè)胸壁） I aVL 探查電極 位于左上肢。,胸前導(dǎo)聯(lián)也稱為橫面，反映我們前后左右這種水平面的向量變化,通過對導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極人為干預(yù)，使對著正電描記向上的波；對

10、著負(fù)極描記向下的波。,口訣,五彩電極手中拿，紅與黑在右面夾；左上黃色藍(lán)在下，白色導(dǎo)聯(lián)胸前掛。,心電軸目測法,實(shí)測法測出I導(dǎo)和III導(dǎo)的代數(shù)和后，查心電軸表即可得出心電軸值。正常電軸-30到+90之間,必須掌握振幅、時限概念以及計(jì)算方法，,基準(zhǔn)電壓為1mv=10小格,,P、QRS、T,心房除極--P波心室除極--QRS波：第一個向下的波為Q波，第一個向上的波為R波，R波后面第一個向下的波為S波。波形電壓大于0.5mv用大寫字母，小于0

11、.5mv用小寫字母。復(fù)極--ST-T,各種QRS波,,心率的計(jì)算,60/P-P或R-R間期簡單方法：R-R超過5個大格：心動過緩R-R小于3個大格：心動過速不規(guī)則心率：數(shù)30個大格里面QRS數(shù)量乘10，為心率。（15cm直尺＝30個大格）,正常心電圖；P波和QRS波順序發(fā)生，時限、電壓正常 。健康人大多數(shù)為竇性心律，偶有早搏，不算異常。,竇性心律,凡起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律心電圖特點(diǎn)： 1.P

12、波規(guī)律出現(xiàn),I II（III） aVF直立，aVR倒置； 2.P-R間期﹥0.12s； 3.頻率40-150次/分。正常竇性心律的頻率為60-100次/分。,-,心電圖各部分的正常范圍及其變化的主要意義（一）P波，兩側(cè)心房除極（去極化）過程的電變化?？珊唵卫斫鉃镻波前半部分反映右心房，后半部分反映左心房。,P波,1.形態(tài)：在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形， 可有輕微切跡，

13、 但雙峰間距<0.04s。,-,2.方向：竇性P波在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置， 在Ⅰ、Ⅱ、 aVF和V3～V6直立 其余導(dǎo)聯(lián)（Ⅲ 、aVL 、V1、V2）可直立、低平雙向或倒置。 若P波在aVR導(dǎo)聯(lián)直立， Ⅱ、 Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，稱逆行P波，表示起源于房室交界區(qū)。,-,3.時間：正常P波時間≤0.11s。 意義：二尖瓣P(guān)波 P波時間>0.11s，

14、 且雙峰間距≥0.04s， 表示左心房肥大或心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。4.電壓：肢體導(dǎo)聯(lián)P波電壓<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.20mV 意義：肺性P波 肢體導(dǎo)聯(lián)P波電壓≥ 0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥ 0.20mV， 提示右心房肥大。 P波低平一般無病理意義,-,（三）P-R間期：P波開始到QRS波群起點(diǎn)的時間 又稱房室傳導(dǎo)時間。 代表從心

15、房開始除極到心室除極開始的一段時間。就是興奮從心房傳到心室所需的時間。 成人心率在正常范圍時，P-R間期為0.12~0.20s。 P-R間期隨心率及年齡而異，年齡小或心率快時P-R間期較短，反之則較長，老年人P-R間期可長達(dá)0.21~0.22s。 P-R間期的正常最高值可查表。,-,（三）P-R間期延長 P-R間期超過0.20s，稱P-R間期延長，見于一度房室傳導(dǎo)阻滯；,-,（三）P-R

16、間期縮短 P-R間期<0.12s，稱P-R間期縮短，見于預(yù)激綜合征或房室交界性心律。,-,（四）QRS波群：兩側(cè)心室除極的電變化。1.時間：正常人0.06~0.10s。 嬰兒與幼童為0.04~0.08s 隨年齡增長逐漸接近成人。 正常成人，VATV1<0.03s,

17、 VATV5<0.05s, QRS波群時間與VAT延長，見于心室肥大、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征,-,2.方向： （1）：肢體導(dǎo)聯(lián)（額面）AVR向下，其余多向上； （2）: 胸導(dǎo)聯(lián)（橫面）： V1、V2 主波向下以S波為主呈rS型， R/S1, V3、V4 呈RS型,

18、 R/S接近于1, 稱為過渡區(qū)圖形。,了解轉(zhuǎn)位：看V3 R/S,順鐘向轉(zhuǎn)位V3 R/S＜1：可見于右心室肥大。逆鐘向轉(zhuǎn)位V3 R/S＞1：可見于左心室肥大。這種轉(zhuǎn)位圖形亦可見于正常人。,由心尖部向上觀察,QRS振幅（現(xiàn)在了解，后面心室肥大章節(jié)著重介紹）,1、左室： R V5-V6 小于2.5mv RI 小于1.5mv RI+RII

