優(yōu)泌樂強化方案病例分享

1、優(yōu)泌樂快速強化，安全達標,專注臨床，經驗分享,優(yōu)泌樂強化方案 病例分享,患者張某，男，46歲，患2型糖尿病7年，身高180cm，體重90kg口服二甲雙胍1500mg/d、格列齊特120 mg/d、阿卡波糖600 mg/d等藥物后血糖控制不理想，空腹血糖14 mmol/L，餐后2小時最高為18mmol/L，A1C=9%。就診于某區(qū)級醫(yī)院。實驗室和體格檢查：微量白蛋白尿60ug/min，余正常,問題：對于這樣的患者，下一步應如何處理？

2、,病例1：基礎＋餐時強化方案中的應用,可直接啟動基礎-餐時強化胰島素治療,空腹血糖超過250mg/dl（13.9 mmol/L）時，為了解除高血糖毒性，可直接啟動基礎-餐時強化胰島素治療。高血糖毒性是指長期高血糖對胰島?細胞分泌功能和存亡乃至對全身各個組織器官的損害作用，可直接導致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。,Clinical Diabetes April 2005 vol. 23 no. 2 78-86http://clinical.di

3、abetesjournals.org/content/23/2/78.full,對于此例患者，空腹血糖> 13.9 mmol/L ，為預防高血糖毒性所致各種不良后果，醫(yī)生的下一步方案為：暫?？诜幹委?，收入院立即給予基礎+餐時胰島素強化治療（受醫(yī)院條件所限，無胰島素泵提供）并監(jiān)測7點血糖譜。治療目標為1周之內強化血糖達標,問題：如何進行基礎-餐時胰島素強化治療？,如何進行基礎-餐時胰島素強化治療？,基礎與餐時胰島素的選擇如何

4、計算胰島素用量如何分配胰島素的基礎與餐時劑量胰島素劑量調整,基礎與餐時胰島素的選擇,長效胰島素,基礎胰島素,長效胰島素類似物,中效胰島素,速效胰島素類似物,餐時胰島素,短效胰島素,,基礎與餐時胰島素作用時間特點,與短效胰島素相比，速效胰島素類似物具有以下優(yōu)勢：起效迅速，可在餐前即刻甚至餐后立即注射1~2小時內達峰，與餐后血糖高峰時間匹配作用維持時間短，無拖尾現(xiàn)象，有利于減少低血糖,2010中國2型糖尿病防治指南，討論稿,優(yōu)泌樂

5、作用特點優(yōu)于常規(guī)人胰島素,,,Zinman B et al. Diabetes 1997;46:440-443.,因此，對于此例患者，選擇速效胰島素類似物優(yōu)泌樂作為餐時胰島素。,如何分配基礎與餐時胰島素？,根據(jù)一般臨床實踐原則：基礎胰島素占總劑量的40~60%，三餐前胰島素按照1:1:1的比例分配基礎胰島素劑量為0.2 U/kg體重/日，故總胰島素用量為0.3-0.5 U/kg體重/日,杜玉茗，中國老年學雜志 2009, 29(2

6、0),對于這例患者：總胰島素用量=90?（0.3-0.5，此處取0.5）=45 U基礎胰島素=90 ? 0.2=18 U三餐前優(yōu)泌樂為45-18=27 U，早、中、晚餐前分別為9 U睡前基礎胰島素采用甘精胰島素18 U，三餐前采用速效胰島素類似物優(yōu)泌樂9 U,初步治療結果,該患者接受上述治療3天后，監(jiān)測血糖結果為早餐前 6.7 mmol/L 早餐后9.8 mmol/L午餐前 6.9 mmol/L 午餐后 11 m

7、mol/L晚餐前7.8 mmol/L 晚餐后 10.8 mmol/L睡前10 mmol/L,問題，血糖控制仍不滿意，如何調整胰島素用量？,如何調整胰島素用量？,2010年中國2型糖尿病防治指南中指出：根據(jù)睡前和三餐前血糖分別調整睡前和三餐前胰島素用量，每3-5天調整一次，根據(jù)血糖水平，每次調整劑量1-4 U，直至血糖達標,考慮該患者午餐后偏高，將午餐前優(yōu)泌樂增加2U，晚餐后偏高，故將晚餐前增加優(yōu)泌樂增加2 U，調整后方案為

