早期胃癌研究進展

1、早期胃癌研究進展,,早期胃癌(ECG)定義,胃癌的“早期”是指癌腫浸潤到黏膜層及黏膜下層而不論其有無淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移。,早期胃癌的大體分類,分 型 表 現(xiàn),ECG的浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,記住一個事實，EGC中有47%為浸 潤性癌，其中23%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但EGC的肝轉(zhuǎn)移極少。,唯有EUS能清晰顯示消化管壁五層結(jié)構(gòu)及組織學特征，判斷ECG的TNM分期。,EGC

2、的癥狀學,,1964-1990年日本癌癥研究,3000例統(tǒng)計結(jié)果,EGC的治療效果,對EGC的預(yù)后統(tǒng)計顯示5年和10年的生存率分別為95%和84%。外科切除后再發(fā)率為2-3%.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)殘留復(fù)發(fā)率為5%.(適應(yīng)于2cm以內(nèi)隆起型，非潰瘍病變，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分化好),EGC的自然發(fā)展史,？,部分早期凹陷性胃癌經(jīng)十年后也不一定發(fā)展為進展期胃癌(AGC) Murakami

3、 1967大多數(shù)凹陷性黏膜內(nèi)癌(Ⅱc或Ⅱc+Ⅲ型)的生存時間不同，自幾年到十幾年，最長為21年多；浸潤并穿破黏膜肌層壽命僅1年. Everett 1998EGC潰瘍樣變發(fā)生在原先癌樣糜爛的基礎(chǔ)上;潰瘍病變變成早期胃癌病變的關(guān)鍵范圍為2cm;EGC到AGC是生物學發(fā)展的結(jié)果，自然早期胃癌可持續(xù)長達十年。 丸山雅一 2000,如何發(fā)現(xiàn)早期胃癌,提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量

4、 Hosokawa等一年研究發(fā)現(xiàn)初次內(nèi)鏡檢查漏診的胃癌患者0.9%(32例)。內(nèi)鏡及X線篩查 北京（林三仁等）篩查12176例，早癌16例.準確發(fā)現(xiàn)癌前病變，必要時輔以染色及放大內(nèi)鏡HP及胃蛋白酶原檢測

5、 PG反映胃粘膜萎縮程度，敏感性60%-90%；HP是胃癌重要致病因子。隱血珠篩查及熒光光譜檢測 胃液高效液相熒光光譜檢測敏感度為85%。,胃 的 癌 前 病 變 和 狀 態(tài),,慢性萎縮性胃炎,慢 性 胃 潰 瘍,胃 息 肉,殘 胃,胃巨大皺壁癥,疣 狀 胃 炎,94.8%

6、 70%,,0,68% 10%,3% 55%,,0.11% 5%,4% 10%,1.37% 1.5%,癌前狀態(tài)屬病理改變，指的是不典型增生和腸化！,對CAG患者，HP感染，尤其是有大腸型不完全腸化或有中度異型增生以上的高危人群應(yīng)

7、隨訪監(jiān)護。潰瘍周圍常伴有CAG，再生上皮，可發(fā)生異型增生，并對致癌因素敏感。所以慢性胃潰瘍潰邊有異型增生應(yīng)警惕。腺瘤性息肉，>2cm，多發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，無蒂，表面糜爛者易癌變；HP感染和小凹上皮增生型息肉相關(guān)，常伴有萎縮，腸化，與胃癌發(fā)生有潛在關(guān)系。胃切除畢Ⅱ式比畢Ⅰ式癌變率高，殘胃癌好發(fā)部位是吻合口。Scharschmidt(1997)統(tǒng)計200例Menetrier病，作出診斷時發(fā)現(xiàn)癌變30例。對該病出現(xiàn)嚴重低蛋白血癥可

8、作全胃切除。疣狀胃炎病因不明，和HP感染，膽汁反流，免疫失調(diào)，食物過敏，精神緊張等相關(guān)。在廣田的1900例早期胃癌的背景癌變中有226例為疣狀胃炎。,胃黏膜癌變研究動向,近年，隨著分子生物學技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，胃黏膜癌變機制的研究已深人到分子水平。C-Ha-ras，K-ras基因突變和C-myc,C-met,P53基因表達異常出現(xiàn)于胃黏膜癌變的早期階段。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)在胃黏膜癌變中扮演重要角色。MSI在胃癌的檢出率為54%

9、；在腸化的檢出率為20%端粒酶表達異常在胃癌發(fā)生中有一定作用，陽性率>85%，內(nèi)鏡活檢檢測端粒酶活性和端粒酶催化亞單位mRNA(hTERT mRNA)對胃黏膜癌變的預(yù)測可能有重要作用。增殖和凋亡。增殖細胞的基因組不穩(wěn)定，增殖加快同時也增加DNA損傷和產(chǎn)生非整倍體的危險，在不能啟動凋亡時異常增生進展到癌腫。HP及其基因研究。,癌 前 狀 態(tài) 處 理,重度異型增生難逆轉(zhuǎn)，與黏膜內(nèi)癌不易鑒別，應(yīng)行EMR或手術(shù)治療。輕度異常增生發(fā)

10、展到重度需7年，每年隨訪；中度需3年，每半年隨訪。根除HP是公認的首先應(yīng)采取的措施?；瘜W干預(yù)治療。動物實驗研究證明維甲類化合物有效率達80%。天然β-胡蘿卜素,葉酸,維生素E有逆轉(zhuǎn)作用；硒等微量元素有預(yù)防作用；cox-2抑制劑及基因治療較有前途。中醫(yī)對患者辯證分型，用健脾益氣，滋陰養(yǎng)液和活血化淤法則進行有效治療。,胃癌診斷的基本事項 胃癌的三角,,,肉眼形態(tài)(凹陷型，隆起型)),地點(胃底腺黏膜，中間帶黏膜，