19、小于4.0mv RaVL 小于1.2mv RaVF 小于2.0mv2、右室：RV1 小于1.05mv R aVR小于0.5mv,·,II III aVF 探查電極（+）均位于下肢，QRS-T反應(yīng)下壁，R波可反應(yīng)左室 。aVR V1 探查電極位于右手及接近右室處，故它們的R波反應(yīng)右室。I

20、 aVL 探查電極 位于左上肢，它們的QRS-T反應(yīng) 高側(cè)壁，R波反應(yīng)左室。v5-6 探查電極最接近左室，故它們的R波直接反應(yīng)左室。S波則反應(yīng)對側(cè)右室。,什么叫做低電壓,若六個肢體導(dǎo)聯(lián)中每個QRS波群正向波與負(fù)向波電壓的絕對值之和均小于0.5mV或（和）每個胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群電壓的絕對值之和均小于1.0mV,稱為低電壓，前者又稱為肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。常見于肺氣腫、心包積液、全身水腫、心肌梗死、心肌炎心肌病、縮窄性心

21、包炎、胸腔積液、氣胸等。也可見于少數(shù)正常人。個別導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅小并無病理意義,-,3. Q 波： 正常人除aVR導(dǎo)聯(lián)可呈Qr或QS型外，其它導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅不能超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間不得超過0.04s，而且無切跡。 正常時，V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可呈QS型，V3導(dǎo)聯(lián)極少有q波， V5、V6導(dǎo)聯(lián)可見正常范圍內(nèi)的q波。 超過正常范圍的Q

22、波稱為異常Q波，常見于心肌梗死。,S-T段,正常S-T段多為一等電位線，有時可有輕度偏移。 在任何導(dǎo)聯(lián)下移不應(yīng)超過0.05mV（半個小格）。超過正常范圍是心肌缺血、心肌損害的征象，也可見于低血鉀、洋地黃作用、心室肥厚及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。。,-,正常人上抬的S-T段形態(tài)稍向上凹（即弓背向下），且常與其后面一個較高的T波相連接。 上抬在V1~V3不應(yīng)超過0.3mV,其它導(dǎo)聯(lián)均不應(yīng)超過0.1mV

23、 臨床意義：超過正常范圍且弓背向上，常見于急性心肌梗死，若為弓背向下則見于急性心包炎。,廣泛前壁急性心肌梗死S-T表現(xiàn),急性心包炎S-T表現(xiàn)：,T波,1.形態(tài) 正常的T波是一個不對稱的寬大而光滑的波，其前肢較長，后肢較短。2.方向 正常情況下，T波的方向與QRS波群的主波方向一致， 即aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立， 其余導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向或倒置。 但若V1導(dǎo)聯(lián)

24、T波直立，則V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波就不應(yīng)倒置。,T波,在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。 胸導(dǎo)聯(lián)的T波有時可高達(dá)1.2～1.5mV（V2、V4）， 但V1導(dǎo)聯(lián)的T波一般不應(yīng)超過0.4mV。 若胸導(dǎo)聯(lián)上T波均直立，V5的T波不應(yīng)低于V1的T波。,T波,T波改變：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中， T波低平、雙向或倒置。 常見于心肌缺血、心肌損害、低血鉀或洋地黃作用、心室肥厚

25、及束支傳導(dǎo)阻滯等。,T波,T波輕度增高無臨床重要性，若顯著增高則見于急性心肌梗死早期與高血鉀。T波高尖：標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.7mv（7個小格） 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.5mv 胸前導(dǎo)聯(lián)：＞2.0mv(20個小格),,心肌梗塞超急性期,腦血管意外T波表現(xiàn)：瀑布型T,ST-T,ST-T共同反映心室復(fù)極情況。 其改變可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩

26、種： 凡心室除極程序正常而ST-T異常者，稱為原發(fā)性ST-T改變，多提示心肌病損：如心室肥大伴勞損。 心室除極程序異常而ST-T隨之發(fā)生相應(yīng)改變者，稱為繼發(fā)性ST-T改變，不一定有心肌的損害：左右束支阻滯。,繼發(fā)ST-T改變,Q-T間期,代表心室除極與復(fù)極所需要的總時間。 心率越快，Q-T間期越短，反之則越長。 女性的Q-T間期略較男性為長。

