內(nèi)科風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病

1、—皮膚病學(xué)—,自身免疫性疾病,皮肌炎 、多發(fā)性肌炎硬皮病,—皮膚病學(xué)—,,概念：膠原病，結(jié)締組織病? 與自身免疫有關(guān)的一類(lèi)疾病,—皮膚病學(xué)—,,特點(diǎn)血清中有自身抗體、致敏淋巴細(xì)胞它們作用于靶組織，造成損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可復(fù)制該模型，并能轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)歸與自身免疫強(qiáng)度有關(guān)慢性遷延遺傳傾向,—皮膚病學(xué)—,主要疾病,內(nèi)含多個(gè)病譜：皮肌炎、硬皮病、紅斑狼瘡 、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、橋本甲狀腺炎、重疊綜合征等,—皮膚病學(xué)—,皮肌炎,概念

2、 原因不明的累及皮膚、橫紋肌的彌漫性炎癥，表現(xiàn)為進(jìn)行性對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力、多種皮膚損害。 其中只有肌肉改變而無(wú)皮疹者稱(chēng)多發(fā)性肌炎。 男女比為1：2，病因尚不完全清楚，約10%的患者合并惡性腫瘤。,—皮膚病學(xué)—,,病因：自身免疫紊亂、病毒感染等細(xì)胞免疫：將致敏淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移到小鼠或豚鼠可誘導(dǎo)多發(fā)性肌炎。體液免疫：γ-球蛋白增高，類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核體及特異性的自身抗體。病毒感染：電鏡檢查發(fā)現(xiàn)肌細(xì)胞核內(nèi)、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血

3、管周?chē)慕M織細(xì)胞或成纖維細(xì)胞的胞漿和核膜內(nèi)有線狀結(jié)構(gòu)小體，與粘病毒類(lèi)似。,—皮膚病學(xué)—,臨床表現(xiàn) 典型皮疹：雙上眼瞼和顏面水腫性暗色或紫斑疹。,—皮膚病學(xué)—,,Gottron征，掌指為關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面鮮紅色或暗紫色斑疹和丘疹，上覆細(xì)小糠狀鱗屑，萎縮，有毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素減退，皮膚異常色病樣皮疹,—皮膚病學(xué)—,肌炎：骨骼肌和心肌、平滑肌 四肢近端肌肉、肋間肌和膈肌、呼吸因難；心肌、心力衰竭 肌

4、無(wú)力、肌痛、壓痛、運(yùn)動(dòng)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肌纖維化或使肌肉變硬 頸部肌肉受累----抬頭困難 咽喉及食管肌肉受累-----吞咽困難 膈肌及呼吸肌受累-----呼吸困難,—皮膚病學(xué)—,,其它： 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、間質(zhì)性肺炎、心包炎、胸膜炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大等。 累及皮膚、肌肉和內(nèi)臟器官，惡性腫瘤。,—皮膚病學(xué)—,病理學(xué) 皮疹的組織病理：與

5、SLE相似。 骨骼的組織病理、特發(fā)性肌病的肌肉纖維有變性、再生、壞死及細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，肌肉內(nèi)動(dòng)靜壁上可見(jiàn)IgG、IgG、IgM和C3的沉積。,—皮膚病學(xué)—,實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性指標(biāo)：肌漿酶：血清肌酸磷酸酶（CPK）、醛縮酶（ALD）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）及乳酸脫氫酶（LDH）的增高。與病情的活動(dòng)度相關(guān)。尿肌酸：24小時(shí)尿肌酸量常大于200mg，常達(dá)400~1200mg。,,—皮膚病學(xué)—,,特異

6、性指標(biāo)：免疫學(xué)指標(biāo)：多種自身抗體陽(yáng)性。有診斷價(jià)值的有抗Jo-1抗體、抗 PM-1抗體均為特異性的PM抗體、抗Mi抗體。肌電圖：肌病圖型肌原性損害。①失神經(jīng)纖維性顫動(dòng)；②隨意收縮時(shí)可見(jiàn)低電位；③出現(xiàn)短時(shí)波或復(fù)合波肌活檢：肌纖維橫紋消失、變性、壞死，間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。,—皮膚病學(xué)—,,診斷主要根據(jù)①對(duì)稱(chēng)性近端肌痛及肌無(wú)力；②血清肌漿酶增高；③典型的肌電圖異常；④典型的肌活檢所見(jiàn)；⑤典型的DM皮診。,—皮膚病學(xué)—,,治療皮

7、質(zhì)類(lèi)固醇激素：醋酸潑尼松40～60mg/d，肌漿酶降至正常才開(kāi)始減量。雷公藤免疫抑制劑、氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺。非甾體抗炎藥、蛋白同化激素。,—皮膚病學(xué)—,,康復(fù)及時(shí)就診：慢性病活動(dòng)期要絕對(duì)臥床休息注意營(yíng)養(yǎng)，高蛋白、高維生素、低鹽飲食為主避免日曬，注意保曖，避免受涼感冒加強(qiáng)皮膚、粘膜護(hù)理，防止感染。減輕肌肉萎縮。除外惡性腫瘤。不可自行將皮質(zhì)類(lèi)固醇激素減量或停藥。防止和減少各種感染全科醫(yī)師應(yīng)將社區(qū)此類(lèi)對(duì)象登記造冊(cè)定期上

