單純性脊柱結(jié)核

1、單純性脊柱結(jié)核,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,simple tuberculosis of spine,類別,骨科/脊柱疾患/頸椎不穩(wěn)定/其他脊柱疾患,ICD號,M49.0*,概述,脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見。椎體以骨松質(zhì)為主，負(fù)重大，承受應(yīng)力高，而椎體的滋養(yǎng)動脈多為終末動脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。在整個(gè)脊柱中，腰椎活動度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶、尾椎結(jié)

2、核則甚為罕見。 本病以兒童患者多見，30歲以上者的發(fā)病率明顯下降。,病因,病人咳嗽或打噴嚏時(shí)，可污染空氣，可造成肺感染，污染的食物可造成胃腸感染，再經(jīng)血循環(huán)可造成骨與關(guān)節(jié)的感染。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,(1)椎旁膿腫： 膿液匯集在椎體旁，可在前方、后方或兩側(cè)，以積聚在兩側(cè)和前方者比較多見。膿液將骨膜掀起，還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延，使數(shù)個(gè)椎體的邊緣都出現(xiàn)骨腐蝕。它還可以向后方進(jìn)入椎管內(nèi)，壓迫脊

3、髓和神經(jīng)根。 (2)流注膿腫： 椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，會穿破骨膜的約束，沿著肌肉筋膜間隙向下方流動，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。 3.膿腫流注方向 各個(gè)節(jié)段的脊柱結(jié)核及寒性膿腫蔓延的方向如下：,發(fā)病機(jī)制,(1)頸椎： 膿液穿破骨膜和前縱韌帶的制約，聚集在頸長肌及頸前筋膜深面的疏松間隙內(nèi)。第4頸椎以上病變的膿腫多位于咽后壁，稱為咽后壁膿腫；第4頸椎以下病變的膿腫積聚在食管的后方，稱為食管后

4、膿腫。巨大咽后壁膿腫會影響呼吸與吞咽，患者夜間睡眠時(shí)鼾聲大作。膿腫破向口腔或食管后會吐出膿液、干酪樣物質(zhì)和死骨。巨大椎旁膿腫會在頸部的一側(cè)向外突出形成頸部包塊。它沿著斜角肌表面流動至鎖骨上窩。下頸椎病變的膿腫可沿著頸長肌間隙流動至縱隔內(nèi)突出于縱隔的一側(cè)或兩側(cè)，狀如縱隔腫瘤。,發(fā)病機(jī)制,(2)胸椎： 以椎旁膿腫為主，突出于脊柱的兩旁，通常大小不對稱。早期膿腫形狀如球形；隨著膿液的增多與上下蔓延，膿腫形如梭狀；慢性病例的膿腫則往往成

5、筒狀，并有膿腫壁的鈣化。椎旁膿腫可經(jīng)肋骨橫突間隙向背部蔓延，也可沿肋間血管神經(jīng)束流向肋間隙的遠(yuǎn)端。膿腫穿破胸膜則成為膿胸。 (3)腰椎： 下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜后，積聚在腰大肌鞘內(nèi)，形成腰大肌膿腫。淺層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成為腰三角膿腫。,發(fā)病機(jī)制,腰三角是一個(gè)潛在的間隙，它的邊緣是髂嵴后緣、骶棘肌的外緣與腹內(nèi)斜肌的后緣。腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉(zhuǎn)子處，成為腹股溝處深部膿腫。它

6、還能繞過股骨上端的后方，出現(xiàn)在大腿外側(cè)，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。 (4)骶椎： 膿腫積聚成為骶前膿腫。它可沿著梨狀肌經(jīng)坐骨大孔至臀部，或經(jīng)骶管流至骶骨后方，也可下注到坐骨直腸窩及肛門附近。 (5)尾椎： 以肛旁膿腫形式出現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),1.一般癥狀 起病緩慢。有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等癥狀。兒童常有夜啼、呆滯或性情急躁等。 2.疼痛 疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。通常為輕微疼痛

7、，休息后癥狀減輕，勞累后則加重。早期疼痛不會影響睡眠，病程長者夜間也會有疼痛。 3.頸椎結(jié)核的特點(diǎn) 頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激表現(xiàn)，咳嗽、噴嚏時(shí)會使疼痛與麻木加重。神經(jīng)根受壓時(shí)則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，患者常用雙手撐住下頜，使頭前傾、頸部縮短，姿勢十分典型。,臨床表現(xiàn),咽后壁膿腫妨礙呼吸與吞咽，患者睡眠時(shí)有鼾聲。后期時(shí)可在頸側(cè)摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。 4.胸椎結(jié)核的特點(diǎn) 胸椎結(jié)核有背痛癥

8、狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見，粗心的家長直至偶然發(fā)現(xiàn)有胸椎后凸畸形才來就診。 5.腰椎結(jié)核的特點(diǎn) 腰椎結(jié)核患者在站立與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾斜，使重心后移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力。患者從地上拾物時(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗(yàn)陽性。,臨床表現(xiàn),另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌肉痙

9、攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。 后期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結(jié)核者脊柱后凸通常不嚴(yán)重，從胸椎到骶骨，沿著骶棘肌兩側(cè)，用手指順序按摸，亦能發(fā)覺輕度后凸畸形。少數(shù)患者至發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診。 寒性膿腫在有繼發(fā)感染時(shí)會出現(xiàn)高熱以及使毒血癥癥狀加重。,臨床表現(xiàn),潰破后先流出大量稀薄液體，混有干酪樣物，也可伴有少量死骨。破潰后往往形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。,并發(fā)癥,胸椎椎旁腫膿穿