27、 心率在60～100次/分鐘時，Q-T間期的正常范圍應(yīng)在0.32~0.44s之間。正常Q-Tc的最高值為0.44s，超過此限即為延長。,_,Q-T間期延長有較重要的意義: 1、心室肥厚可見延長。 2、判斷心梗預(yù)后，Q-T間期越長，死亡率越高。 3、檢測藥物安全性，房顫使用奎尼丁和乙胺碘呋酮，如Q-T超過0.44s應(yīng)當(dāng)停藥。 Q-T間期顯著延長伴T波異常可出現(xiàn)嚴(yán)重心

28、律失常。 Q-T間期縮短可見于高血鈣和洋地黃效應(yīng)等。,U波,U 波是T波后0.02~0.04s時出現(xiàn)的一個振幅很小的波， 其方向與T波方向一致，電壓低于同導(dǎo)聯(lián)的T波。 一般以胸導(dǎo)聯(lián)（尤V3）較清楚。 T波與U波之間有等電位線（T－U段），在病理情況下U波可與T波連接或融合，以致于不易與雙向或有切跡的T波區(qū)別。,_,U波>0.1mV，就應(yīng)懷疑升高，

29、 當(dāng)U>T/2時則肯定為升高。 明顯U波升高見于血鉀過低，也可見于服用奎尼丁、洋地黃、腎上腺素等藥物之后。 U波倒置見于高心病、冠心病、心肌缺血等,低血鉀,第二章：房室肥大,心電圖改變可作為診斷心房、心室肥大的重要依據(jù)，但診斷作用存在一定局限性。故心電圖診斷心房、心室肥大時，需結(jié)合其它臨床資料綜合判斷。,房室肥大,心房擴(kuò)大或者心室肌肥厚、心腔擴(kuò)大導(dǎo)致心腔的體積和質(zhì)

30、量增大：1、生物電運(yùn)行時間延長：反映到心電圖上表現(xiàn)為相應(yīng)的P波、QRS波時限延長；2、電壓增高。,左房擴(kuò)大,左房負(fù)荷增大，房間束牽拉延長加上心腔擴(kuò)大電擴(kuò)布時間延長導(dǎo)致P波運(yùn)行時間延長，P波呈雙峰伴峰間距增大≥0、04s（一個小格）。伴有肺動脈壓力增高患者，可有電軸右偏或者右室肥厚。,左房擴(kuò)大心電圖特征：,1、P波增寬：時間≥0、11s，左房擴(kuò)大越顯著，P波時間延長越明顯，但很少超過0、16（4小格）。2、P波雙峰，峰間距≥0、04

31、s（1小格），后峰大于前峰（I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波呈正負(fù)雙向，負(fù)向波變深）。3、常合并右室肥大表現(xiàn)：電軸右偏診斷時以上要點(diǎn)不一定完全滿足，但必須要點(diǎn)為1，輔助2、3點(diǎn)更加確切。,臨床意義：,1、風(fēng)心病二狹：故稱為二尖瓣P(guān)波；2、高血壓；3、擴(kuò)張性心肌病等、、、、,,右房擴(kuò)大*,病因：常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.25mV、胸前導(dǎo)聯(lián)≥0、2mv(2小格)，P

32、波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”。,右房擴(kuò)大勢必生物電運(yùn)行時間延長，但不至于超過左房運(yùn)行時間，故心電圖上僅僅反映電壓升高。,,雙側(cè)心房肥大,左房與右房均發(fā)生肥大時，心電圖上可見到既異常高大，又明顯增寬呈雙峰型的P波。 常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等。,,左心室肥大的診斷：*,反映左心室的（探查電極正極位于左側(cè)或者下方的導(dǎo)聯(lián)，其R波反映左室；人體心臟左

33、室優(yōu)勢，除極方向橫面朝左，額面朝下即為左下方）：V5-6、I aVL aVF 的R波V1 的S波,左室肥大心電圖表現(xiàn),1、RV5-V6>2.5mV或 RV5+SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.5mV， aVL的Ｒ波>1.2mV， AVF的R >2.5m,

34、 Ｉ導(dǎo)聯(lián)Ｒ波+III導(dǎo)聯(lián)S波>2.5mV。僅僅是單個導(dǎo)聯(lián)電壓增高可以在正常人尤其是體形偏瘦經(jīng)常遇到，不一定屬于異常。,-,3、電軸左偏：I 主波向上，III 主波向下，參考價(jià)值。4.QRS波時間延長可＞0.09s，不超過0.11s（參考價(jià)值）5、合并ST-T 改變，隨著治療進(jìn)展，S-T改變可逆。需排除藥物影響如洋地黃類。,心室肥大：,右心室肥大：*,反映右室：V1、AVR 的R波V5-6的S波。,右室肥大心