8、： 睡前基礎胰島素甘精胰島素18 U 早餐前優(yōu)泌樂9 U 午餐前優(yōu)泌樂11 U 晚餐前優(yōu)泌樂11 U,調整后血糖控制情況,該患者于劑量調整后3天測定7點血糖早餐前 6.7 mmol/L 早餐后9.8 mmol/L午餐前 6.9 mmol/L 午餐后 9 mmol/L晚餐前6.9 mmol/L 晚餐后 9.8 mmol/L睡前8.9 mmol/L血糖控制滿意，可出院,問題：出院后能否采取更簡化的治療方

9、案？,基礎-餐時胰島素轉為預混每日兩次,該患者出院后保持胰島素總量不變，將基礎加三餐前優(yōu)泌樂改為優(yōu)泌樂50BID 29（早餐前）+20U（晚餐前），結果血糖保持穩(wěn)定，2個月后測A1C降至6.8%,病例2介紹,患者張某，女，56歲，患2型糖尿病10年，身高150 cm，體重56kg一直采用口服降糖藥治療，目前使用二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲3種口服降糖藥最大耐受劑量后，血糖仍控制不理想，A1C=8.5%實驗室和體格檢查：微量白蛋白尿1

10、80ug/min，眼底檢查示輕度非增殖期視網(wǎng)膜病變，余正常根據(jù)2010中國2型糖尿病防治指南，應給予胰島素起始治療因患者病程較長，估計?細胞功能嚴重減退，且已合并糖尿病慢性并發(fā)癥；患者家庭條件較好，要求胰島素泵治療，故給予CSII（持續(xù)皮下胰島素輸注）治療并監(jiān)測8點血糖譜,CSII治療的目的——模擬人體生理胰島素分泌，控制血糖水平,Bolli G.B. Diabetologia(1999)42:1151-1167,正常人血糖與胰島

11、素的關系,PLASMAGLUCOSE,PLASMAINSULIN,mmol/l,pmol/l,mg/dl,mU/l,TIME,(hours),CSII治療更接近生理性胰島素分泌模式,通過調節(jié)胰島素泵的基礎胰島素輸注速度和負荷量，循環(huán)血中胰島素濃度變化更接近生理模式（模擬人體胰島素分泌），血糖控制更好,長效/中效胰島素短效胰島素,持續(xù)基礎輸注胰島素大劑量輸注胰島素,胰島素泵治療,強化胰島素注射治療,如何使用胰島素泵控制血糖,選擇胰

12、島素胰島素劑量設定劑量分配胰島素劑量調整胰島素泵使用注意事項,胰島素泵適用的胰島素類型,胰島素泵中可以使用的胰島素類型有兩種：短效胰島素速效胰島素類似物,與短效胰島素相比，速效胰島素類似物具有以下優(yōu)點：起效快達峰時間維持作用時間更短低血糖發(fā)生率低應用劑量較少,董惠潔，中國藥物與臨床 2010年7月第10卷第7期,胰島素劑量如何設定？,根據(jù)2010年中國胰島素泵治療指南，對于未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者,中國胰

13、島素泵治療指南2010,一日總量(U)=體重(kg)?(0.5-0.8),對于例2型糖尿病患者，胰島素泵用量應為：56?0.5=28U,胰島素劑量如何分配？,每日基礎輸注量=全天胰島素總量×(40%~60%)(平均50%)餐前大劑量=全天胰島素總量-基礎輸注量三餐前大劑量的比例為1:1:1,因此，對于該患者，初始胰島素泵劑量分配為：基礎輸注量=28?50%=14 U早、中、晚餐前大劑量分別為：14/3、 14/3、