10、破胸膜后可并發(fā)膿胸。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血細(xì)胞沉降率增快。,其他輔助檢查,1.X線檢查 (1)骨關(guān)節(jié)改變： X線片上以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄表現(xiàn)為主。一般在發(fā)病后2個(gè)月內(nèi)沒有陽性X線征象。因此，對可疑病例需重復(fù)攝片或采用其他檢查。中心型的骨質(zhì)破壞集中在椎體中央，在側(cè)位片比較清楚。很快出現(xiàn)椎體壓縮成楔形，前窄后寬。也可以侵犯至椎間盤，累及鄰近椎體。邊緣型的骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現(xiàn)為椎體終板的破壞和進(jìn)行性椎間

11、隙狹窄，并累及鄰近兩個(gè)椎體(圖4)。,其他輔助檢查,邊緣型的骨質(zhì)破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱后凸不重。 (2)寒性膿腫表現(xiàn)： 在頸椎側(cè)位片上表現(xiàn)為椎前軟組織影增寬、氣管前移；胸椎正位片上可見椎旁增寬軟組織影，可為球狀、梭狀或筒狀，一般并不對稱。在腰椎正位片上腰大肌膿腫的表現(xiàn)為一側(cè)腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬、飽滿或局限性隆起，膿腫甚至可流注至臀部及股三角區(qū)(圖5)。在慢性病例可見多量鈣化陰影。

12、 2.CT檢查 CT檢查可以清晰地顯示病灶的部位，可見有空洞和死骨形成。,其他輔助檢查,即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)。CT檢查對發(fā)現(xiàn)腰大肌膿腫有獨(dú)特的價(jià)值。 3.MRI檢查 MRI檢查具有早期診斷價(jià)值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，還可用以觀察脊髓有無受壓和變性。,診斷,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征、X線片、CT、MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床確定診斷不難。,鑒別診斷,必須與下列疾病作鑒別。 1.強(qiáng)直性脊柱

13、炎 本病好發(fā)于40歲以下男性，不滿20歲發(fā)病的更為多見，也有腰痛與腰椎強(qiáng)直，血細(xì)胞沉降率增快，很容易與脊柱結(jié)核混淆不清。但本病100%有骶髂關(guān)節(jié)炎癥。沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張受限等臨床表現(xiàn)，足以鑒別。 2.化膿性脊柱炎 化膿性脊柱炎發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進(jìn)展快，其特征性X線表現(xiàn)可資鑒別。,鑒別診斷,鑒別診斷,鑒別診斷,治療,1.非手術(shù)

14、療法 根據(jù)有無手術(shù)指征決定是否手術(shù)。即使對有手術(shù)指征者，也要進(jìn)行2～4周的非手術(shù)治療以作為術(shù)前準(zhǔn)備。非手術(shù)治療包括全身抗結(jié)核藥治療與局部制動。一般采用兩種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用，3～6個(gè)月后改為單種抗結(jié)核藥物治療，整個(gè)療程應(yīng)不少于2年。局部制動采用石膏背心(胸椎及上腰椎結(jié)核)以及石膏腰圍帶一側(cè)大腿(下腰椎結(jié)核)固定，固定期為3個(gè)月，固定期間應(yīng)多臥床休息。對全身情況不好不能耐受石膏固定者，可以使其睡特制的石膏床3個(gè)月。,治療,2.手術(shù)療法 手

15、術(shù)有四種類型： (1)切開排膿： 寒性膿腫廣泛流注致患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術(shù)時(shí)可做切開排膿挽救生命。寒性膿腫被切開后，全身中毒癥狀可望得到控制，但切口極難愈合，并且這一問題往往經(jīng)年累月不能解決。由于膿腫極深，大都在膿腫頂部切開，引流不暢?？擅刻煲?%異煙肼溶液灌洗膿腔，并保持竇道口敞開。可以插入一段粗橡皮管以擴(kuò)張竇道口，或用雙套管引流，注意不要使皮管、棉花球等異物落入膿腔內(nèi)。,治療

16、,千萬不要對沒有繼發(fā)感染的寒性膿腫施行切開排膿手術(shù)。已形成的竇道因周圍有廣泛的瘢痕組織形成，并有炎性浸潤，解剖結(jié)構(gòu)不清，因此不宜貿(mào)然施行瘺管切除術(shù)，以免損傷鄰近血管、神經(jīng)或重要臟器。亦不主張對寒性膿腫施行分層穿刺排膿及注射抗結(jié)核藥物。 (2)病灶清除術(shù)： 20世紀(jì)40～50年代起，由于抗結(jié)核藥物的成功合成和提取，為實(shí)施病灶清除術(shù)提供了條件。有前路和后路手術(shù)兩種。后路手術(shù)通常用于胸椎結(jié)核，從寒性膿腫明顯的一側(cè)入路。,

17、治療,治療,(3)后路脊柱融合術(shù)： 這是古老的手術(shù)，現(xiàn)已很少使用。那么后路椎弓根螺釘系統(tǒng)與前路病灶清除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是否可取呢?聯(lián)合手術(shù)可以加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，并可使患者早期下床活動，不必用石膏背心固定；但必須考慮到手術(shù)創(chuàng)傷大的問題，如果脊柱結(jié)核病例久臥病床，一般情況比較差，則不能耐受此聯(lián)合手術(shù)。 (4)矯形手術(shù)： 主要是糾正脊柱后凸畸形。已有臨床報(bào)道對陳舊性胸椎結(jié)核有后凸畸形者采用Halo牽引，再施行脊柱矯形并