35、電圖表現(xiàn)：,心電圖特征為：（一）V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1。V5-6R/S小于1.（二）V1的R波+V5的S波>1.05mV（重癥可>1.2mV）。（三）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（>110°有較大價(jià)值）。（四）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（五）順鐘轉(zhuǎn)位，胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。,右心室肥大：,心室肥大：,3. 雙室肥大：表現(xiàn)為一側(cè)心室肥大；或近似正常心電圖；

36、或出現(xiàn)兩側(cè)心室肥大的心電圖特征,心電圖實(shí)例分析,【臨床資料】 女性，42歲。超聲心動圖示右心明顯擴(kuò)大，三尖瓣中量返流，主動脈、肺動脈瓣輕度返流，肺動脈壓中度增高，主肺動脈增寬。系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肺動脈高壓，心功能不全2級，肝血管瘤。,,【心電圖分析】 竇性心律，心率95bpm，P波時限0.06s，P-R間期0.16s，QRS時限0.08s，Q-T間期0.34s，QRS電軸133°，I導(dǎo)聯(lián)P波電壓0.2mV，V2導(dǎo)聯(lián)P波電壓0.

37、35mV，V3、V4導(dǎo)聯(lián)P波0.3mV，右心房肥大。aVR導(dǎo)聯(lián)呈qＲ型，R/q>1，R=0.6mV；V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，R=1.3mV，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型，R/S<1，右心室肥大。Ⅱ、Ⅲ、aVF 、V1 、V2 導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.05mV，T波負(fù)正雙向。 【心電圖診斷】 竇性心律，電軸右偏；右心房肥大；右心室肥大，ST-T改變。,【臨床資料】 男性，79歲。冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病3級（高危）。,【心電圖分

38、析】 竇性心律，P波寬，時限0.12s， V4 ~V6導(dǎo)聯(lián)P波呈雙峰，P-R間期0.14s，QRS時限0.08s，Q-T間期0.40s，QRS電軸52 °， V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR′型，其余導(dǎo)聯(lián)QRS終末粗鈍，不完全性右束支阻滯。V5 導(dǎo)聯(lián)R=2.9mV， V3~ V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.05~0.2mV，伴T波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向，I 、aVL 導(dǎo)聯(lián)負(fù)正雙向。 【心電圖診斷】 竇性心律；左房

39、擴(kuò)大；左心室肥大；不完全性右束支阻滯； ST-T改變。,【臨床資料】 女性，16歲。二、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈高壓。,【心電圖分析】 竇性心律，心率87bpm，P波增寬，時限0.16s，在肢體導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈雙峰，兩峰間距0.06mV，V3導(dǎo)聯(lián)P波呈正負(fù)雙向，終末電勢電壓0. 3mm ×0.04s=0.12 mm﹒s，P波電壓增寬，Ⅰ、Ⅱ 導(dǎo)聯(lián)P 波電壓0.22mV，V1導(dǎo)聯(lián)P電壓0.25mV, V2 導(dǎo)聯(lián)電壓0.35m

40、V，V3導(dǎo)聯(lián)P波電壓0.25mV，雙側(cè)心房肥大。P-R 間期0.21s，一度房室阻滯，QRS時限0.16s，Ⅰ 、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，頂端鈍挫， V1-V5導(dǎo)聯(lián)rS型，I呈R型，完全性左束支阻滯。 【心電圖診斷】 竇性心律；雙側(cè)心房擴(kuò)大；一度房室阻滯；胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；完全性左束支阻滯繼發(fā)S-T改變。,第三章冠脈供血不足與心肌梗塞心電圖,一 般 概 念,冠狀動脈性心臟病,,,冠脈狹窄,功能異常,,,心肌血供減少,,,臨床：心絞痛,心

41、電圖：缺血改變,**,骨骼?。?.2ml/min/g大 腦＝6 ml/min/g心 肌＝8－10 ml/min/g因此，心肌對缺血最敏感,（一）冠狀動脈供血不足,心肌缺血影響心室肌復(fù)極，出現(xiàn)ST-T的異常ST-T改變還可見于其他器質(zhì)性心臟病心肌梗塞電解質(zhì)紊亂及藥物的影響正常人所以：在心肌缺血心電圖判斷時 一定要結(jié)合臨床，強(qiáng)調(diào)動態(tài)改變,-,1 ST段下移：一般為下斜型或水平型,下移≥0.05mV