11、幽門腺黏膜 ),癌組織形態(tài)(分化癌，未分化癌),未分化癌來自胃固有黏膜，平均年齡比分化癌小10歲，女性較多，轉(zhuǎn)移以淋巴和腹膜為主。,分化癌來自腸上皮化生黏膜，血行轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移較多。,1 癌灶要比正常黏膜容易出現(xiàn)潰瘍或糜爛。直徑在5cm以上的癌極少有平坦型。2 隆起型癌幾乎都是分化癌，癌發(fā)生于腺體底部，一邊形成腺管，一邊呈塊狀增殖。3 60%-70%的凹陷型癌為未分化癌，癌發(fā)生在腺體頸部，易穿過基底膜浸潤生長。,色素染色內(nèi)鏡檢

12、查,將各種色素散布或噴灑在消化道黏膜表面，顯示黏膜的細微凹凸及色調(diào)變化，觀察普通內(nèi)鏡難以觀察到的病變。,,,會過敏，需簽字！,檢查前準備,去黏液 祛泡劑8ml+水40ml溶解 +溫水40ml溶解成40度溶液80ml+蛋白溶解酶+碳酸氫鈉1克。,,轉(zhuǎn)體位 仰臥位—俯臥位—仰臥位10—15分鐘。,,,注意：蛋白溶解酶會使出血性疾病加重！,對比法,散布在消化道黏膜表面的色素可以儲留在凹陷處，強調(diào)凹凸及色

13、調(diào)變化。此法可詳細觀察集中的黏膜皺襞性狀，凹陷性病變及隆起型病變表面的形狀，更準確鑒別良惡性病變;也可明確癌的浸潤范圍:觀察胃小區(qū)像;識別萎縮界限;觀察十二指腸絨毛。 常用靛胭脂，溶液濃度為0.15%-0.3%. (市場上有濃度為0.4%,5ml),染色法,染色法是通過色素溶液的吸收以及浸潤來觀察活體組織，同時可通過黏膜的著色性了解黏膜的吸收功能。正常黏膜不被染色，

14、具有吸收功能的腸上皮化生黏膜可被濃染。用來觀察腸上皮化生的存在和分布。 常用美藍和甲苯胺藍。 美藍染色是將美藍調(diào)制成0.05%—0.5%溶液,在內(nèi)鏡下散布，數(shù)分鐘后用水洗去多余色素后觀察。 甲苯胺藍濃度為0.2%—1.0%.,反應(yīng)法,所謂反應(yīng)法是利用色素在特定的環(huán)境下發(fā)生特異反應(yīng)的方法，代表性的方法有診斷食管癌時使用的碘染色法、觀察胃酸范圍的剛果紅法。 碘染色法是利用散布在粘膜表面的碘與鱗狀上

15、皮內(nèi)的糖原反應(yīng)后變色的方法。正常鱗狀上皮在染色陽性時呈褐色，癌變時粘膜 上皮糖原含量下降，不發(fā)生碘反應(yīng)。食管潰瘍時粘膜上皮缺損部分或再生上皮菲薄部分也不變色。 剛果紅法與胃酸反應(yīng)成黑色，不變色的區(qū)域反應(yīng)胃體部萎縮性胃炎的范圍。,Ⅰ型早癌，高出黏膜層3倍以上，高分化腺癌，行EMR或手術(shù)治療。,美藍染色陽性。病理：重度萎縮伴腸化，中-重度不典型增生，部分腺體癌變。,患者李炳章，男，65歲。染色時間 2003-02-24。 手術(shù)

16、切除。,Ⅱa型，稍隆起于粘膜面(2倍以下)，基寬，分化癌，表面呈大小不等的顆粒狀。EMR或手術(shù)治療。,Ⅱb 病變部和周圍非癌部位黏膜幾乎同一高度，有淡暗紅色區(qū)域。與胃炎鑒別困難，若有胃小區(qū)紊亂和血管消失多考慮癌。大部分可行EMR.,胃竇大彎10cm大的局限性發(fā)紅。染色見同一區(qū)域粗大的胃小區(qū)。,,,胃竇大彎見小糜爛。染色見糜爛周圍黏膜面的凹凸更明顯。,,,,靛胭脂染色,患者潘心玉，男，60歲。胃角體側(cè)，竇側(cè)各見一糜爛，0.6

17、*0.7cm,美藍染色陽性。手術(shù)治療。,病理：胃角體側(cè) 重度不典型增生。竇側(cè)癌細胞。,Ⅱc 呈界限清楚的淺凹陷。凹陷底部凹凸不平， 有的伴小結(jié)節(jié)隆起，分化癌底部發(fā)紅，未分化發(fā)白。,胃體下部小彎退色的淺凹陷，界限清楚，皺襞前端變細。印戒細胞癌。,,,胃角部后壁淺凹陷，覆白苔，底見發(fā)紅顆粒。低分化腺癌。,Ⅲ型 凹陷性早癌多合并潰瘍。滋生黏膜為癌性，集中的皺襞可見中斷，變細，侵蝕等惡性改變。凹陷面凹凸不平。一般為Ⅱc+Ⅲ。應(yīng)行手術(shù)