8、門(mén)訪視給予指導(dǎo)。,—皮膚病學(xué)—,硬皮病,概念：表現(xiàn)為局限性或彌漫性皮膚增厚和硬化，并可伴有心、肺、腎、胃腸等內(nèi)臟器官的損害的自身免疫性疾病。 分為系統(tǒng)性和局限性。有多個(gè)系統(tǒng)的硬化者，為系統(tǒng)性硬皮（化）癥。,—皮膚病學(xué)—,,病因尚不明血管學(xué)說(shuō)：小血管、內(nèi)膜增生、血管硬化、直至管腔閉塞。膠原代謝異常學(xué)說(shuō)：皮損內(nèi)膠原合成增加，纖維化。免疫異常學(xué)說(shuō)：淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)，多種自身抗體。,—皮膚病學(xué)—,,臨床表現(xiàn) 1. 系統(tǒng)

9、性硬皮病，進(jìn)行性系統(tǒng)硬化癥（PSS）。 有肢端硬化癥、彌漫型硬皮病及CREST綜合征三種類(lèi)型。,—皮膚病學(xué)—,,肢端硬化癥： 先有雷諾現(xiàn)象----手指末節(jié)開(kāi)始，漸及前臂、面、頸、胸、下肢等處。 進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好。,—皮膚病學(xué)—,,彌漫型：從軀干部開(kāi)始，迅速累及全身，內(nèi)臟受累較重。水腫、硬化、萎縮三個(gè)時(shí)期。腫脹、紅斑、硬化、繃緊、變細(xì)、有蠟樣光澤，活動(dòng)受限、攣縮，呈爪狀手。潰瘍，不易愈合，凹陷性瘢痕。呈假

10、面具樣。皮膚萎縮，鼻尖如鷹嘴，鼻翼萎縮，鼻孔狹窄；眼瞼攣縮外翻；口唇變薄，收縮，張口困難，唇周有放射狀條紋；舌系帶攣縮，齒齦萎縮。胸部皮膚受累時(shí)有緊束感，皮膚緊貼于骨面。皮損處毳發(fā)脫失，出汗減少，皮膚干燥。指甲易碎、變薄或脫落。皮膚色素異常，有機(jī)痛、肌無(wú)力以及關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中食道常銜累及，表現(xiàn)為吞咽困難及其他胃腸道癥狀；肺、心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)均可累及，肺纖維化及間質(zhì)性肺炎亦很常見(jiàn)。,—皮膚病學(xué)—,,CREST綜合征：是系統(tǒng)性

11、硬皮病的一個(gè)良性亞型，以雷諾現(xiàn)象，食道功能障礙，指端皮膚硬化，而、胸、背部毛細(xì)血管擴(kuò)張，鈣質(zhì)沉積為表現(xiàn)。,—皮膚病學(xué)—,,2. 局限性硬皮病：皮膚初起為圓形、卵圓形、點(diǎn)滴形或不規(guī)則形斑片，淡紅或紫紅色，輕度水腫。牙白色、硬化，蠟樣光澤、邊界清楚，皮損萎縮呈白色或淡褐色疤痕。呈刀劈狀。,—皮膚病學(xué)—,,病理：膠原纖維和小動(dòng)脈改變。早期（炎癥期）和晚期（硬化、萎縮期）。真皮膠原纖維腫脹和均一化。淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)。真皮膠原纖維硬化肥厚，

12、真皮血管壁增厚，其中尤以血管內(nèi)膜增厚顯著.汗腺及皮脂腺萎縮.直接免疫熒光，皮損處表皮與真皮結(jié)合部有免疫球蛋白沉積。,—皮膚病學(xué)—,,實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性： 球蛋白升高，白蛋白降低,—皮膚病學(xué)—,,特異性： ANA陽(yáng)性率90%以上，類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性。 抗SCL-70抗體是系統(tǒng)性硬皮病的血清標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率20%~50%?？怪z點(diǎn)抗體（ACA）在CREST陽(yáng)性率達(dá)50~90%。,—皮膚病學(xué)—,,診斷符合下

13、述一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或兩個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)： 對(duì)稱(chēng)性手指及掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)近端的皮膚增厚、繃緊及硬化。這種皮膚改變可波及整個(gè)肢體、面部、頸部和軀干（敏感性91%，特異性>99%）。,—皮膚病學(xué)—,,次要標(biāo)準(zhǔn)： ①手指硬化：指上述皮膚變化僅限于手指； ②指端凹陷性瘢痕或指墊實(shí)質(zhì)喪失； ③雙側(cè)肺底纖維化。 上述診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)系統(tǒng)性硬皮病的特異性為97%，在對(duì)照研究的SLE、DM/PM或雷諾疾病人中陽(yáng)