42、2 ST段抬高：多為一過性3 T波異常：在QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙相、倒置偶為T波對稱高聳對稱性T波倒置或高聳價(jià)值較大,,V1的T波要是直立，那么23就不能倒置,·,心臟起搏、傳導(dǎo)系統(tǒng)可由于冠狀動脈供血不足的影響導(dǎo)致功能減退、傳導(dǎo)阻滯或者異位激動等心律失常現(xiàn)象。但需要認(rèn)識上訴異常表現(xiàn)及ST-T改變并不都是慢性冠脈供血不足所致，如自主神經(jīng)及內(nèi)分泌功能狀態(tài)、代謝異常、藥物毒素影響等等。不能僅憑ST-T異常、傳導(dǎo)阻

43、滯或者異位心律，缺乏其他佐證肯定為冠脈供血不足。,（二）心肌梗塞,定義：心肌梗死 心臟因冠狀動脈堵塞，使其相應(yīng)供血 部分的心肌發(fā)生缺血、損傷以至壞死的 改變。故又稱為心肌梗塞。,心 肌 梗 死 分 期,1、早期，約10分鐘，細(xì)胞嚴(yán)重缺血，大量鉀離子外流----T波高尖；2、超急性期：發(fā)病后30分至數(shù)小時，缺血進(jìn)一步加重，大量離子外流，形成損傷電流于T波融合----S-T弓背上抬，有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。,-,

44、3、急性期：梗塞后數(shù)小時至數(shù)周，1-6小時心肌開始壞死，形成壞死Q波與S-T抬高同時存在。病理性Q波。ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。T波呈對稱性倒置，并逐漸加深。有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。,-,4、近期(恢復(fù)期、亞急性期)：梗塞后數(shù)周至3個月。病理性Q波。ST-T改變逐漸恢復(fù)正常。慢性冠狀動脈供血不足的表現(xiàn)。(ST段下降，T波倒置、低平),-,5、陳舊性期：梗塞后3個月至數(shù)年。病理性Q波?；騋S波伴挫折。S

45、T段可正常。T波可恢復(fù)正常或倒置T波恒定不變。R波電壓可比梗塞前降低。,（一）心肌梗塞心電圖的產(chǎn)生,實(shí)驗(yàn)性冠狀動脈鉗夾后幾分鐘-幾十分鐘由輕-重產(chǎn)生三種心電圖形：1、缺血型：表現(xiàn)為T波倒置，系心肌輕微受損影響復(fù)極過程，供血恢復(fù)后可恢復(fù)。2、損傷型：早期鉀離子大量外流，T波高聳，缺血進(jìn)一步加重形成損傷電流，表現(xiàn)為ST段上升或呈單向曲線。該時段供血恢復(fù)后可恢復(fù)。3、壞死型：表現(xiàn)為Q波及QS波，系心肌缺血壞死，不能除極。心電圖上

46、出現(xiàn)壞死性心電圖表現(xiàn)，一般不可恢復(fù)正常。,（二）心肌梗塞心電圖表現(xiàn)：,1、壞死Q波，時間大于0.04s，振幅大于1/4R波；2、損傷性S-T段抬高，弓背向上；3、缺血性T波倒置。,（三）心電圖衍變過程,缺血型T波倒置時間極短臨床上幾乎描不到這種圖形。損傷型ST抬高及單向曲線可持續(xù)幾小時到幾周，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖偷腡波倒置，以后倒置的T波逐漸加深，一般3-6周發(fā)展到最深程度，在以后幾個月內(nèi)T波可逐漸恢復(fù)直立。而壞死性Q波一般不會消失。,

47、（四）心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),1.前間壁：V1-2; 可累及V3。2.前壁：V3-4; 可累及V5。3.前側(cè)壁：V5-6；可累及V4 。4.高側(cè)壁： Ⅰ、avL 。5.下壁：Ⅱ 、 Ⅲ 、avF。6.后壁（少見）：V7-9。 (V1-2出現(xiàn)R波增高，ST段壓低，T波增高稱為“鏡中倒像”）7.廣泛前壁： Ⅰ、avL 、V1-6。,（五）不典型心梗（黃宛心電圖學(xué)第五版）,1、右室梗塞

48、 右胸導(dǎo)聯(lián)RV3-6，壞死性Q波，S-T 段抬高。2、非透壁（非Q波）梗塞------心內(nèi)膜下心梗，影響早期復(fù)極，廣泛S-T下移，深達(dá)0.3-0.3mv（診斷困難，需結(jié)合血清酶學(xué)以及其他臨床指標(biāo)以及連續(xù)多次心電圖觀察ST動態(tài)演變，鑒別：1、一般發(fā)作的心肌缺血ST-T改變輕微持續(xù)時間較短；2、”早期復(fù)極綜合癥”是功能性心電圖改變，表現(xiàn)為偏右側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián)S-T段升高多凹面向上，短時間內(nèi)沒有演變過程-較為穩(wěn)定。3、心肌炎等）

