左半結腸的微創(chuàng)解剖及臨床意義_第1頁
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文檔簡介

1、,左半大腸的微創(chuàng)解剖及臨床意義,蘇國強,廈門大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科,2014.06.16.,一、左半結腸,Toldt's間隙血管支配,(一)Toldt's,,,,,,在Toldt's 筋膜和Gerota筋膜之間的Toldt間隙內操作:過淺不符合整體切除原則,且易損傷系膜血管;過深則因剝離了左腎筋膜前葉(Gerota筋膜)導致容易生殖腺血管。,,,,,(二)血管解剖,結腸壁的直接血供來源是邊緣血管弓,連接

2、各主要結腸干血管,像一"血管池".邊緣血管弓在不同區(qū)段粗細不等,搏動強弱不一,有時甚至中斷,這就會對手術中結腸的切除吻合造成影響。最常見的3處吻合不全區(qū)域有: (1)回結腸動脈與右結腸動脈之間; (2)中結腸動脈與左結腸動脈之間——脾曲的Griffiths關鍵點; (3)乙狀結腸動脈最下支與直腸上動脈之間-Sudeck危險區(qū)。 對于直腸乙狀結腸手術有較大影響:

3、 Griffiths和Sudeck危險區(qū)。,,Riolan弓:中國人約7.6%的人群中存在著側副血管弓,由結腸中動脈發(fā)出,與左結腸動脈升支吻合構成。此弓較邊緣弓細,不發(fā)出直血管至腸壁,只起到連接SMA與IMA的作用。Riolan弓的存在對改善結腸血管的側支循環(huán)有幫助。 渠浩等.中華胃腸外科雜

4、志 2013.,,意義:手術中的操作不當是引起近端腸管血運障礙的重要因素,其中最主要的是邊緣血管弓的受損.Riolan弓及邊緣動脈連接缺如.損傷左結腸動脈升支或Riolan弓損傷.,,,,,渠浩等.中華胃腸外科雜志 2013.,,預防:術前:對老年人等高危患者系膜血管三維成像。術中:——辨認清左結腸動脈的分支點;——處理IMA后應沿著IMA的走行投影方向,斜向下向直腸壁方向游離系膜,保留近端邊緣弓的完整性,直到預切斷腸壁處

5、。,,術中損傷處理:一旦發(fā)現腸管近端血運障礙.解除輔助小切口或切口保護器對系膜的壓迫;溫生理鹽水濕敷系膜及普魯卡因系膜封閉;腸管壞死,應切除壞死腸袢,再行腸吻合術;游離結腸脾曲完成吻合,有者橫結腸-直腸吻合。注意:將小腸與結腸系膜固定以防內疝。如果對吻合口仍有疑慮,可行保護性末端回腸造口。,二、直腸,盆腔空間狹小,素稱“解剖學黑匣”。血管、輸尿管及神經損傷。,,解剖: ——筋膜及間隙:Toldt 間

6、 隙 Holy 平 面 ——自主神經解剖,(一)間隙,toldt間隙:術中牽拉乙狀結腸右側與后腹膜會形成一個“溝”,在此溝髂骨岬處切開后腹膜,即可找到黃白相間疏松的toldt間隙。,,,,Holy plane:位于直腸系膜與盆壁層筋膜之間,起于L5-S1,向下兩層筋膜融合止于會陰部的盆膈筋膜,兩側以髂內血管和直

7、腸側韌帶為界。肉眼可見 “Holy plane” 為直腸系膜與盆筋膜壁層之間的一個無血管間隙,僅有疏松的,,Holy plane由Heald在1988年提出 , 旨在幫助外科醫(yī)師在直腸手術中遵循正確的直腸后手術途徑。建立這樣的手術間隙有三個基本原則: (1) 確認不同胚胎來源組織之間的活動性, (2) 在良好照明條件下的銳性解剖, (3)通過持續(xù)輕柔牽拉打開間隙而非用力撕開。,,“Holy plane”

8、 :直腸后一個規(guī)則的空間。 前壁:直腸系膜 , 近似管型, 弧度較大; 后壁:盆壁層筋膜, 近似平面, 弧度小; 外側:前后壁漸漸分開, 到直腸側壁和盆側壁時有膀胱 (和子宮) 的附壁組織, 解剖變得困難;而在髂內血管之間的直腸后間隙, 前后壁弧度相差不大, 連接組織疏松, 無血管。 在直腸中下1/3處側后方有直腸側韌帶 , 故將 “Holy plane” 邊界設在在兩側髂血管和側韌帶之間。,

9、,,,,,“Holy plane” 為低位直腸癌行 TME的最佳直腸后解剖 平面。Heald 認為從腸系膜左側或右側打開后腹膜進入?!癏oly plane” 都可以, 但習慣上是從腸系膜左側進入。然后總是先辨認骶前神經,骶前神經分叉后向下加入位于髂內血管內側的盆叢, 這也支持可以將 “Holy plane” 界定在髂內血管內側。,,“Holy plane” 范圍測量結果: 男性最大高度為 (16.7

10、7;1.4) cm, 最大寬度為 (7.2±0.6) cm; 女性最大高度為 (15.4±1.2) cm, 最大寬度為 (6.7±0.6) cm, 男女比較差異無統(tǒng)計學意義。,,,,盆腔內直腸周圍筋膜分為3個區(qū)域: I區(qū):直腸固有筋膜 (直腸系膜) 覆蓋區(qū), 前方為Denonvillliers筋膜; II區(qū):側韌帶區(qū), 盆叢和髂內血管之間; III區(qū)為髂內血管和閉孔內肌之間。TME:清掃I區(qū)淋巴

11、結, 側方清掃:清掃II區(qū)和III區(qū)的淋巴結以髂內血管界定 “Holy plane” 利于指導直腸癌手術的淋巴結清掃范圍。,,“Holy plane”是 toldt間隙的延續(xù),之所以 “神圣” 是因為:手術入路,同時,對于腫瘤細胞是一個不可逾越的屏障。Pannett 在1935年,進展期腫瘤盆筋膜也是一個穿不透的障礙; Heald的解釋, 腫瘤細胞開始時更傾向于沿局部的淋巴和靜脈流擴散, 因此所謂的盆筋膜不可穿透, 是

12、因為在盆筋膜臟層和壁層之間的無血管界面不可穿透, 所以 “Holy plane” 確實是一個神圣的手術分離層面。免疫組化:盆壁層筋膜內只含淋巴細胞而無淋巴結, 應不存在淋巴回流, 腫瘤細胞沿盆壁層筋膜擴散可能極??; 故直腸手術以經 “Holy plane” 游離直腸后方為最佳。,,,,,,,(二)自主神經解剖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床意義,腸系膜下動脈處、腹下雙干、盆神經、NVB癥狀:排尿功能障礙、 射精及勃

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