14、14/3，即4U、4U和4U,中國胰島素泵治療指南2010,如何分配基礎率?,基礎輸注率是指胰島素泵提供基礎胰島素的速度，一般以胰島素用量（IU）/h表示基礎輸注量與時間段應根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設定基礎輸注率的設定模式較多，可根據(jù)血糖控制 需要設置為一個或多個時間段，臨床大多分為3~6個時間段。相對于2型糖尿病，1型糖尿病采用更多分段,初步治療未達標,患者經治療2天后，測定血糖發(fā)現(xiàn)：晚餐后2小時BG為6mmol/L

15、(8pm)睡前為10.5mmol/L(10pm)凌晨為8.0mmol/L(3am)第二天空腹為5.6mol/L(6Am),血糖未達標，需調整胰島素劑量,何時需調整胰島素泵輸入胰島素的劑量？,初始胰島素治療有血糖劇烈波動有低血糖發(fā)生患其他疾病、發(fā)熱、應激而引起血糖升高婦女月經前后血糖未達標飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時,中國胰島素泵治療指南2010,,胰島素劑量調整,如何調整基礎率？如何調整餐前大劑量？,如何調整基礎率

16、,確定哪段時間內需要減少基礎率從確定時間提前1~2小時降低基礎率每小時減少0.1U臨時減少的時間應根據(jù)減少原因而定，如因運動臨時減少基礎率，由運動時間和運動量調節(jié)，根據(jù)血糖監(jiān)測情況有時甚至可停泵1小時,中國胰島素泵治療指南2010,如何調整餐前大劑量,調整2天后，監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)早餐前血糖為6mmol/L，早餐后為11.4mmol/L，該如何調整早餐前大劑量？,*因該患者使用的是速效胰島素類似物優(yōu)泌樂，故使用1800,對于這例患者，如

17、將早餐后目標設定為7.8 mmol/L，則胰島素敏感系數(shù)=1800/（28 ?18 ）=3.6 mmol/L校正大劑量=（11.4-7.8）/3.6=1U故應于早餐前追加大劑量優(yōu)泌樂1U,校正大劑量=（實測血糖-目標血糖）/胰島素敏感系數(shù),胰島素敏感系數(shù)(mmol/L)=1800*或1500/(每日胰島素總量?18),經調整胰島素泵輸注，血糖控制滿意,經上述調整后，患者血糖控制滿意：早餐前 6.5 mmol/L 早餐后9.

18、0 mmol/L午餐前 6.0 mmol/L 午餐后 9.2 mmol/L晚餐前6.6 mmol/L 晚餐后 9.8 mmol/L睡前8.9 mmol/L 凌晨 7.0 mmol/L,胰島素泵使用注意事項,如何進行血糖監(jiān)測？低血糖如何處理？短期胰島素泵治療如何向MDI轉換？,如何進行血糖監(jiān)測？,胰島素泵治療中胰島素劑量調整的依據(jù)是自我血糖監(jiān)測或動態(tài)血糖監(jiān)測的數(shù)據(jù)在治療開始階段應每天監(jiān)測4~7次

19、，建議涵蓋空腹、三餐前后和睡前如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應監(jiān)測夜間血糖達到治療目標后每日自我監(jiān)測血糖2~4次血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)更詳細的了解血糖波動的情況和指導胰島素泵治療方案的調整,中國胰島素泵治療指南2010,短期胰島素泵治療如何向MDI轉換？,改為多次皮下注射需加10%~20%的劑量如轉為三餐前短效胰島素加一次睡前中效胰島素方案胰島素泵早餐前大劑量+早餐

20、前至午餐前的基礎輸注量總和中餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵中餐前大劑量+中餐前至晚餐前的基礎輸注量總和晚餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵晚餐前大劑量+晚餐前至睡前的基礎輸注量總和睡前皮下注射中效胰島素劑量：睡前至次日早餐前的基礎輸注量總和,中國胰島素泵治療指南2010,短期胰島素泵治療如何向MDI轉換？,如轉為三次餐前速效胰島素加一次長效胰島素類似物方案早餐前皮下注射胰島素劑量：泵早餐餐前大劑量中餐前皮下注射胰島素劑量：泵中