49、3、ST段持續(xù)升高的心肌梗塞：如持續(xù)6月以上考慮合并室壁瘤。4、心房梗死：出現(xiàn)下列情況考慮合并心房梗死：P-R段上升或者壓低；P波畸形變化；血液動力學(xué)穩(wěn)定情況下出現(xiàn)持久房性心率失常,,心包炎(上斜S-T),（六）陳舊性心肌梗塞心電圖診斷,異常Q波：時限≥0.04s 振幅≥同導(dǎo)聯(lián)1/4R波陳舊性心肌梗塞依靠異常Q波來判定特異性差，注意排除非心肌梗塞情況，結(jié)合患者有無冠心病或者心梗病史慎重的診斷陳舊性心肌梗塞。一般來說，

50、個別導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，判斷心?？煽啃孕?。如果較多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，并能夠排除其他原因，則把握性大。,1、V1 V2出現(xiàn)Q波或QS波：相當(dāng)一部分病人并非陳舊性心肌梗塞：胸導(dǎo)聯(lián)安放位置不準(zhǔn)確，心臟轉(zhuǎn)位，左室肥厚，左束支阻滯，嚴(yán)重肺氣腫，右室肥厚，右束支阻滯。 如V1 V2出現(xiàn)qRs或者qrS波，則應(yīng)多考慮陳舊性前間壁心梗。2、II III aVF出現(xiàn)異常Q波：單獨(dú)III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波一般沒有診斷意義，但如果aVF也出現(xiàn)，則有可能為陳舊性心

51、梗，如II III aVF都出先異常Q波一般則應(yīng)當(dāng)診斷陳舊性下壁心梗。另外某些肺部疾患、預(yù)激綜合癥可在上訴導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波。,異常Q波,下壁心肌梗塞：II III AVF異常Q波S-T段弓背上抬，前壁S-T段下移。,前壁前間壁急性期,廣泛前壁非Q 波梗死(對稱T，T波缺血性改變),陳舊性下壁梗死,持續(xù)ST段升高6月以上，警惕室壁瘤形成可能。心梗病人，心電圖連續(xù)觀察很重要，但位于基層往往要做到十分困難。住院期間心?；颊咦鲂碾妶D應(yīng)當(dāng)在

52、胸前標(biāo)記安放置電極的位置，以免下回做的時候因位置安放不一致導(dǎo)致心電圖偏差。,鑒別診斷,鑒別診斷 ST抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心 包炎、變異型心絞痛 異常Q波：腦血管意外、心臟橫位、 左束支阻滯、心肌病等,實(shí)例分析【臨床資料】 男性，66歲。,【心電圖分析】 竇性P波，P-R間期0.22s為一度房室阻滯，Q-T間期0.42s，QRS電軸-38&#

53、176;，為左前分支阻滯。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平。V1- V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置， V4- V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型下降約0.05mV。 【心電圖診斷】 竇性心律；一度房室組滯； ST-T改變；左前分支阻滯。,臨床資料】男性，65歲。冠脈造影示前降支近段完全閉塞，回旋支近段彌漫性狹窄，右冠近段不規(guī)則，中段局限性狹窄80%，遠(yuǎn)段局限性狹窄40%。臨床診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛,【心電圖分析】 竇性心律，頻率為83bpm，P-R

54、間期為0.18s，Q-T間期為0.34s，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，提示下壁心肌缺血，V1－ V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V4－V6導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波，提示廣泛前壁心肌梗死，V1－ V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05－0.25mV，V5－ V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV。 【心電圖診斷】 竇性心律；前間壁及前壁心肌梗死；ST-T改變。,【臨床資料】 男性，48歲。臨床診斷：冠心病，陳舊性心肌梗死。,【心電圖分析】 竇性心律，頻率為75bpm，P-R間

55、期為0.22s，為一度房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期為0.36s，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.01﹣0.15mV，下壁心肌梗死，V2導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.15mV，V4﹣V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05﹣0.10mV，前側(cè)壁心肌梗死。Ⅰ導(dǎo)T波低平，aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 【心電圖診斷】 竇性心律；下壁與前壁心肌梗死；ST-T改變；右束支阻滯；一度房室阻滯。,【臨床資料】 男性，56歲。臨床診斷：冠心病，陳舊性下壁心肌梗死。,【心電圖分析】 竇性P波

