林雪梅產科催產素在剖宮產術中的合理應用會議

1、四川大學華西第二醫(yī)院麻醉科,林雪梅,圍術期催產素的合理使用,四川大學附屬醫(yī)院,華西醫(yī)院華西第二醫(yī)院口腔醫(yī)院附四院（職業(yè)病防治院）,,華西臨床醫(yī)學院,,,提綱,理論知識,目前臨床上催產素使用過量的現(xiàn)象很常見,這種過量是有害的,新近提出的催產素的使用方法,催產素是促進子宮收縮、減少產后出血的一線藥是美國FDA批準的、唯一可用于存活胎兒引產的子宮收縮劑以前一直認為是安全的、無害的,Vicent du Vigneaud 合成催產

2、素，獲1955年諾貝爾化學獎,Vicent du Vigneaud,外源性催產素,,,催產素的產生（內源性）,下丘腦視上核及室旁核N細胞合成→垂體后葉貯存釋放,,,催產素,,血管加壓素,,,催產素受體,有利于乳汁的排出,子宮平滑肌,機理 經PLC、細胞內Ca2+起作用部位 子宮體 VS 子宮頸 激素水平 雌激素增加子宮對催產素的敏感性 孕激素降低敏感性孕期 非孕期及早、中孕期作用弱 妊娠末期尤其在分娩期作用

3、強 時效 iv：即刻起效，半衰期3-10 min im：2-3min，維持0.5h,心血管系統(tǒng),低血壓、心動過速以及冠狀動脈收縮,M. C. Svanstro¨m, et al. Signs of myocardial ischaemia after injection of Oxytocin: a randomized double-blind comparison of oxytocin and methy

4、lergometrine during Caesarean section Br J Anaesth 2008; 100: 683–9,靜推10 IU催產素 < 0.2 mg麥角,心率,血壓,ST段改變,靜推10 IU催產素,,,,,0.2 mg麥角,,,,造成心血管副作用的原因,直接作用于大血管：降低血管阻力，導致低血壓和心動過速催產素與心肌催產素受體結合，可直接影響房室傳導以及心肌細胞復極，導致心動過速,,腎臟,

5、一般劑量對腎臟無影響大劑量： 嚴重者發(fā)生水中毒、肺水腫、驚厥、昏迷甚 至引起死亡,,,加壓素V2受體,,,抗利尿作用,低鈉血癥,催產素受體,,催產素在剖宮產的應用現(xiàn)狀,美國婦產科醫(yī)師學會(ACOG) 10-40IU/L加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會(SOGC) 5-20IU英國國家處方集(BNF) 5-10IU 1997-1999年，英國

6、報道了2例孕產婦死亡與靜脈推注10 IU催產素引起的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥有關,Thomas TA, Cooper GM. Anaesthesia. In: Lewis G, ed.Why Mothers Die.The Co?dential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1997-1999. London:RCOG Press;2001.,10 IU肌內注射或5IU

7、稀釋后靜脈滴注維持：10-20 IU/500 ml,以250 ml/h(約80 mU／min),產科麻醉教材,Chestnut's 產科麻醉學（4th ed., 2007. Chestnut, Polley, Tsen, Wong）靜脈給予催產素0.2 IU/min (即10 IU/500 mL,10 mL/min) 持續(xù)幾分鐘直至子宮收縮良好維持劑量可降到 1-2 mL/min Shnider and Levin

8、son 產科麻醉學（4th ed, 2002）胎兒娩出就開始輸催產素：20-40 IU/L,產科教材,產科學, 5th ed., 2007. Gabbe, Simpson, Niebyl, Galan沒有明確提及剖宮產的催產素劑量，只是提及20-40 IUWilliams 產科學，201020 IU/L 10 ml/min，維持1-2ml/min,催產素在產科的應用現(xiàn)狀,目前剖宮產中催產素的使用無統(tǒng)一標準美國產科賠付中

9、大約50%與催產素有關FDA把催產素放入黑匣子處方安全藥師協(xié)會(ISMP )近期將催產素列入13種高警戒藥物,,Clark SL etal. Reducing obstetric litigation through alterations in practice patterns–experience with 189 closed claims. Obstet Gynecol 2008;112:1279–83.Formweb.

10、 FDA black box warnings. ; 2003 accessed 5.10.10.Institute for Safe Medical Practices. High alert medications.; 2010(accessed 1.11.10.,5 IU催產素（1IU/min）天花板效應,,,5 IU=10U，15U，20U,手術前后Hct變化,,估計出血量,子宮收縮度,,,催產素使用過量了嗎？,0.5-3

11、IU對多數擇期剖宮產足夠了大劑量使用催產素，可能使額外催產素的使用量增加，導致產后大出血，原因可能是催產素受體對催產素的敏感性減弱或喪失。,Butwick AJ, et al. Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective Caesarean delivery. Br J Anaesth 2010;104:338–43.,催產素使用過量了,低血壓的發(fā)生率,,需要額外催

12、產素,Christopher Robinson, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:497-502,催產素介導的的催產素受體敏感性降低，但其他子宮收縮劑不受此影響,怎樣減少催產素造成的副作用？,細胞對催產素反應率,對PGF2a反應率,擇期剖宮產催產素 ED 90 = 0.35 IU （給藥時間大于30 秒） 孕末期：催產素受體數量、敏感性達高峰，是早孕的12倍 催產素受體的mRNA增加到

13、非孕期的120倍產程停滯的孕婦行剖宮產 ED 90 = 2.99 IU（1 mL/5 秒） 引產失敗催產素受體減少 宮口擴張到7cm時催產素受體減少到早孕的2倍,催產素使用過量了,Carvalho JC, et al. Obstet Gynecol 2004;104:1005–10. Balki M, et al. Obstet Gynecol 2006;107:45–50.,怎樣減少催產素造成的副作

14、用？,靜推2 IU<5 IU,Sartain JB, et al. Intravenous oxytocin bolus of 2 units is superior to 5 units during elective Caesarean section. Br J Anaesth 2008;101:822–6.,HR改變,MAP改變,5 IU,2 IU,,,,,5IU 催產素滴注<推注,Thomas JS, et al.

15、 Haemodynamic effects of oxytocin given as i.v. bolus or infusion on women undergoing Caesarean section. Br J Anaesth 2007;98:116–9.,推注,,滴注,,MAP,,PR,怎樣減少催產素造成的副作用？,剖宮產中宮縮劑的使用方法5個“3”的原則,3 IU 靜脈負荷劑量 (注射時間>15秒)3 min 后

16、進行評估，3 IU補救劑量 總共給3次 (初始劑量 + 2 次補救劑量)3 IU/h催產素維持 (30 IU/L，100mL/h)X8h如果效不佳，選擇其他3種藥物(麥角新堿、卡前列素、米索前列醇),Lawrence C. Tsen. International Journal of Obstetric Anesthesia (2010) 19, 243–245,,,,總結,劑量：無論發(fā)作與否，剖宮產時，催產素的初始負荷劑量應&l