56、，頻率100bpm，P-R間期0.14s，Q-T間期0.32s。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ?qū)?lián)q波0.025s，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)q波0.03s，aVF導(dǎo)聯(lián)q波0.025s，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)q＝1/4R。Ⅱ、Ⅲ、aVF， V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波負(fù)正雙向。 【心電圖診斷】 竇性心律；下壁異常Q波；T波改變。,第四章：藥物、電解質(zhì)等對心電圖的影響,臨床應(yīng)用某些藥物及血清電解質(zhì)異常可以影響心肌復(fù)極過程，從而引起心電圖改變，這些改變

57、的重要性要看臨床情況來決定，對于醫(yī)生在斟酌劑量或者是否繼續(xù)使用該藥提供參考依據(jù)。,洋地黃制劑（填寫申心電圖請單時需注明有無使用）,1、治療劑量可引起：Q-T縮短、S-T呈魚鉤樣改變。2、中毒情況下出現(xiàn)心律失常：頻發(fā)室性早搏、房性交界性室性心動過速以及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。常常異位心動過速與傳導(dǎo)阻滯同時出現(xiàn)。嚴(yán)重時室速室顫。3、心肌原本有損傷、低鉀狀態(tài)更易出現(xiàn)中毒。,第四個為魚鉤形ST-T（該表現(xiàn)為洋地黃影響，不能視為中毒表現(xiàn)）,洋

58、地黃中毒（第2、7、8、10個心搏為室性早搏）,其他制劑：,奎尼?。篞-T延長。T波低平。 中毒時QRS波增寬T波倒置，可引起高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性早搏或心動過速，扭轉(zhuǎn)性室速及室顫。QRS波增寬超過用藥前25%；Q-T延長超過用藥前50%應(yīng)當(dāng)考慮中毒。索他洛爾及胺碘酮：Q-T延長；前者一般劑量可明顯減慢竇性心率。銻劑（酒石酸銻鉀）：Q-T延長，T波降低、倒置。治療中可能發(fā)生室性早搏甚至室速、室顫

59、。,電解質(zhì)紊亂：1、高血鉀,＞5.5mmol/L:T波高聳，雙支對稱，Q-T縮短。＞6.5mmol/L：QRS增寬畸形，R波降低S波加深。＞7mmol/L:心房肌激動傳導(dǎo)受抑制，P波振幅減小，時間延長。＞8.5mmol/L：P波消失，竇房結(jié)也受抑制，QRS波繼續(xù)增寬畸形；＞10mmol/L：QRS波與T波融合繼之發(fā)生室速、室顫、驟停,鑒別診斷,1、高血鉀T波高尖與冠脈急性供血不足冠狀T鑒別：前者基底窄振幅高，后者不窄，S-T呈下

60、斜形或水平形壓低伴心絞痛發(fā)作癥狀。2、高血鉀與早期復(fù)極綜合征T波高聳鑒別：后者雙支不對稱伴S-T抬高。,高血鉀心電圖1,高血鉀,血清鉀濃度高低不一定與心電圖表現(xiàn)一致，患者如同時存在其他電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)、原本有一些心電圖異常如冠狀動脈缺血、洋地黃效應(yīng)等等均可影響高血鉀心電圖表現(xiàn)。,低血鉀,T波振幅減低而U波升高；T-U融合，U波高于T波。低鉀可引起各類異位室性心律，加重洋地黃中毒作用。低鉀心電圖同樣受鈉、鈣濃度影響，原來或

61、者合并其他原因ST-T改變會使輕微的低鉀性心電圖表現(xiàn)不易發(fā)現(xiàn)；注射胰島素及葡萄糖可使細(xì)胞外K轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)低鉀表現(xiàn)。,血鉀降低對心電圖影響（胸導(dǎo)聯(lián)V3、4最為明顯）,,低血鈣：S-T延長導(dǎo)致Q-T延長，T波可無明顯改變。高血鈣：S-T縮短，加強(qiáng)洋地黃毒性作用。,第五章：心律失?；A(chǔ),心律失常定義：竇房結(jié)節(jié)律紊亂、竇房結(jié)以外的任何一個異位沖動以及傳導(dǎo)異常。1、激動起源異常 2、激動傳導(dǎo)異常3、1+2,一、激動起源異常分類,1

62、、竇房結(jié)激動程序與規(guī)律異常；2、激動全部或者部分起源于竇房結(jié)以外的異位節(jié)律點(diǎn),異位節(jié)律,1、主動發(fā)生：早搏、異位心動過速、房室顫動、撲動2、被動發(fā)生：逸搏（單個）和逸搏心律（多個），延遲發(fā)生的下一起搏點(diǎn)發(fā)出的沖動。,主動發(fā)生：早搏、異位心動過速、房室顫動、撲動,1、竇房結(jié)病變自律性降低或者激動不能傳出。2、潛在起搏點(diǎn)自律性異常增高。,被動異位節(jié)律,逸搏（單個）和逸搏心律（多個），延遲發(fā)生的下一起搏點(diǎn)發(fā)出的沖動。1、交界性逸搏及

63、交界性逸搏心律2、室性逸搏及室性逸搏心律病因：1、病竇---竇房結(jié)抑制，迷走神經(jīng)高度興奮 2、重度房室傳導(dǎo)阻滯可以出現(xiàn),二、激動傳導(dǎo)異常（后面詳細(xì)介紹）,1、竇房傳導(dǎo)阻滯；2、心房傳導(dǎo)阻滯；3、房室傳導(dǎo)阻滯；4、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；5、差異性傳導(dǎo)；6、特殊傳導(dǎo)：預(yù)激（典型預(yù)激、不典型預(yù)激）,激動起源的異常 一、竇性心律及竇性心律失常,竇性心律及竇性心律失常,凡起源于竇房結(jié)的

64、心律稱為竇性心律；竇房結(jié)激動電位心電圖機(jī)不能記錄，故我們都是以其發(fā)出后心房激動P波來判斷竇房結(jié)的活動；心電圖特點(diǎn)： 1.P波規(guī)律出現(xiàn),I II（III） aVF直立，aVR倒置； 2.P-R間期0.12-0.20s； 3.頻率40-150次/分。正常竇性心律的頻率為60-100次/分。,竇性心律失常,竇性起搏點(diǎn)節(jié)律紊亂1、竇速：大于100次/分2、竇

65、緩：小于60次/分3、竇律不齊：時快時慢，R-R間期相差0.12s（三個小格）4、竇性停搏，短時間內(nèi)無竇性沖動,竇速（R-R間距小于3個大格）,常見于運(yùn)動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能 亢進(jìn)、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類 藥物作用時。,竇緩（R-R間距大于5個大格）,老人及運(yùn)動員正常心率可較緩，顱內(nèi)壓增高、迷走神經(jīng)興奮、交感神經(jīng)抑制、 甲狀腺功能低下或 β-受體阻滯劑可引起。心率低于40次/分者少見,竇律不齊,同一

66、導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異 大于0. 12（3個小格）。 多見于青少年或自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者,竇性停搏*,竇性靜止：亦稱竇性停搏，規(guī)律的P-P間隔 中突然沒有P波，且失去P波之前 與之后的P-P間期與正常P-P間期 不成倍數(shù)關(guān)系。,竇停*,診斷：P-P顯著延長超過2s有的文獻(xiàn)：心律較快時超過1.7s，Holter白天超過1.5S，夜間超過2s?；颊卟灰欢ㄓ袝炟?，如竇停后交界區(qū)亦無逸搏

67、（交界性逸搏），只能由心室代償起搏，出現(xiàn)室性心律（室性逸搏）,-,如病竇（SSS）：竇房結(jié)缺血、損傷,心率減慢，供血不足，嚴(yán)重出現(xiàn)暈厥。大多見于心肌炎、冠心病心率小于50次，有癥狀，警惕病竇,病例1臨床資料：男性，65歲,心電圖分析】竇性心律，P波時限0.12s，P-R間期0.28s，一度房室阻滯。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高約0.10mV，V4-V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高約為0.10-0.30mV，T波直立。第2個波后出

68、現(xiàn)一段長約3.8s的長間歇，與竇性P-P間隔無倍數(shù)關(guān)系，竇性停搏。 【心電圖診斷】竇性心律；竇性停搏；P波增寬；一度房室阻滯。,病例二【臨床資料】女性，78歲，病竇綜合征。,【心電圖特征】第3個心搏提早發(fā)生，為房性早搏誘發(fā)了全心停搏。,過早搏動（期前收縮）,定義：起源于竇房結(jié)以外的異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出沖動。 最多見的是室性早搏，其次是房性早搏，最少的是交界性早搏。,早搏中幾個需了解的概念,1、聯(lián)律間期：2、代償間期：3、插入性早

69、搏；4、單源性早搏；5、多源性早搏；6、多形性早搏,何為二聯(lián)律、三聯(lián)律：,1個正常+1個早搏交替連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上稱為二聯(lián)律；2個正常+1個早搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上稱為三聯(lián)律。,,房性早搏補(bǔ)充要點(diǎn)：,提前出現(xiàn)的P波可以直立也可倒置（異位房性節(jié)律點(diǎn)位于心房下部或者接近房室交界區(qū)可倒置），還應(yīng)特別注意早搏之前的T波形態(tài)，看是否其內(nèi)隱藏房性P’波。若只有提前出現(xiàn)的P’波，其后無QRS波群出現(xiàn)，則要考慮早搏未下傳。有時房性P